妇幼保健院制度汇编33万字

目录

第一章党群工作制度 1

第一节党委工作制度 1

一、党委会议事制度 1

二、党委学习制度 1

三、党委（支部）民主生活会制度 2

四、党员"三会一课"制度 2

五、党组织任期目标制度 3

六、组织发展党员工作制度 3

七、民主评议党员制度 4

八、党费管理使用制度 4

九、创先争优表彰制度 5

十、党员目标管理制度 5

十一、提前内退、离退休职工中党员管理制度 6

十二、党员联系群众制度 6

十三、流动党员管理制度 6

十四、党员、职工政治学习制度 7

第二节纪委工作制度 8

一、纪委工作制度 8

二、党风廉政建设报告制度 8

三、党风廉政建设检查考核制度 10

第三节工会工作制度 11

一、工会管理制度 11

二、工会组织建设制度 11

三、职工民主管理制度 12

四、工会经费管理制度 12

五、院务公开制度 13

六、职工代表大会制度 13

七、计划生育工作制度 14

第四节团总支工作制度 15

一、党团联系制度 15

二、团总支例会制度 15

三、团干部培训制度 15

四、团支部组织生活制度 16

五、团员青年思想动态分析制度 16

六、团费收缴管理使用制度 16

第二章行政管理工作制度 18

第一节办公室管理工作制度 18

一、院办公室工作制度 18

二、院长办公会议议事制度 18

三、行政领导岗位责任制度 19

四、文明办公制度 20

五、督查督办工作制度 21

六、行政查房制度 22

七、医院总值班制度 22

八、请示报告制度 23

九、会议制度 23

十、文书处理制度 24

（一）收文制度 24

（二）办文制度 24

（三）催办制度 24

（四）借文制度 25

（五）发文制度 25

（六）保密制度 25

十一、文印工作制度 25

十二、印章使用管理制度 26

十三、文书档案管理制度 26

十四、档案管理工作制度 27

十五、档案保管制度 27

十六、档案立卷归档制度 28

十七、档案借阅制度 28

十八、档案室安全保密制度 28

十九、档案鉴定与销毁制度 29

二十、档案库房管理制度 29

二十一、接待工作管理规定 30

二十二、车辆使用管理制度 30

第二节人事管理工作制度 32

一、人事工作管理制度 32

二、培训管理制度 33

三、公派出国审批工作管理 33

四、人事调配制度 34

（一）毕业生招聘 34

（二）高层次人才引进 34

（三）聘任业务骨干 34

（四）解决夫妻两地分居问题 34

（五）安置复转军人问题 35

（六）调离和辞职 35

（七）人事调配相关管理规定 35

（八）进人计划审批程序 35

（九）审批程序 36

五、考勤管理制度 37

六、转岗培训管理制度 37

七、人事档案管理制度 38

八、编制管理制度 38

九、劳动工资管理制度 39

十、职工病休管理制度 39

十一、员工休假管理制度 39

第三节行风建设工作制度 41

一、行风办工作制度 41

二、医德医风教育制度 41

三、医德医风监督制度 41

四、医德医风考核制度 42

五、医德医风讲评制度 42

第四节信息管理工作制度 43

一、信息科工作制度 43

二、网络中心机房管理制度 43

三、网络信息存储和保管制度 44

四、计算机网络系统维护制度 44

五、网络工作站管理制度 44

六、数据备份工作制度 45

七、应急恢复工作规定 45

八、网络服务器故障应急处理规程 46

九、网络中心培训制度 46

十、医学图书管理制度 47

十一、信息统计制度 47

十二、病案管理制度 47

十三、病案借阅制度 49

第五节医疗管理制度 51

一、医务部工作制度 51

二、医疗管理组织活动制度 52

三、医疗信访接待制度 52

四、科主任例会制度 52

五、关于尊重患者权益的有关规定 53

六、投诉接待制度 53

七、医疗质量管理制度 54

八、入、出院制度 54

九、首诊负责制 55

十、三级医师查房制度 56

十一、疑难病例讨论制度 57

十二、会诊制度 57

十三、危重病人抢救制度 58

十四、手术分级制度 59

十五、术前讨论制度 60

十六、死亡病例讨论制度 61

十七、查对制度 62

十八、病历书写规范与管理制度 63

十九、病历质量控制制度 65

二十、病案管理制度 66

二十一、科室（二级）出院病历质控制度 67

二十二、术前必备医疗文书制度 67

二十三、住院病人常规辅助检查制度 68

二十四、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 68

二十五、值班、交接班制度 68

二十六、技术准入制度 70

二十七、临床用血审核制度 71

二十八、医嘱制度 72

二十九、医师考核工作制度（暂行） 72

三十、转科、转院制度 75

三十一、随访制度 75

三十二、医疗请示报告制度 76

三十三、三级医师负责制度 76

三十四、医疗纠纷分级预警制度 77

三十五、医患沟通制度 79

三十六、医患沟通评价制度 81

三十七、患方教育制度 82

三十八、诊疗知情同意制度 82

三十九、医疗服务信息公开制度 84

四十、手术查对制度 84

四十一、临床检验危急值报告制度 85

四十二、危重病人医疗意外及突发性事件逐级报告制度 86

四十三、药品不良反应报告制度 87

四十四、医疗责任追究制度 87

四十五、医疗服务安全制度 88

四十六、医疗事故（纠纷）处理及责任追究制度 89

四十七、医疗差错事故登记报告处理制度 92

四十八、出具医疗证明制度 93

四十九、处方权审批制度 94

五十、医疗不良事件报告制度 95

五十一、外出会诊等医疗活动管理制度 97

五十二、逐级技术指导制度 98

五十三、重大意外伤害事故抢救制度 98

第六节科研教学管理工作制度 100

一、教学管理工作制度 100

二、科研管理制度 100

三、继续教育制度 101

四、进修工作制度 101

五、业务学习制度 102

六、实习人员管理制度 102

七、医师培训制度 103

八、进修管理制度 103

（一）外出进修 103

（二）来院进修 104

九、关于报考在职研究生的规定 105

十、实习学生管理规定 105

十一、论文撰写有关规定 106

十二、关于学术会议、学习班管理规定 107

十三、关于论文、论著奖励及管理的规定 107

十四、科研报销与奖励管理办法 108

十五、关于名医、名护有关奖励的规定 109

十六、关于科研、论文报销、奖励的补充规定 109

（一）论文报销 109

（二）科研报销与奖励 109

第七节护理管理制度 111

一、护理查房制度 111

二、护理查对制度 111

（一）查对制度 111

（二）服药、注射、输液查对制度 112

（三）输血查对制度 112

（四）手术查对制度 112

（五）饮食查对制度 113

三、交接班制度 113

五、抢救工作制度 114

六、分级护理制度 115

九、护士长例会制度 116

十、护士长夜查房制度 117

十一、质量检查考评制度 118

十二、护理质量责任追溯制度 118

十三、护理安全管理制度 119

十四、差错事故登记报告制度 119

十五、输液反应处理制度 120

十六、护理文件管理制度 120

十七、毒、麻药贵重物品器械保管清点制度 121

十八、护理操作时患者知情同意制度 121

十九、护理操作时的隐私保护制度 122

二十、各项检查前准备工作的管理制度 122

二十一、标本送检及检查登记制度 123

二十二、治疗室工作制度 123

二十三、换药室工作制度 123

二十四、病房管理制度 124

二十五、探视陪护制度 124

二十六、病人出、入院制度 125

（一）入院管理制度 125

（二）出院管理制度 125

二十七、健康教育制度 126

二十八、病人管理制度 126

二十九、病房物品、药品、器材管理制度 127

（一）一般物品管理制度 127

（二）被服管理制度 127

（三）器材管理制度 128

（四）药品管理制度 128

三十、贯彻落实《护士条例》的制度 128

三十一、护士执业准入制度 130

三十二、护士执业二级准入制度 130

（一）夜班护士准入制度 130

（二）急诊专业护士准入制度 131

（三）手术室专业护士准入制度 131

（四）产科助产士准入制度 132

（五）NICU专业护士准入制度 132

（六）专科护士准入制度 132

三十三、教育培训制度 133

（一）护理人员继续教育制度 133

（二）在职学历教育制度 134

（三）护理人员外出进修、学习制度 134

（四）对各级护理人员的培训制度 134

（五）业务学习制度 136

（六）护士岗前培训制度 136

三十四、各级护理人员技术考核制度 137

三十五、护理教学制度 137

三十六、医德医风学习考评制度 138

三十七、消毒隔离制度 139

（一）门诊消毒隔离制度 139

（二）门诊手术室消毒隔离制度 139

（三）普通病房消毒隔离制度 140

（四）治疗室消毒隔离制度 140

（五）抢救室消毒隔离制度 141

第八节门诊管理工作制度 142

一、门诊部工作制度 142

二、门诊工作管理制度 142

三、投诉接待制度 143

四、门诊首诊负责制度 143

五、门诊导诊制度 144

六、门诊卫生宣教制度 145

七、门诊挂号室工作制度 145

八、急诊抢救室工作制度 145

九、急诊观察室工作制度 146

十、疫情管理报告制度 146

十一、传染病、腹泻病门诊管理制度 147

十二、门诊病历制度 148

十三、预检分诊制度 148

十四、会诊转诊制度 149

十五、门诊登记统计制度 149

十六、疑难病例讨论制度 149

十七、门诊处方制度 149

十八、预约诊疗制度 150

十九、门诊病人回访制度 150

二十、医学检验和影像检查结果互认制度 151

二十一、检查考核制度 152

二十二、门诊急危病人处置制度 152

二十三、门诊人员调配制度 152

二十四、诊前准备制度 153

二十五、心电图室工作制度 153

第九节医保管理工作制度 154

一、医保办公室工作制度 154

二、医保病人入出院制度 154

三、新型农村合作医疗管理办公室工作制度 155

四、信息管理制度 155

五、财务管理制度 156

六、新农合公示制度 156

七、新农合病人就诊转诊制度 157

八、新农合审核工作制度 157

九、医药费用控制制度 157

十、知情同意告知制度 158

十一、考核奖惩制度 158

十二、参合农民就诊优惠制度 159

十三、参合农民投诉处理制度 159

第十节院内感染管理工作制度 161

一、医院感染管理制度 161

二、全院消毒灭菌制度 162

三、环境卫生学监测制度 163

四、医院感染病例监测制度 163

五、抗生素合理使用管理委员会工作制度 164

六、合理使用抗生素实施细则 164

七、医院感染控制在职教育制度 166

八、医院感染诊断登记报告制度 166

九、紫外线灯的消毒使用制度 166

十、一次性使用医疗用品的管理制度 167

十一、手术室医院感染管理规定 168

十二、产房医院感染管理规定 169

十三、新生儿沐浴室医院感染管理制度 170

十四、病房消毒隔离制度 171

十五、治疗室、换药室消毒隔离制度 172

十六、人工流产室医院感染管理制度 172

十七、母婴同室医院感染管理制度 173

十八、手足口病房消毒隔离常规 173

十九、消毒供应室医院感染管理规定 175

二十、检验科医院内感染管理制度 175

二十一、影像科医院内感染管理制度 176

二十二、工作人员职业防护措施 176

二十三、医疗废物管理制度 177

二十四、医疗废物管理措施 178

二十五、医疗废物管理人员培训和职业安全防护制度 178

二十六、医疗废物意外伤害或流失、扩散时的应急方案 179

二十七、医院感染流行、暴发流行报告控制制度 180

二十八、爱婴医院管理制度 180

二十九、爱婴医院培训制度 181

三十、爱婴医院长效管理的具体实施措施 182

第十一节财务管理工作制度 184

一、财务部工作制度 184

二、医疗收费制度 184

三、财产物资管理制度 185

四、挂号收款处工作制度 185

五、住院结算处工作制度 186

六、财务部印章使用制度 186

七、差错事故登记报告制度 187

八、考核检查制度 187

九、实行重大事项领导负责制和责任追究制度 188

十、会计交接制度 190

十一、资金使用审批制度 191

十二、经济活动定期分析制度 192

十三、收入管理制度 192

十四、支出管理制度 193

十五、货币资金管理制度 193

十六、往来款项管理制度 193

第十二节审计工作制度 195

第十三节设备管理科工作制度 196

一、医疗设备管理委员会工作制度 196

二、设备管理科工作制度 196

三、设备管理科维修组工作制度 197

四、医疗设备使用保管制度 197

五、医疗器械采购管理制度 198

六、医疗仪器设备验收制度 199

七、一次性使用无菌医疗器械采购、验收制度 200

八、医疗器械验收入库管理制度 200

九、医疗器械出库保管制度 201

十、医疗设备巡检制度 202

十一、医疗设备报废制度 202

十二、中心供氧、吸引管理制度 203

十三、消毒剂采购使用管理制度 203

十四、计量器具管理制度 204

十五、医疗设备档案管理制度 204

十六、医疗设备运行情况和效益分析报告制度 205

十七、医疗设备维修工作制度 205

十八、医疗设备维护保养制度 206

十九、大型医疗设备单机核算制度 207

二十、空气消毒机的使用与保养制度 207

二十一、植入性医疗器械管理规定 207

第十四节后勤保障工作制度 210

一、后勤保障部工作制度 210

二、后勤保障部会议制度 210

三、基建办公室组织纪律制度 210

四、基建办公室施工管理制度 211

五、基建办公室工程招投标制度 212

六、基建办公室材料采购与管理制度 212

七、基建办公室安全管理制度 213

八、保卫科工作制度 214

九、保安工作管理制度 214

十、技术工人培训、轮训、复训制度 214

十一、后勤保障安全工作制度 215

十二、维修班（水电暖组）工作制度 215

十三、巡视检查制度 216

十四、配电值班制度 216

十五、交接班制度 216

十六、用电安全管理制度 217

十七、停电送电安全管理制度 218

十八、下收、下送、下修制度 218

十九、车辆使用管理制度 218

二十、院内车辆停放管理制度 219

二十一、消防安全检查制度 219

二十二、消防设备管理制度 220

二十三、消防安全教育制度 220

二十四、消防器材维护保养制度 220

二十五、义务消防队员活动制度 221

二十六、仓库防火安全管理制度 221

二十七、换热站工作制度 221

二十八、保洁洗涤检查制度 221

二十九、灭鼠、消灭蚊蝇工作制度 222

三十、卫生保洁制度 222

三十一、保洁人员工作制度 223

三十二、医院污物处理管理制度 223

三十三、污水处理站工作制度 224

三十四、电梯使用管理规定 224

三十五、食堂管理制度 224

三十六、食堂清洁卫生制度 225

三十七、食品卫生"五四"制度 226

三十八、后勤物资采购管理制度 226

三十九、物资入库验收制度 227

四十、物资领用制度 227

四十一、物资财产赔偿制度 228

四十二、电话服务管理制度 228

四十三、收发室管理制度 228

第三章医疗工作制度 230

第一节医疗核心制度 230

一、首诊负责制 230

二、三级医师查房制度 231

三、疑难病例讨论制度 231

四、会诊制度 232

五、危重病人抢救制度 233

六、手术分级制度 234

七、术前讨论制度 235

八、死亡病例讨论制度 236

九、查对制度 236

十、病历书写规范与管理制度 238

十一、值班、交接班制度 240

十二、技术准入制度 241

十三、临床用血审核制度 242

十四、分级护理制度 243

第二节临床科室工作制度 246

一、内科 246

（一）内科门诊工作制度 246

（二）内科病房医师工作制度 246

（三）午班、夜班医师工作制度 247

（四）住院总医师工作制度 247

（五）总听班医师工作制度 247

（六）内科抢救工作制度 247

（七）胃镜室工作制度 248

二、普外科 248

（一）外科门诊工作制度 248

（二）白班工作制度 249

（三）午班、夜班工作制度 249

（四）第一听班工作制度 250

（五）第二听班工作制度 250

（六）择期手术与紧急手术制度 250

（七）外科病人入院管理制度 251

（八）乳腺钼靶摄片室制度 251

三、小儿外科 252

（一）门诊工作制度 252

（二）小儿外科病房医师工作制度 252

（三）午班、夜班医师工作制度 253

（四）住院总医师工作制度 253

（五）总听班医师工作制度 253

（六）抢救工作制度 253

四、妇科 254

（一）白班医师工作制度 254

（二）午班、夜班工作制度 254

（三）听班工作制度 255

（四）门诊工作制度 255

（五）门诊手术室工作制度 255

五、产科 256

（一）门诊医疗安全制度与防范措施 256

（二）病房医疗安全制度与防范措施 257

（三）医师培训制度 257

（四）MICU工作制度 258

（五）监护室管理工作制度 258

（六）围保门诊工作制度 259

（七）安全管理制度 260

（八）差错事故防范处理制度 260

（九）高危产妇分级管理和转诊制度 261

（十）出生医学证明草卡管理制度 262

（十一）业务学习考核制度 263

（十二）业务培训制度 263

（十三）产科定期质量检查制度 263

（十四）孕产妇、围产儿死亡、出生缺陷报告制度 264

（十五）产科工作制度 264

（十六）围产期保健工作各项常规 265

（十七）产科门诊工作制度 265

（十八）白班医师工作制度 266

（十九）午班、夜班工作制度 266

（二十）第一听班工作制度 266

（二十一）第二听班工作制度 267

（二十二）门诊工作制度 267

（二十三）病房医师与产房助产师交接班制度 267

（二十四）择期手术与紧急手术制度 268

（二十五）产科病人入院管理制度 268

（二十六）计划生育管理制度 269

六、儿科 269

（一）儿科白班工作制度 269

（二）午、夜班工作制度 270

（三）听班工作制度 270

（四）门诊工作制度 270

（五）门诊医师工作制度 271

七、新生儿科 271

（一）NICU工作制度 271

（二）新生儿科知情同意告知制度 272

（三）新生儿随访制度 273

（四）高危儿管理工作制度 274

（五）高危儿管理工作制度 275

八、生殖中心 275

（一）临床医师工作制度 275

（二）男科医师工作制度 276

（三）实验室人员工作制度 276

（四）男科实验室人员工作制度 277

（五）消毒隔离制度 278

（六）实验室试剂、材料质控制度 278

（七）配子、合子、胚胎去向管理制度 279

（八）生殖健康科实施技术人员的行为准则 279

（九）工作人员行为准则 280

（十）生殖医学伦理委员会工作制度 280

（十一）病案管理制度 281

（十二）证件审核复印规定 282

（十三）随访制度 282

（十四）接触配子、胚胎的实验室试剂、材料质控制度 283

（十五）材料管理制度 284

（十六）特殊药品管理制度 284

（十七）仪器管理制度 285

（十八）消毒隔离制度 285

（十九）生殖健康科医疗质量控制 286

九、遗传科 288

（一）遗传咨询工作制度 288

（二）遗传科检查查对制度 288

（三）遗传科工作制度 289

（四）消毒隔离制度 289

（五）染色体检查工作制度 290

（六）羊水细胞染色体检查工作制度 290

（七）报告发放制度 290

（八）患者知情同意制度 291

（九）仪器观察制度 292

（十）试剂与药品管理制度 292

（十一）危险品管理制度 292

（十二）精密仪器管理制度 293

（十三）防止化学污染管理制度 293

（十四）防火防盗制度 293

（十五）病员随访制度 293

（十六）疑难病例会诊与转诊制度 294

（十七）档案管理制度 294

十、急诊科 295

（一）急诊科工作制度 295

（二）抢救室工作制度 295

（三）观察室工作制度 296

（四）注射室工作制度 296

（五）120护士工作制度 297

（六）抢救车管理登记制度 297

（七）消毒隔离制度 297

（八）急诊科安全管理制度 299

（九）急诊分诊制度及首诊负责制 300

（十）急诊病历书写制度 300

第三节护理工作制度 302

一、待产室工作制度 302

二、分娩室工作制度 302

三、陪伴分娩制度 303

四、胎心监护室工作制度 303

五、无痛分娩制度 303

六、产房管理制度 304

七、产房消毒隔离制度 304

八、母婴同室工作制度 305

（一）母婴同室工作人员工作制度 305

（二）母乳喂养培训、考核制度 306

（三）母乳喂养质量考评制度 306

（四）巩固爱婴医院长效管理制度 307

（五）母婴同室宣教制度 307

（六）母婴同室母乳喂养管理制度 308

（七）母婴同室入室制度 308

（八）新生儿核对制度 308

（九）新生儿沐浴室工作制度 309

（十）母乳同室探视陪护制度 309

（十一）简易人奶库管理制度 309

（十二）抚触室工作制度 310

九、新生儿科护理制度 310

十、新生儿科护理管理制度 311

十一、新生儿科母婴同室探视、陪伴制度 312

十二、新生儿特殊情况下的母乳喂养指导制度 312

十三、新生儿室消毒隔离制度 313

十四、新生儿重症监护室（NICU）消毒隔离制度 313

十五、急诊科注射室工作制度 314

十六、急诊科120护士工作制度 315

十七、急诊科抢救车管理登记制度 315

十八、输液室管理制度 315

十九、观察室的消毒隔离制度 316

二十、院前急救消毒隔离制度 316

二十一、毒、麻、精神药品管理制度 317

二十二、供应科工作制度 318

二十三、供应科质量控制制度 318

二十四、供应科高压灭菌制度 319

二十五、供应科事故差错登记报告处理制度 319

二十六、供应科物品领取保管、赔偿、报废、维修制度 319

（一）物品领取保管制度 319

（二）赔偿制度 320

（三）报废制度 320

（四）维修制度 320

二十七、回收与发放制度 320

（一）回收制度 320

（二）发放制度 321

二十八、供应科工作人员培训制度 321

二十九、供应科一次性医疗用品管理制度 321

三十、供应科空气消毒制度 322

三十一、供应室消毒隔离制度 322

第四节麻醉科工作制度 323

一、麻醉科工作制度 323

二、白班医师工作制度 323

三、午、夜班医师工作制度 324

四、听班医师工作制度 324

五、术前查房会诊制度 324

六、术前病情评估工作制度 325

七、手术室查对制度 325

八、麻醉知情告知制度 325

九、麻醉准备室工作制度 325

十、麻醉恢复室工作制度 326

十一、重大手术病人麻醉后复苏措施 326

十二、手术室一般制度 327

十三、手术通知制度 328

十四、手术室参观制度 328

十五、手术室接送病人制度 328

十六、手术室留送标本制度 329

十七、手术室清洁消毒制度 329

十八、手术室围手术期工作制度 330

十九、手术室交接班制度 330

二十、手术室统计制度 330

二十一、手术室各种器械、物品、药品保管制度 331

二十二、手术室药品管理制度 331

二十三、手术管理制度 332

二十四、手术室安全管理制度 332

二十五、手术室差错事故防范制度 332

二十六、手术室危重病人抢救制度 333

二十七、术中输血制度 333

二十八、术中会诊制度 334

二十九、术中医嘱执行制度 334

三十、术中辅诊检查制度 334

三十一、手术体位摆放制度 334

三十二、手术前后医疗器械物品清点、核对制度 335

三十三、手术室消毒隔离制度 336

三十四、手术室医院感染监测制度 337

第四章医技科室工作制度 338

第一节医学影像工作制度 338

一、放射科工作制度 338

二、放射科质量管理制度 339

三、放射科登记管理制度 339

四、放射科集体阅片制度 339

五、放射科评片制度 340

六、放射科随诊、讨论制度 340

七、疑难病例讨论制度 340

八、放射科急诊检查制度 341

九、放射科医院内感染管理制度 341

十、放射科交接班制度 341

十一、放射防护安全制度 341

十二、放射科大型仪器、设备的保养制度 342