妇幼保健院制度汇编33万字(第12/37页)

第二十一条当事人及科室虽然存在过错、过失，但采取了积极的措施，避免了更大损害后果的发生，且科内将纠纷自行化解，未给医院造成损失，不予追究责任。

第六章医疗纠纷责任追究

第二十二条根据过错归责原则，医疗纠纷发生赔偿后果，责任人有医疗过失、过错的，应承担相应的经济赔偿责任和行政责任。

第二十三条责任科室及责任人承担医院赔偿费用额根据医院相关规定承担相应的费用。

第二十四条医疗纠纷、事故按技术因素和责任因素划分，责任人应承担的行政责任按照医院相关规定承担相应的责任。

第二十五条非法行医行为人员处理：违反《中华人民共和国执业医师法》规定，私自外出行医、私收费、非医行医（指无执业资格人员从事医护工作）及跨地点、超范围执业发生医患纠纷产生的经济赔偿和法律责任由责任人全部承担。

第七章医疗纠纷、事故的备案登记

第二十八条医务科对发生的医疗纠纷、事故进行登记备案并永久保存。内容包括：

一、当事人员的书面材料；

二、医务科对事件的调查报告；

三、医疗专家鉴定组的鉴定结论；

四、医患双方协商解决的协议书；

五、医院对责任人责任追究的处理意见。

第二十九条科室发生纠纷后未按《医疗纠纷预警制度》及时上报，或不配合调查等，瞒报、漏报医疗纠纷（指发生补偿或减免医药费用的医疗纠纷），并产生不良后果，科主任为主要责任人。

第八章附则

第三十条既往有关制度与本制度冲突的，以本制度为准，未涉及内容参阅《医疗事故处理条例》。

第三十一条医院加入医疗责任险，以减轻医务人员医疗赔偿风险。

第三十二条本制度的解释权在医务科。

四十四、医疗差错事故登记报告处理制度

1.各科室建立差错、事故登记本，及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果，科室负责人及时组织讨论与总结。

2.发生差错事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

3.发生或发现医疗差错事故，又能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应立即向科室负责人报告，科室负责人应向医务科报告，医务科接到报告后，应当立即进行调查、核实，并将有关情况如实向院长报告，并向患者解释。

4.医院应按市卫生局规定，对发生医疗事故及有重大医疗过失行为及时报告。

5.发生严重差错或事故的各种有关记录，检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本以备鉴定。

6.差错、事故发生后，按其性质与情节，由科室或医务科分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

7.发生差错、事故的科室或个人，有向职能部门或科室报告经过的义务，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重，给予处分。

8.对经调查、核实与医疗事故有关违规行为相关的医疗纠纷，处理结束后应按医院相关规定对当事人进行处理。

9.医务科应定期分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施，对医疗事故提请院医疗事故鉴定组织讨论。

四十五、出具医疗证明制度

1.凡经我院诊治或者有关部门委托鉴定的伤、病员，可出具有关诊断证明。

2.需进行伤情、病情、劳动能力鉴定的病员，必须由劳动人事部门或有关单位委托进行。一般鉴定由医务科组织，指定主治医师以上医师进行检查。病情复杂、涉及多专科等特殊鉴定由医务科组织有关专科副主任医师以上人员进行检查，出具诊断证明由医务科盖章。

3.出具诊断证明必须有详细体检和必要的辅助检查，检查结果应如实记录在病历或鉴定表格上，重要的阳性辅助检查应记录其检查号备查。

4.对诊断难度大或诊断有分歧的疾病，必须进一步检查得出准确结论后出具诊断证明。

5.出具诊断证明，除如实证明病员所患疾病外，可根据具体情况，提出合理的治疗、检查、休息等建议。

6.凡涉及打架、斗殴、交通事故、医疗纠纷等情况，应由处理单位出面联系，经医务科同意盖章后，慎重出具诊断证明。

7.晚期肿瘤患者需用麻醉药品，应由有关专科出具麻醉处方权的医师出具诊断证明，至医务科转办有关证明。诊断证明书上必须有其阳性检查项目的检查号。

8.医师不得利用工作之便，出具人情诊断证明、出生证明，凡经查实，将严肃处理；造成重大后果的，可停止其处方权及给予行政处理。

四十六、处方权审批制度

1.一般处方：

1.1新分配的医生

1.1.1申报时间：从事临床工作1年以上。

1.1.2申报条件：

1.1.2.1有良好的医德医风，尊敬师长，团结协作，服务态度好。

1.1.2.2遵纪守法，自觉遵守医院的各项规章制度，积极参加院科组织的各项活动。

1.1.2.3认真履行岗位职责，服从调配，忠于职守，工作勤奋主动，责任心强，刻苦钻研业务技术，积极参加业务学习和活动。

1.1.2.4取得执业医师资格以后。

1.1.3申报手续：由个人书写申请，经科室主任审核签注意见，报送医务科，由医务科审批、登记备案，并将本人签字字样分别在医务科、门诊药房、病房药房、收款处留样。

1.2调入本院的医师，在执业医师注册变更完成后直接在医务科办理签字、留样等相关手续。

2.麻醉处方：

2.1对象：凡取得主治医师资格和有执业医师的麻醉科医师者，经参加医院组织的毒麻药品培训，培训考核合格者，方可申请麻醉处方权。

2.2申报手续：由个人提出书面申请，经科室主任审核签注意见后，报送医务科，医务科根据考核合格情况，给予审批、登记备案，并将本人签字字样分别在医务科、门诊药房、病房药房、收款处留样。

四十七、医疗不良事件报告制度

为持续提高我院的医疗安全和医疗质量，及时发现医疗诊疗过程中存在的不良因素，有效地防范医疗事故的发生，根据中国医院协会提出的患者安全目标的具体要求，结合我院实际情况，特制定我院医疗不良事件报告制度。

1.医疗不良事件报告的内容

医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害，包括诊疗的失误及相关的措施、设备引起的损害等。

按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度，从小到大分为6类，分别为：迹近错失，无伤害，轻度伤害，中度伤害，重度伤害，极重度伤害。其中迹近错失是指由于不经意或实时的介入，使可能发生的事件并未真正发生于病人身上。

2.根据医疗不良事件所属类别不同，本院划分为24类，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。

2.1病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。

2.2治疗、检查或手术后异物留置体内。

2.3手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。

2.4呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

2.5药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件。

2.6特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制品。

2.7烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。

2.8跌到事件：因意外跌至地面或其它平面。

2.9管路事件：管路滑脱、自拔事件。

2.10院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。

2.11医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。

2.12医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。

2.13检查、治疗或手术后神经受损。

2.14输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。

2.15公共设施事件：医院建筑、通道、其他工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。

2.16医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。

2.17治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

2.18伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

2.19病人不满：病人或家属对工作人员不满。

2.20非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。

2.21病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

2.22针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。

2.23医疗器械事件：内固定断裂、松动。

2.24其它事件：非上列之异常事件。

3.医疗不良事件报告程序

当发生不良事件后，报告人可采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件报告表》、或发送电子邮件、或电话报告给相关职能部门，报告事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24-48小时内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头上报告相关上级部门，职能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件，相关职能部门组织相关人员分析，制定对策，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

医疗不良事件报告、处理流程：

4.奖惩原则：

以奖励为主，为报告者保密原则。

4.1奖励

4.1.1每年由医疗质量管理委员会对不良事件报告中突出的个人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。

4.1.2定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议，给予表扬。

4.1.3定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予表扬。

4.2处罚

以我院《关于医疗事故与纠纷防范和处理的规定》基础，结合不良事件的级别，对以下情形分别予以不同处理。

4.2.1不良事件发生后，及时报告，最终未形成医患纠纷，不予处罚。

4.2.2不良事件发生后，及时报告，最终形成医患纠纷，处理时，在按我院《关于医疗事故与纠纷防范和处理的规定》基础上，酌情减轻。

4.2.3不良事件发生后，不及时报告，虽然最终未形成医患纠纷，但被职能科室检查发现，给予处罚。

4.2.4不良事件发生后，不及时报告，最终形成医患纠纷，处理时，在按我院《关于医疗事故与纠纷防范和处理的规定》基础上，加重处罚。

5.汇总

5.1由医务科、护理部分析不良事件报告，提出并落实整改措施。

5.2每年将典型的有建设性的案例汇总后，隐去当事病区和当事人，组织全院医护人员集中学习，促进医疗质量的持续改进。

四十八、外出会诊等医疗活动管理制度

1.凡本院在职卫技人员不得私自去外院进行手术、咨询、体检、查房等医疗活动。

2.去外院会诊必须经医务科或行政总值班同意后方可，会诊期间涉及转院、手术等有风险的治疗等情况，必须电话汇报，经医务科或院领导同意后实施。

3.去外院会诊的交通费、餐费等由被邀单位支付，不得与被邀会诊的病员家属发生经济关系。

4.会诊费按市卫生局规定收取，个人获取60％、其余40％上交医务科。

5.外出会诊涉及个人休息时间，由医务科出具调休证明。

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四十九、逐级技术指导制度

1.按照医院分级管理办法和标准的要求，与相应县（市）乡镇卫生院建立支援和逐级技术指导关系。

2.支援与受援双方必须签订协议，制定目标、任务，并按协议认真贯彻执行。

3.医院应根据受援医院的需求情况，选派副高以上医师和管理人员参加支援工作，以保证质量。

4.医院对签约的受援单位来院进修、学习人员应提供方便及优惠条件。

5.选派人员不享受受援单位工资、福利、奖金，但交通和工作条件、工作餐由受援单位解决。

6.选派人员不得以指导名义与受援单位进行协议外的其它医疗活动。

7.签约单位可根据具体情况，以保证对更多单位予以指导及有关技术的普及。

8.认真落实对下级医疗机构进行会诊及适宜的技术指导。

五十、重大意外伤害事故抢救制度

1.重大意外伤害事故是指在发生地震、水灾、风灾、塌方、交通事故、爆炸、传染病及各种中毒等自然或人为灾害中造成众多人员伤亡的事故。

2.院抢救领导小组组长由业务院长担任，副组长由医务科主任和急诊科主任担任。成员包括门诊部、护理部、总务科、设备科负责人。抢救领导小组负责安排抢救人员、设图示、器械、车辆等有关事宜，指挥协调抢救工作。抢救小组成员由各临床、医技科室业务骨干组成。

3.医务科或行政总值班接到事故报告后，应立即向主管院长汇报，并通知有关抢救科室、队员在指定时间内到达指定地点。

4.院内重大抢救：病房由科室主任负责，急诊由急诊科主任负责，夜间及节假日由行政总值班负责，特殊情况由院抢救领导小组负责组织落实。各有关科室须协作配合，一切从病人出发，不得以各种理由推脱责任延误抢救。

5.抢救工作结束后，应认真检查总结抢救中的经验和教训，以利改进工作。

第五节科研教学管理工作制度

一、教学管理工作制度

1.教学为医院工作重要组成部分，各科室由主任或高年资医（护、技）师分管，全面负责安排临床教学、实习，以及进修医师的培养等工作。

2.各科室必须按要求将教学计划准时报主管部门并认真组织实施，完成教学大纲所规定的任务，并要求备好课、讲好课、努力为国家多培养人才。

3.各科室应经常召开进修、实习人员会议，表扬先进，批评后进，征求意见，改进教学工作。

4.各科室对进修、实习人员要严格管理。如有违反医院和学校的有关规章制度者，要及时向主管部门报告，进行处理。

5.及时认真填写进修、实习人员的业务和技术操作评语。

6.年终对教学人员的教学态度、带教能力及教学效果进行考核、评优，优秀者给予奖励，并做为晋级、晋职、评选先进的条件之一。

二、科研管理制度

1.各科室每年年底拟订下年度科研计划及新开展项目，写出课题报告，于规定时间上报科教科，经讨论评议并报院长审查同意后申报。

2.对上级批准的科研任务，要严肃认真地组织实施，在保障医疗、教学工作的前提下，尽量为科研任务承担人提供方便。科室及医院对科研人员的科研能力、课题进度以及经费管理情况，每半年分别进行考核及检查一次，督促其按时完成科研任务。

3.做好科研经费的管理，做到专款专用。科研经费的支出按医院财务制度执行，严格审批手续。

4.建立科研档案，科研项目归档资料要完整、准确、真实，由专人妥善保管。

5.科研成果先由院学术委员会讨论通过，再逐级申报，组织鉴定。

6.对做出突出成绩的科研人员，酌情给予奖励。

三、继续医学教育管理制度

1.继续医学教育是指毕业后以学习新理论、新知识、新技术、新疗法为主的终身性教育。根据市人事局继续医学教育有关规定，凡具有专业技术职称，并正在从事医、药、护、技等专业技术工作的各级各类人员每年必须参加相应的业务学习、进修、培训，完成各级人员相应的基本学分。医院每年拨出专款用于职工继续教育。

2.继续医学教育内容包括：

2.1由卫生部、省卫生厅、市卫生局继续医学教育委员会审批认可的国家级、省级、市级继续医学教育项目；

2.2参加省内外医院进修；

2.3参加与本专业有关的各类学历提高班；

2.4由泰安市人事局继续教育委员会审批认可的各类培训；

2.5参加与专业相关的自学考试；

2.6其他形式的继续医学教育活动（如发表论文、获奖成果等）。

3.参加继续医学教育，以业余学习为主，鼓励发表论文和开展科研，外出学习培训应由科教科统一按排，不得影响工作。

4.各专业技术人员将所获得的学分证明原件及复印件交到科教科审核，符合规定的留下复印件，原件个人保存。

5.继续医学教育与专业技术人员专业技术职务晋升、聘任、医师考核、护士执业再注册、年度考核挂钩。

四、进修工作制度

1.进修工作应根据各级卫生行政部门有关规定统一计划安排。

2.医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。

3.各科室选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟订计划、定期查房。

4.进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调节进修项目，不得中途终止进修，不得随意延长进修时间，进修期间不安排探亲假。

5.进修人员的处方权，由指导医师提出，经科主任批准，报医务科备案。

6.医务科、护理部要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见、改进工作。

7.进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回原单位处理。

8.进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。

五、业务学习制度

1、临床、医技、保健等科室的业务学习每月不少于一次，具体时间根据各科的具体情况进行安排，科教科定期检查落实。

2、业务学习内容包括：本专业理论知识、三基训练内容（基础理论、基础知识、基本技能）以及最新学术动态内容，通过学习业务知识，把三严内容（严格要求、严密组织、严谨态度）落实到医疗业务工作中去。

3、科室业务学习时间及内容由科主任安排，执行情况包括学习内容、地点、主持人、参会人员签字等，科教科定期检查学习记录，根据各科执行情况记分。

4、全院的业务学习每季度安排一次业务讲座，由科教科统一安排。

5、业务学习实行签到制度，迟到、早退人员按1/2计算，各科室参加人数达到科室人员的60%以上。

6、凡科室参加学习人员达不到60%者，每缺少一人次扣科室10元。

7、根据执业管理的要求，医院每年度进行一次考试和考核，成绩记入到个人技术档案，做为晋升、聘任和评先树优的重要条件。

六、实习人员管理制度

1.来院实习人员必须是正规院校学生，且是学校与医院落实的实习人员，个人联系者原则上不接收。

2.各实习院校接到通知后由老师或实习队长带领实习学生到科教科报到，并办理相关手续。

3.来院实习人员要遵守医院的各项规章制度，服从医院及各科带教老师的管理，严重违规者终止实习，退回学校。

4.做好实习生上岗前培训，介绍医院情况，宣布有关规章制度、实习生守则，根据实习大纲编排实习生轮转表。

5.组织好实习生业务学习，编排学习计划，原则上每2周学习一次，科室每周1次。

6.实习生费用，统招生由学校统一缴纳实习费。自助缴费人员需缴纳住宿费、实习押金。

7.中途无故中止实习者，一律不退实习费用、住宿费及实习押金。

8.实习生按轮转表进行转科，每实习完一个科室后，个人写出实习小结，科室带教老师填写意见及考核分数。实习结束后，个人写出总结，科教科核实验证并填写医院意见盖章，交实习队长带回学校。个人办妥相关离院手续后方可离院。

七、医师培训制度

1.根据医院的具体部署和要求及时完成年度培训计划，并组织落实。严格组织培训，严格考核，并对培训工作进行总结分析。

2.与相关科室密切联系，及时掌握有关的培训信息，及时调整培训内容和方法。

3.院内每季度组织一次业务学习，各科室组织业务人员按时参加，认真听讲，做好笔记。

4.各种培训材料、资料、信息和数据报表等清晰、准确、规范。

5.对每年新分配到岗的职工实行上岗前培训。岗前集中培训的时间一般为1周。岗前培训合格者方可上岗。

6.外出进修必须专业对口，进修医院须是省级及以上医院。

7.医院有计划组织主治医师以上职称者参加学术会议。

八、进修管理制度

（一）外出进修

1.外出进修人员必须是科内要求进步、工作积极主动，注重业务学习、在专业学术上有一定开拓精神的职工，年限掌握在本科毕业参加工作满3年以上；专科毕业参加工作满4年以上；中专毕业参加工作满5年以上。

2.根据科室业务发展需要，必须对口专业进修，年初由科室写出计划，填写进修申请表，报医护管理部审批。

3.进修医院必须是省级及以上医院，进修次数原则上为每人一次，医院为开展新技术、新项目的进修除外，由办公会研究决定。

4.为保持医院专业技术的发展和人员的稳定性，外出进修人员五年内不许调动，外出进修前须与医院签订合同。

5.进修人员学业完成后，以书面形式向医护管理部汇报。并将学到的新技术、新业务应用于临床。年内副高级以上人员有一篇专业性论文在国家级以上刊物发表，中级及以下人员有一篇专业性论文在省级以上刊物发表，并在全院进行一次专业学术讲座。

6.外出进修人员必须遵守其所在进修医院的一切规章制度，在进修期间由于人为因素造成不良后果的由本人自负，医院将酌情作出相应处理。

7.若出现组织上已经安排进修计划，而本人没有正当理由拒不参加者，以后不再安排进修学习和短训班培训。

8.外出进修学习需要考试的，一律不安排复习时间。

（二）来院进修

1.凡来院进修人员条件按市卫生局统一规定，医疗专业，专科以上学历毕业工作满3年，医技科室、护理专业中专毕业工作满3年。

2.来院进修学员须持单位介绍信、毕业证书、医师资格证、执业医师证、护士注册证来院联系，符合条件者填写医务人员进修审批表，经所在单位同意盖章后交科教科。科教科负责对进修人员的文化程度、工作简历、业务基础、身体状况进行综合考试、考核，合格后签发报到通知书或电话通知。

3.进修医疗专业时间为一年，医技、专科进修可半年，每年3月份和9月份为接收进修人员时间。

4.学员接通知后按时到医护管理部报到，自带工作服、帽子、口罩、听诊器等，并办理相关手续。

5.进修人员必须服从领导，听从安排，严格遵守医院的各项规章制度和技术操作规程，爱护仪器设备，节约物资器材。

6.进修人员不得向病人出具各种病情证明，计划生育证明等，如发生此类情况，严肃处理，所造成的一切不良后果自负并终止进修。

7.严格执行进修计划，中途不得随意调换科室，不得延长进修时间，如有提前或延长进修时间时由选派单位出具介绍信，说明其原因，医院根据情况研究决定。

8.进修期间不按排探亲假、婚假、成人教育期间的面授上课时间，如有特殊情况需请假者，由选派单位出具请假证明信，办理正式请假手续后方可离院。三天内由所在科室主任批准，三天以上由科主任同意报医务科、护理部批准后方可离院，请假累计一月者终止进修。

9.进修期满时，个人写出自我鉴定，经带教老师及所在科室填写鉴定意见，报医护管理部核实验证盖章后寄送选派单位，个人办妥各项离院手续后方可离院。

九、实习学生管理规定

1.学生上班按规定着装，佩带胸牌，上班期间不准穿高跟鞋，不戴首饰，不浓妆艳抹，违者每发现一次扣押金5元。若连续违反3次者扣发全部押金。

2.每天提前15分钟上班。上班时不准在科内大声喧哗、吵闹；不允许在医院公开场所乱跑、取笑；不允许吸烟、吃零食，违者每次扣押金10元；若连续违犯3次，终止实习。

3.尊敬老师，团结同学，不准与社会上不良人员交往，不准拉帮结伙，不准打架，不准偷盗，发现一次扣押金100元并终止学习。

4.遵守医院的一切规章制度，上班坚守岗位，有事请假，严格遵守实习生手册中的请假制度，违犯本规定每发现一次扣押金10元，若连续违犯3次，终止实习。

5.上班期间，听从老师安排，按排班表上班，不准私自休班，值班时不准私自脱岗、串岗，查房及业务学习期间等不准接手机。业余时间不准进网吧、游戏机厅、舞厅。每发现一次扣押金50元。严重影响医院声誉、给医院造成不良影响者，立即终止学习。

6.要爱护医院的公共财物，不准故意损坏医院公物，违者按价赔偿，终止实习。

7.住宿者严格遵守医院宿舍管理制度，不准打闹，不准大声喧哗影响他人休息。每晚10:30分准时熄灯，每发现一次扣押金10元，连续3次，终止实习。

8.其它违犯医院规定情况的，按照医院有关规定处理。严重违规造成极坏影响者，终止实习，退回学校处理。

9.实习生没有开诊断证明权及处方权，无临床技术操作权，无病情解释权，不准单独值班，违犯本条规定，扣押金100元，退回学校。

10.以上规定望实习生严格遵守，各科主任、护士长、带教老师、医护管理部共同监督、检查。

十、论文撰写有关规定

对论文撰写医院实行鼓励政策，同时也下达一定的任务数量指标。作为科技奖惩考核依据。

1.中级职称及以上人员每人每年需在省级及以上正式刊物发表论文一篇。