妇幼保健院制度汇编33万字(第8/37页)

十八、档案库房保管制度

为做好档案资料的科学管理，保证档案的安全，最大限度地延长档案寿命，特制定档案库房保管制度。

一、档案资料排列要整齐，档案存放要以档案大类为单位，按照年度与档案编号标准排列。

二、新接收的档案资料，进库前应进行除尘处理，对生虫、受潮、霉变档案，要进行技术处理后方可进库上架。

三、非本室人员未经批准，不得随意进入库房。借阅档案资料者，只能在阅览室等待借阅。

四、库房内严禁吸烟和放置易燃易爆等危险物品。

五、提高警惕，增强保密观念，下班前要注意关好门窗及电源开关，库房钥匙由专职档案人员保管。

六、做好防火、防盗、防高温、防潮、防强光、防尘、防虫、防鼠咬工作，不得在库房内存放食物，库房应定期(一个月)进行清扫，并保持清洁卫生。，

七、按时记录库房内温湿度，随时注意通风换气，调节温湿度，每季检查一次案卷保管情况并做好记录。

八、爱护档案、资料，在搬运、装橱、排架、整理、利用档案时，要尽量避免人为和机械磨损，要爱护保养好库房内各种设备和仪器。

十九、档案立卷归档制度

一、按照《中华人民共和国档案法》、《山东省档案条例》和《医药卫生档案管理暂行办法》，本单位工作活动形成的具有保存价值的文件材料由档案室协助有关科室进行整理立卷归档，任何人不得无故拒绝归档，国家规定不得归档的材料，不得归档。

二、档案人员将应归档的不同载体的文件材料，按归档范围及时进行收集，做到文件印件与定稿齐全；请示与批复齐全：正文与附件齐全；会议文件齐全；图纸与文字说明齐全；照片与底片齐全：帐簿与凭证齐全。

三、凡是应归档的文件材料，要求字迹工整、清晰，不得用铅笔、圆珠笔、纯蓝墨水、彩笔书写或签发文件。不符合要求者，应及时退回原科室返工复制，以确保质量。

四、收集上年度文件材料的立卷、归档工作，一般应于四月底以前全部完成，科学技术项目完成后2个月归档，教学档案按学年归档，会计档案在财务科保管一年后向档案室移交，并按要求办理交接手续。

二十、文书档案管理制度

文书档案是医院档案的重要组成部分，为积累反映医院主要职能活动，维护医院历史真实面貌，为各项工作服务，特制定以下管理制度：

一、凡在工作活动中形成的，具有保存价值的文件材料，档案工作(专、兼职)人员均应按文书档案归档范围随时收集和保管，单位领导和承办人员办理完毕的文件材料应及时交有关部门保管，任何人不得私自保存和擅自销毁应归档的文件材料，年终整理后，按规定向档案室移交。

二、各职能科室收集、接收的文件材料必须齐全、完整，并保持它们之间的联系，区分保存价值，明确保管期限，根据工作任务和业务范围，设置文件夹，将办理完的文件随时归入文件夹内，以便保管、查阅和整理立卷归档。

三、凡需归档的文件材料、行文规则及文件处理程序，按有关规定办理，草拟和签批公文，应用钢笔或毛笔(蓝黑墨水或碳素墨水)，凡本院发文、正文印件要求保存四份，底稿附后。

四、各职能科室对文件材料的收进、借阅、移出等情况均应做好登记、统计，并严格执行工作程序和制度。

五、凡向档案室移交的档案、资料，要填文件材料移交登记表(一式二份)，于次年四月份连同档案、资料移交档案室，交接双方按移交目录清点核对，并履行签字手续。

六、各职能科室销毁文件要登记造册，经科室负责人审查，分管领导审批后，由专人监督销毁，并在销毁清册上签字。

七、科室或临时机构撤消、合并时，要在机构变动前组织专人整理好有关的档案、资料，按规定向有关部门移交，并认真办理移交手续。

八、档案工作(专、兼职)人员工作调动时，必须办完档案移交手续后，才能离开岗位。

二十一、科技档案管理制度

按照科技档案集中统一管理，维护档案的完整和安全，便于各项工作利用的原则，制订以下管理制度：

一、科技部门应按《科技工作条例》和有关的科技工作管理规定完整地保存和科学地管理科技档案。

二、科技档案的收集，严格按科技档案归档范围，达到系统、完整、准确的要求。

三、科技档案的整理，必须遵循科技档案的自然形成规律，保持科技材料之间的密切联系，便于查找和利用。

四、科技档案归档应在项目完成后2个月内完成，并要求认真审查，收集齐全；排列整齐，符合要求，便于编排和保管。

五、科技档案的保管利用，严格执行各项规章制度，以便发挥科技档案的作用，保证科技档案的安全。

二十二、科技档案管理规定

一、科技档案的形成、积累、整理、立卷、归档严格按各项工作程序和规范要求办理，并纳入年度科室计划，定期检查、指导。

二、科技成果申请鉴定、获奖，工程竣工验收前，科室负责人和档案工作人员应严格审查有关材料是否齐全、完整，并签署意见。对材料不齐全、不准确或未经系统整理和分管领导签字的，延缓鉴定、验收与授奖。

三、购置的大型设备开箱时，档案工作人员应参与现场验收，同时做好随机材料和设备情况的记录。对安装调试合格并启用的设备，档案资料应及时收集齐全，整理、立卷，科室负责人审查签字后归档。

四、制剂生产项目加强各环节文件、材料的形成、积累、整理、立卷，并执行产品(制剂)档案由科室负责人审查签字后方可归档的原则，档案室负责监督、检查。

五、凡刊登在国家级刊物上的论文和正式出版社出版并有刊号的论著，须盖有档案室印章，方可提供利用。

六、科技档案管理应做到四同步，即：下达计划项目同形成文件、材料同步；检查计划项目进度时，同检查文件材料情况同步；审查鉴定、授奖科技成果和验收设备、工程项目等与审查验收档案资料同步；科技人员晋升、考核与档案部门出具有关档案证明材料同步。

二十三、会计档案管理制度

会计档案是指会计凭证、会计帐簿和会计报表等会计核算专业材料，是记录和反映医院经济业务的重要史料和证据，是档案的组成部分，为加强会计档案管理，特制订以下制度：'

一、会计档案由财务科按照归档要求，负责整理立卷装订成册，编制会计档案保管清册。

二、档案室保管会计档案应保持原卷册和封装，个别卷册需要重要整理时，应由财务科经办人协同档案室人员一起，按要求拆封整理。

三、档案管理人员对违反会计档案管理制度的行为和做法，有权进行纠正。

四、会计档案的原件不得外借，如有特殊需要时，必须经单位负责人批准，可以提供查阅或复制，并办理登记手续。

五、会计档案保管期满，需要销毁时，由档案工作人员提出销毁意见，经财务科负责人严格审查，编造销毁清册，由经办人签名，报主管领导批准后销毁。

六、财务文件如预算、计划、报告、批复、制度等按文书档案管理办法执行。

二十四、会计档案工作程序

会计档案分为会计凭证、会计帐簿、会计报表和其他四大类：

1、会计凭证分为原始凭证和记帐凭证。每月10日前将上月凭证装订成册，按顺序编号、装盒、登记。

2、会计帐簿包括总帐、银行日记帐、现金日记帐、收入、支出明细帐、往来明细帐、材料明细帐等。每年终了25日内，按实际使用帐页，抽出空页，编写顺序页码，装订成册，装盒、登记归档。

3、会计报表：分为月报、季报、年报、决算报表等。年终决算后于3月底前，分别按月报、决算两大类编页、装盒、归档。

4、其他：银行存款余额调节表、银行对帐单等会计核算专业资料、会计档案移交清册、会计档案保管清册、会计档案销毁清册。年度终了按类别编页，装订成册，装盒、登记归档。

5、次年3月份将全部会计档案交负责会计档案的人员管理，一年后向档案室移交。

二十五、审计档案管理制度

为了加强审计档案管理工作，根据《中华人民共和国档案法》和《中华人民共和国审计条例》，结合医院工作，制定本制度：

一、审计档案是医院内部审计在实施各项审计活动中直接形成的，具有保存价值的各种形式的历史记录。

二、审计档案资料坚持谁审计谁负责的原则，即审计人员在实施审计的同时，做到边审计边收集整理，项目审结资料齐全，手续完备。

三、为于保证审计档案的完整、系统和便于利用，不得将审计档案和文书档案混合立卷，或在审计案卷与文书案卷中重复立卷。

四、档案兼职人员应按审计档案规范要求进行收集、整理、立卷、归档，同时做好移交前的保管工作，年度形成的审计档案，于次年4月底前向档案室移交。

五、审计档案一般不准借阅，特殊情况需借阅者，需经有关领导批准。

六、要保持档案兼职人员的相对稳定，确因工作需要变动时，必须办理交接手续。

二十六、审计档案工作程序

为了搞好审计文件材料的立卷归档工作，并使之制度化、规范化，根据国家审计署、国家档案局《关于审计档案管理工作的规定》，制定本程序。

一、对审计文件材料的收集、整理，采取审计项目责任人负责的办法，列入项目审计计划。

二、审计项目确定后，项目责任人即按照边审计、边收集整理、审结卷成的要求将记录和反映审计活动直接形成的文件资料收集齐全，交档案兼职人员。

三、审计结束后，档案兼职人员对整理好的审计材料立卷组合。立卷组合时要按职能分类，按项目立卷，按单元排列。

四、按照完整、精炼的原则将整理好的档案材料分别编目，要求书写齐全、完整、规范，并装订成册。

五、对立好的案卷，交审计负责人逐卷审查、签字。

二十七、声像档案管理规定

声像档案直观地记录了事物的原貌，是文字记录的补充，与文字材料一样是单位档案的组成部分。为加强声像档案的管理，充分发挥声像档案在医院工作活动中的作用，特制订本规定。

一、归档范围

1、上级领导对本单位的工作进行视察或检查时形成的声像材料；

2、本单位召开的重要工作会议和重大活动中形成的声像材料；

3、本单位外事活动中形成的声像材料；

4、本单位为进行各类宣传教育而拍摄、录制的具有保存查考利用价值的声像材料；

5、本单位重大事件、事故、异常现象拍摄的声像材料；

6、与其它载体有密切联系的有保存、查考、利用价值的声像材料。

二、归档要求

1、归档的声像材料必须是原版、原件。

2、声像材料必须图像清晰、声音清楚，并加必要的说明。

3、照片材料必须影像相符，由底片、照片、文字说明三部分构成。说明部分包括：

①事由：指照片影像所反映事件、事物的情由；

②时间：指事件发生或事物变化、产生的时间和拍摄时间，用阿拉伯数字表示；

③地点：指被摄物所在的具体地点；

④人物：指照片影像上主要人物、姓名、身份；

⑤背景：指对揭示照片影像主题具有一定作用的背景；

⑥摄影者：指照片的拍摄单位和拍摄人。

以上要求文字简洁，语言通顺，一般不超过200字。并以照片的自然张为单元编写说明，如一组(若干张)联系密切的照片应加总说明。凡加总说明的照片分别写简要的分说明并注※号。说明采用横写格式，并要分段书写；单张照片说明在照片正下方书写，也可在照片的右侧或左侧写；总说明在第一张照片的上方书写；大照片的说明可另纸书写与照片一同保存；反转底片说明应在插袋式芯页上书写。

4、录音带、录像带，须注明当事人姓名、事由、录制时间、录制内容、录制人、盘数及带长、型号、编号及保管期限等内容。

5、声像材料的说明必须用毛笔或碳素、蓝黑墨水钢笔书写。

6、声像材料的归档时间须按声像材料形成特点，由主办部门或经办人及时整理归档。

三、声像材料的整理

1、必须保持声像材料之间的有机联系，以一张(盒、盘)或一组密不可分的材料为一个保管单位(案卷)。

2、声像材料按照片、录音、录像不同的载体、年代、问题分类整理，保持前后一致，不能随意变动，其代符各为ZP、LY、LX。

3、照片应与说明一同整理，底片(负片和反转片)单独整理，分别固定在芯页上组成案卷，一般30芯页为宜。·

4、案卷目录以照片的自然张或有总说明的若干张为单元填写，卷内目录中的照片题名应在保证基本要素的前题下，将文字写成照片名称，一般不超过50字。

5、卷皮可用文书档案卷皮或专用卷皮，案卷题名概括案卷内全部照片基本主题。

6、案卷的装订应完整、齐全、标准、美观。

7、录音、录像带如同一内容分录了数盒(或盘)，应统一编号，每盒(或盘)再编分号；若一盒(或盘)内录制了若干内容，则编一个号，再按顺序详细注明每一内容、起止时间。

8、录音带、录像带的盒套外要贴上标签，写明编号、事由、题目、讲话人、录制日期、录制人、盒数、参见号、带长、型号、保管期限等。

9、档号的编写应规范、准确、清晰，不得出现重编、漏编、空号现象。底片可编流水号，标在底片袋的右上方，按顺序插入底片册内。

四、声像档案的保管

1、声像档案入库前要进行检查，黑白底片入库前要进行水洗、上光，接触底片的人应戴洁净的手套，防止污染底片，对不合格的声像材料，需经技术处理后方可入库。

2、照片、底片册，录音、录像带均应按顺序立放于柜架上，不能挤压。录音、录像带每隔6-12个月挠一次，避免粘连，如发现录音、录像带变形、断裂、磁粉脱落、照片发黄、霉变等现象，要及时采取措施加以补救。

3、声像档案需密封，放入防磁柜内(照片除外)，做到防火、防强光、防尘、防磁、防热、防潮、防低温、防盗等。库房温度保持在14-24℃，湿度保持在40-60％之间。

4、声像档案的利用需经主管领导批准，任何部门或个人不得擅自借出、复制、消磁和涂改。

5、声像档案的保管期限应与同一卷号不同载体的档案保管期限保持一致，对保管期限届满，需销毁的声像档案，按有关规定办理。

第二节人事管理工作制度

人事工作管理制度

1.认真贯彻执行党的组织路线和干部人事政策按照院长负责制中关于干部管理权限与干部任免程序，会同院党组织领导做好干部的考核、选拔和任免以及优秀中青年干部的培养和后备干部的考察工作。

2.按照上级有关政策规定，做好各级各类人员的职称晋升、技术工人考级、工资调整、职工退职、退休、职称竞聘、调入调出、人员招聘等工作。

3.做好新职工的报到、岗前培训及定级考核工作。

4.根据有关文件规定，组织、落实全院职工年度考核、考勤和奖惩工作，做好职工的公伤和职工的丧事善后工作。

5.根据上级有关规定及医院发展规划，提出医院行政、业务科室设置及各类人员编制方案，并组织实施。

6.做好干部年报及其它各项人事报表的统计、上报工作。

7.根据有关奖惩政策实施奖惩措施，做好合同制人员及临时聘用人员的考核、工资的审核发放工作。

8.严格执行保密工作制度。

第三节信息管理工作制度

一、信息科工作制度

1.在分管院长的领导下，负责网络中心、图书室、妇幼信息统计医院网站管理工作。

2.建立本岗位职责和工作制度，工作有计划、有落实、有检查。

3.及时向院领导提供医疗、管理信息，为领导决策提供服务。

4.定期组织、督促、检查网络中心、图书、档案、病案、妇幼信息等部门的工作，充分发挥信息功能作用。及时向业务科室提供信息反馈。

5.遵守医院各项规章制度，尽职尽责做好本职工作，及时完成领导交给的各项任务。

6.按照国家有关规定，做好信息的保密工作。

二、网络中心机房管理制度

1.机房必须有专人负责管理，严格执行信息系统管理制度。

2.机房内不得从事非业务活动，自觉维护机房内整洁。

3.非本室工作人员，未经批准不得进入机房。

4.管理人员要定时检查设备运转情况，对错误事件及故障应立即分析原因，及时解决问题。

5.保证服务器24小时不间断正常工作，不得随意在服务器、用电线路上加载用电设备，严防服务器掉电。

6.对服务器参数进行调整或更改，应经信息科主任批准，管理人员应严格填写工作日志。

7.采取有效的病毒防范措施，杜绝病毒感染现象发生。

8.每天按照规定的方法和手段做好数据备份工作。

9.管理人员必须定时观察机房的空调运转情况及温度湿度。

10.机房内严禁烟火，有防火、防盗、防破坏安全设施。

三、网络信息存储和保管制度

1.网络信息存储和保管由系统管理员负责。

2.网络系统运行的全部信息均须在服务器上实行备份。

3.重要的数据信息应及时备份，须在多台服务器上备份，并详细记录。

4.如果条件允许，可设立专门的存储设备，使用专业备份软件，进行数据备份工作。

4.数据库一经修改，要及时保存和备份；丢失或误操作信息要及时修复或恢复。

6.网络存档资料不得外泄。

四、计算机网络系统维护制度

1.医院信息科负责全院计算机网络设备和工作站设备的管理和调配。

2.系统管理员须每月对网络和网络工作站进行检修，对正常和不正常的结果均须记录，以备系统出现故障时参阅。

3.系统管理员根据工作站操作人员报告的情况，及时进行解答和维护。

4.系统出现故障后工作人员应与相应科室操作人员密切协作，在最短时限内解决问题。

5.技术人员对发现不能维修的故障，要及时上报。

五、网络工作站管理制度

1.网络工作站作为计算机网络系统专用设备，不得擅自在终端机上安装其他软件。

2.工作站配置的计算机、打印机等设备由使用单位指定专人保管和维护，转交他人保管时需严格交接。

3.操作人员要保证工作站微机正常运行及数据及时录入和提取。4.操作人员须经培训后方能上岗。

5.操作人员须严格遵守操作规程，不得随意扳动与操作无关的开关和改动工作程序。

6.操作人员要牢记自己的登录账户和密码，并注意保密。

7.操作人员的账户不得借给别人使用和使用别人的账户。

7.操作人员上机时，不得与无关人员闲谈，避免或减少操作错误。

8.使用时如发现运行故障，及时向信息科值班人员报告。

9.工作完毕时，按照正常关机程序关机，并切断电源。

六、数据备份工作制度

1.数据备份是备份整个系统的所有的数据，数据管理员要有高度的事业心、责任感和一丝不苟万无一失的严谨工作作风。

2.要认真操作，每天备份一次。

3.对数据要进行恢复试验，以确保备份数据的安全可靠。

4.根据数据增长量，应定期对过期数据进行处理。

5.每天对服务器进行仔细检查，主要查看文件是否有损坏，CPU和内存占用资源情况，客户端登录和访问数据库是否正常等。

7.如系统发现异常情况，要马上处理并立即汇报、做好记录。

8.严格遵守保密制度和网络管理规范，绝对保密数据管理员口令，当有其他人对服务器进行操作时，要亲自在场并作好详细记录，有第二者知道口令时要及时更改口令。

9.每次对服务器进行操作时，认真作好登录统计，不得马虎。

10.要熟练掌握SQLSERVER数据库知识，不断提高业务水平。

11.如不按规定执行出现重大事故，追究责任者的一切责任并严肃处理。

七、应急恢复工作规定

1.当计算机网络中心服务器确认出现故障时，由系统管理员进行系统恢复。

2.系统管理员由信息科主任指定专人负责恢复。

3.当网络线路不通时，网络系统维护人员应立即到场进行维护，当光纤损坏时应立即使用备用光纤进行恢复，交换机出现故障时，应使用备用交换机，即刻通知前台工作站工作人员使用。

4.对每次的恢复细节应做好详细记录。

5.每月对全系统备份数据在备用服务器上模拟恢复一次，以检查数据的可用性。

八、网络服务器故障应急处理规程

网络服务器故障是因硬件或软件原因致使医院信息管理系统运行停止，一旦故障发生，按下列规程处理。

1.信息科8小时专人值班，监控网络运行。发现问题，在及时处理的同时迅速向科室领导汇报。故障排除后，应完成故障报告。

2.遇到较大故障，信息科工作人员应迅速集合，团结协作具体处理下工作：

2.1分析故障、查找原因、修复系统。

2.2必要时与系统服务商或公司取得联系，获得技术支持。

2.3通知全院各科室故障情况。

3.全院各系统使用科室制定相应的系统故障应急措施。

4.故障排除后，信息科协助重要科室进行数据补录工作。

5.故障排除后，信息科应书写详细报告，主要包括故障原因，故障排除，以及预防措施，上报医院，并存档。

九、网络中心培训制度

1.各工作站操作人员需进行计算机基础和各应用子系统的培训，方可上机操作。

2.各部门领导应将培训工作放在重要的位置，对新分配、调入和进修、实习人员安排时间进行培训。

3.要深入科室，发现在应用软件中出现的普遍问题，要上大课集中培训。

4.授课人员要认真备课，熟练掌握授课内容，凡参训人员均应树立严肃认真、一丝不苟的学习态度，认真听讲，严格按要求进行上机操作。

5.在全院进行计算机培训，促进计算机知识的普及和提高。

十、图书管理制度

1.图书室应按《中国图书分类方法》对书刊进行登记、分类、编目、排架，健全室藏图书目录，方便读者查询。

2.凡本院工作人员借书，必须办理借书证，凭证借阅，离院时要办理还书退"证"手续，每次借阅书刊不得超过二册，借阅时间不得超过一个月，逾期不还时，图书室有权催还，超过三个月不还者，按丢失图书进行扣款赔偿(原书价3-5倍)。

3.读者应爱护书刊资料，借阅的图书必须妥善保管，不得在书刊上批画、涂写、撕剪、损坏和丢失，违者按规定赔偿，凡损失或丢失图书室的孤本或价值较高的书刊要处5-10倍赔偿。

4.图书室工作人员应密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊杂志内容。

5.近期杂志、工具书及图书室仅存孤本，只准在室内阅读，不得拿出室外。

6.图书室内应保持安静整洁，禁止吸烟，上架的期刊，阅读后应放回原处，非经管理人员同意，不得私拿期刊。

十一、信息统计制度

1.统计资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。

4.各科室应做好各项工作的质量登记、统计，并按时上报。

5.统计人员对医疗质量的量化指标进行全面统计分析，月终、季终、年终分别做出统计分析报告，上报院领导或相关科室。

6.各种医疗登记、统计资料，应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管，卫生统计报表应永久保存。

第四节医疗管理制度

一、医务科工作制度

1.在院长及分管副院长领导下，认真组织实施全院的医疗、教学、科研、预防工作。

2、组织全院各医疗科室和医技科室进行正常的医疗和危重病人抢救工作，参加重大手术及新开展手术的术前讨论，疑难、危重病例讨论，院内、外会诊。协调各医疗科室和医技科室之间的联系，保证医疗工作开展，严防医疗差错事故，不断提高医疗质量。

3、拟定业务工作计划，经院长批准后，具体组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

4、督促各科室制度、标准、规范和常规的执行，定期检查。

5、认真做好来信来访的接待工作，对医疗事故进行调查、组织讨论，及时向分管院长及院长汇报处理意见。

6、负责组织督促检查卫生技术人员的业务培训、技能、训练和技术考核，检查卫生技术人员的奖惩、晋升工作。

7、协助总务后勤等部门搞好医院建设以及药品、器械、设备供应与管理工作。

8、所属医务科分管领导的其他职能部门，做好本职工作，积极配合医院工作开展。

9、认真及时完成院领导临时交办的各项任务。

二、医疗管理组织活动制度

1.医院至少成立学术、质量、病案、药事、院内感染、输血管理委员会六大必备医疗管理组织。

2.各医疗管理组织，根据各自功能制订相应工作职责，建立台帐，并定期活动，做好记录。

3.管理组织成员以院长、分管院长、医务科、各临床大科负责人，及有一技之长的专家组成。组成人员需要调整，经院长办公会研究的确定。