妇幼保健院制度汇编33万字(第9/37页)

4.各管理组织工作计划、活动记录、会议组织、台帐等日常性工作由其办公室负责。

三、医疗信访接待制度

1.医疗信访指与医疗有关的来信、来访、来电，由医务科负责，认真接待，做好记录。

2.接待人员对医疗信访反映的问题，坚持实事求是的原则，按国家政策、法律及有关规章制度秉公办理。

3.接待来访人员，要了解对方目的、要求，接待态度要诚恳耐心、严谨认真、热情有礼，力求及时处理，不得推诿拖延。

4.对涉及医疗质量、医疗技术环节的信访、投诉，要及时转交有关科室或部门，并做好催办落实工作。

5.对重大事项的信访、投诉，职能科室应立即报告分管领导，以便及时调查、正确决策。

6.医务科要根据信访、投诉情况及时做好登记分析工作，及时向院领导报告工作。

四、科主任例会制度

1.每月至少召开一次科室主任例会，参会人员为临床一级科室主任、门诊、医技、药剂科室主任。

2.例会主要反馈上月质量指标完成情况，医疗质量检查中发现的薄弱环节及整改要求，以及其它医疗任务布置，各科间工作协调等。

3.科主任例会议后，各科主任要及时召开科务会，并确保传达到每一职工，做好贯彻落实工作。

五、关于尊重患者权益的有关规定

本着尊重病人对疾病知情权，对治疗方案参与权的精神，制定如下具体规定：

1.医师应关心、爱护，尊重患者，保护患者的隐私。

2.医师应如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。

3.患者有权知晓自己的病情、医疗措施、医疗风险及疾病的预后。对选择手术的病人，医师应本着尊重患者权益的原则，详细向病人或者其家属说明手术时间、手术方式及术中、后可能发生的情况。

4.医师应当尊重病人或者其家属对所患疾病的知情权，以发挥医患双方对疾病诊治的积极性。医师对患者或者其家属在诊疗活动中提出的合理要求应尽力满足。

5.患者有权复印自己的客观病历，如门诊病历、住院志、、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其它病历。

六、投诉接待制度

1.接待患者及家属来院投诉，应实行"首诉负责制"，热情、耐心接待，并予以协调解释，不得推诿。

2.门诊部负责管理范围内的投诉接待，涉及其他科室或部门投诉由门诊部协调处理；凡住院患者及家属投诉反映问题，有医务科负责接待。

3.对投诉临床医技部门的问题，必须当即予以协调，凡能当即解决的，应会同有关部门予以解决。

4.接待人员办事不得拖拉、扯皮，不能因服务不到位而延误诊断、治疗和正常医疗工作的开展，不得损害患者的利益。

5.在接到院行风办的《信访投诉处理通知单》后，应迅速予以调查核实，积极做好投诉者的工作，包括①妥善地解决好投诉人的问题和困难；②对投诉的问题进行调查了解，提出科室处理意见；③投诉处理通常在3-7天内办结，凡不能按时办结的应告知院行风办，最迟在两周内处理完毕。

6.被投诉的责任科室或部门负责人应将调查情况、处理意见及被投诉人的书面情况备案，根据其违反规定的情况，影响及产生的后果决定给予相应的处理。

七、医疗质量管理制度

1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。

2.医院要建立健全质量保障体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

3.院、科二级质量管理组织要根据上级要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

4.质量管理方案的主要内容：建立质量目标、指标、计划、措施、效果评价与信息反馈等。

5.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动。

6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期上报。

7.定期进行质量检查。

8.质量的检查结果与评优、奖惩相结合。

八、入、出院制度

1.病人入院须经门、急诊做初步诊查，由住院医师以上职称（包括住院医师）的医生做出决定，由住院处办理手续。住院处应24小时开放，不得以任何理由拒绝拖延办理。

2.根据病情可采取急诊入院、当日入院、预约入院及转院入院四种方式。急诊入院必须经急诊科办理，所患疾病符合急诊范围。转院入院须经由医务科派出的医师前往会诊后，根据病情决定是否入院。

3.决定入院的病人，持入院证、门（急）诊病历办理入院手续。入院时应预交部分住院费，具体数额由收入院医师在入院证上注明。急、危重病员可先抢救，后交费，但最迟不能超过24小时。

4.病人进入病房前，应进行必要的卫生处理，传染病员应根据有关规定执行。负责接诊的医务人员应主动热情的接待住院病人，介绍住院规则及病房有关制度。

5.病人治疗终结出院，须由主管医师提出，主治医师或主任医师同意。

6.出院决定应提前一天做出并通知病人或家属。出院当日由主管医师下达医嘱，填好病历首页和出院通知单。护理人员根据医嘱结清住院期间的各项费用，将账单报送住院处。

7.病人离院前，经治医师应对病人进行全面的查体，并记录于出院记录中，同时告之出院后的注意事项，主动征求病人对医疗护理等方面的意见和建议。

8.病情危重不宜出院，而病人或其家属坚持要求出院，主管医师应尽力劝阻并讲可能造成的危害向其讲清，劝阻无效时，应将谈话内容记录于病历中，同时要求患者或其家属签字，方可允许出院。

9.治疗终结，病人应当出院而不出院者，经治科室可通知病人家属或所在单位或有关部门接回或送回。送回所需的费用应由患者负担，列入住院费中。

九、首诊负责制

1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

2.诊断为非本科疾患，需请其他科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院《会诊制度》。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

4.首诊医师请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意，被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。

5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务管理部门或总值班协调解决，不得推诿。

6.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行《危重病人抢救制度》，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做好病历记录。

7.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医务管理部门或院总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

十、三级医师查房制度

为规范医师查房工作，明确各级医师的查房时间、查房职责，制定我院三级医师查房制度：

1.三级医师查房是指主任（副主任）医师、主治医师、住院医师查房。

2.主任（副主任）医师每周查房至少2次，主任（副主任）医师查房时，主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。

3.对危重、疑难病例，经主治医师提出，主任（副主任）医师应安排临时查房。

4.主治医师每天至少查房一次，查房时该专业组住院医师参加。

5.对危重、疑难病例，经住院医师请求，主治医师应临时查房。

6.在上级医师查房前，住院医师要做好准备工作，如病历、X线片、各项有关检查、检验报告及所需检查器械等。查房时住院医师报告简要病历、患者当前情况及需要解决的问题，上级医师应根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性指示。

7.住院医师对上级医师查房的内容应及时记在病程记录中。

8.住院医师查房至少每日2次，届时所带教的进修、实习医师均应参加；住院医师查房要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院及术后病人，同时巡视一般病人；

9.住院医师查房应及时分析检查检验报告结果，提出进一步的诊疗意见；检查当天医嘱执行情况，开具必要的临时医嘱，开写次日特殊检查的医嘱；检查病人饮食情况；征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见和建议。

十一、疑难病例讨论制度

1.疑难病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。

2.遇门诊疑难病例，应当由二级医师以上进行诊察。必要时，组织有关专家进行讨论。

3.遇住院疑难病例，由科室主任或三级医师以上人员主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

4.疑难病例讨论，可以一科举行，也可以几科联合举行。

5.疑难病例讨论前，应当做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。

6.科内疑难病例讨论由主治科室的主任或三级医师主持，负责介绍解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。

7.疑难病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员及职称、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做那些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部内容整理后另附页抄写，经二级或三级以上医师签字后，归入病历。

8.院级疑难病例讨论由主治科室的主任向医务科提出申请，将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科，由医务科根据具体情况，组织相关科室人员参加病历讨论，必要时分管院长参加。

十二、会诊制度

1.凡遇有下列情况，应及时申请会诊：疑难病例经反复检查一周仍不能确诊者；危、重病例需相关科室协助诊治的；对治疗反应不佳，效果不满意的病例；应用新技术、新疗法的病例；出现异常或者严重合并症的病例；合并其它科疾病需要协助诊断、治疗和处理的病例；发生院内感染的病例；有医疗争议或医疗纠纷的病例。

2.科室间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，由经治医师送至会诊科室交于应邀医师，应邀医师于24小时内完成会诊，填写会诊记录，交于邀请科室。

3.急诊会诊：被邀请人员接到通知后，必须10分钟内到达，如遇值班人员不能解决的问题，应立即转请上级医师。

4.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关人员参加。

5.院内大会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关科室人员参加，一般由申请科科主任主持，医务科要有人参加，必要时院长或业务院长参加。

6.院外会诊：在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医院的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，由科室主任提出，报医务科批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。由医务科与有关单位联系，确定会诊时间。由申请科室派人接送。会诊由申请科主任主持，医务科派人参加。

7.科内、院内、院外集体会诊：经治医师介绍病史，做好会诊前的准备工作和会诊记录。会诊中要详细检查，充分讨论，发扬民主，明确提出会诊意见。主持人要做小结，并认真组织实施。

十三、危重病人抢救制度

1.危重病人的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时．由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2.对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

3.参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

5.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

6.安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

7.需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

8.不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

9.抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤科应保证水、电、气等供应。

10.各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。

十四、手术分级制度

1.手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1.1甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

1.2乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种手术；

1.3丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；

1.4丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

2.手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

2.1住院医师：取得执业医师资格后的医师，低年资住院医师指本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年。

2.2主治医师：取得主治医师资格后的医师。

2.3正、副主任医师：取得相应资格后的医师。

3.各级医师手术范围

3.1低年资住院医师可担任丁类手术（普通常规中小手术）的术者、丙类手术（中度难度较大手术）的第一助手；高年资住院医师可担任丙类手术的术者，一部分乙类手术（难度比较大的手术）的第一助手；主治医师可担任丙类手术的术者，高年资主治医师可担任乙类手术的术者及指导住院医师进行丙、丁类手术；副主任医师可担任乙类手术的术者，并指导主治医师进行乙、丙类手术及科内新开展的手术，或在主任医师的指导下，担当甲类手术的手术者；主任医师可担当甲、乙类手术的手术者。上级医师有义务和权利指导下级医师进行手术，以确保手术质量和安全。

3.2科主任有权限制各医生的手术范围，不可扩大各医生的手术范围。

4.手术审批权限

4.1正常手术：由科主任或科主任授权的科副主任或主任（副主任）医师审批。

4.2特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

4.2.1手术可能导致毁容或致残的；

4.2.2同一患者因并发症需再次手术的；

4.2.3高风险手术；

4.2.4本单位新开展的手术；

4.2.5无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

4.2.6被手术者系外宾、华侨、市县及主要领导等特殊人士；

4.2.7外院医师来院参加手术者必须按《中华人民共和国执业医师法》和《医师外出会诊管理暂行规定》的有关规定办理相关手续。

4.2.8其他情况参照泰安市妇幼保健院《关于重大和特殊手术上报审批的规定》执行。

十五、术前讨论制度

1.根据手术分级制度规定，大中手术（甲类、乙类手术）、新开展的手术及疑难手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。

2.术前讨论由科主任或主（副主）任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，新开展的手术邀请医务科负责人参加。各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。

3.除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主任（副主任）医师或主治医师主持。

4.术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT、超声等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。

5.术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、手术方案、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式、术后观察事项、护理要点等。

6.科主任或主持者最后指导、完善制定出的治疗方案。首次讨论难以确定合适治疗方案者应进行多次讨论。

7.各级医师必须遵守、落实科主任或主持者制定的诊疗方案，并将讨论结果按要求记录于住院病历中。

8.术前谈话和签署《手术知情同意书》依照《病历书写基本规范》要求进行。

十六、死亡病例讨论制度

为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度如下：

1.病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。

2.涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。

3.参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。

4.死亡病例讨论程序

4.1讨论前经治医师必须完成死亡记录。

4.2讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。

4.3讨论内容应包括：a.诊断；b.治疗；c.死亡原因；d.应吸取的经验教训。

5.死亡讨论记录

5.1各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。

5.2死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。

5.3经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。

十七、查对制度

1.临床科室

1.1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

1.2执行医嘱时要进行"三查七对"：摆药后查；服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服药的药名、浓度、剂量、时间、用法。

1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

1.5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时需注意观察，保证安全。

1.6给病人配血或检验抽取血标本时，先在试管上贴好病人姓名、床号和号码后再抽血。

2.手术室

2.1接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2.2手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

2.3凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

3.药房

3.1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

3.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

4.检验科

4.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

4.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

4.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4.4检验后，查对目的、结果。

4.5发报告时，查对科别、病房。

5.病理科

5.1收集标本时，查对单位、科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。

5.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

5.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

5.4发报告时，查对单位、科别。

6.放射科

6.1检查时，查对科别、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。

6.2治疗时，查对科别、病房。

7.理疗科

7.1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

7.2低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

7.3高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

8.供应室

8.1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

8.2发器械包时，查对名称、消毒日期。

8.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

9.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）

9.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

9.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

9.3发报告时，查对科别、病房。

10.其他科室

亦应根据上述要求精神，指导本科室的查对制度。

十八、病历书写规范与管理制度

1.病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。

2.病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下：

2.1住院病历书写应使用电脑打印和蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写的除外），需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。

2.2病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写），尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文药品通用名书写，确无译名时方可使用英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。

2.3各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按"年、月、日"顺序填写，住院病历和急诊、门诊病历应注明时刻，时刻的书写采用24小时制。

2.4病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2.5病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏，栏目中没有可填内容者，填写"-"。每张记录表格眉栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

2.6病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。

2.6.1试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。

2.6.2进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师或科主任认定，报医护管理部备案后方可书写病历。

2.7上级医师有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期、修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红墨水钢笔或红碳素笔。

2.8各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式，不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。