妇幼保健院制度汇编33万字(第32/37页)

十一、建立临床药师制度，有条件的开展的临床药学工作。

十、药库管理制度

一、购入、调进或退库的药品，由采购人或经手人根据原始单据，会同保管人员，共同对药品数量、质量进行验收，合格无误，填写药品质量验收单后，方可入库。验收人员须在单据上签字，以示负责。采购人员凭科主任审核签字后的发票，呈报院长签字后，办理财务报销手续。

二、应定期对库存药品进行检查，注意药库室内温度、湿度、通风及光线等，防止虫蛀、鼠咬、发霉等。药品应按其性质分类定位存放，标签醒目。库房应保持整洁。每季进行一次清库盘点，合理报损，做到帐物相符。

三、毒、麻、精神药品应严格按有关规定管理。严格执行领发手续，及时清点，做到帐物相符。

四、各室领药时应提前编造申请单，保管员根据药品出库单，并由领药人核对签字，一式四联作为出库、记帐、发放、领药凭证。药库不得配发处方。抢救病人急需配发时，及时补办手续，不得凭处方记帐。

五、建立药品保管帐，做到帐物相符。

十一、药品质量监控制度

一、药剂科应根据有关的法律法规制定出切实可行的药品质量监控管理制度和措施，并认真落实。

二、应定期抽验购入药品的质量。检查药品库和各调剂室药品质量管理情况，有无过期、变质药品，并做好检查记录。

三、定期对临床科室的备用基数药品、急救药品的保管和质量情况进行检查，发现质量问题应及时与有关科室沟通，并做好相关登记和记录。

四、药剂科应定期进行药品质量监控分析讨论，对期间发生的药品或制剂质量问题，及重大质量技术问题进行讨论，提出改进意见和措施，做好落实，并有详实的记录。

十二、药库工作制度

一、药库是医院药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应；及卫生材料、化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。

二、在药库工作的人员，在科主任的直接领导下，严格按照《药品管理法》管理药品，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。

三、根据本院医疗工作的需要有计划地、及时地、准确地做好药品、器材的筹划、采购、供应管理工作

四、对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品应按特殊药品管理办法的要求进行采购、保管和发放。

五、严格出入库手续。药品、器材入库时，应严格按照有关规定认真进行验收。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。产品批质量检验报告应统一、分类保管，以备查。认真填写各种入库验收记录，确认无误后保管员、采购员签字后凭原始单据由药品会计输入微机建帐。药品、器材出库时及时出帐。各科室要在规定时间内凭出库单领取

六、药品库房应建立完整的药品明细账目（包括：手工账目和计算机账目），并做到账账相符，账物相符。药库每季度清查盘点，库存所有药品、器材必须做到帐物相符，并将盘库情况和结果详细记录。发现有误后及时查找原因、上报。七、对所有原始单据：各种账册、随货同行、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三年备查，超过保存期的账册、单据，经报主管院长同意后，统一销毁并应有记录。

八、库存药品、器材应按其性质不同，分类保管并设有标记、整齐存放，并具备冷藏、避光、防潮、通风、防鼠、防虫、防盗等措施。垛位与地面的距离应不小于10厘米；与墙壁的距离应不小于20厘米，并有明确的标识。每日记录温度、湿度，发现异常及时处理。

九、保证药品、器材质量。遵循"先进先出、近期先出"的原则，对质量可疑的药品、器材建立警示牌，须确认质量合格后方可出入库，并做好记录。

十、定期查看药库药品、器材，防止变质失效。对过期、失效药品不得发放出库。

十一、做好药品、器材的发放，发放时坚持自查、核对，无误后方可发出，防止差错。

十二、对短缺药品、器材做好登记，按程序设法组织货源。及时向药房、临床各科室通报情况并做好解释工作，对急救药品做到有备无患，及时准确地供应于临床。

十三、药库应干燥通风，门窗牢固，注意随时加锁；有防火设备并经常检查，确保安全，药品库应严格禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。

十四、药品库房应划有专门的药品待检区和不合格品区，分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。

十五.未经领导同意，药库不得私自外借药品、器材。

十三、调剂室工作制度

一、调剂人员要具备全心全意为病人服务的思想和高尚的医德，对工作认真负责，把好药品质量关，确保病人用药安全有效。

二、凭本院收费收据，电脑打印处方及医师处方，调配发药，非本院处方不予调配。

三、调剂人员收方后对处方内容逐项并进行审查，认真执行"四查十对"制度，无误后方可调配。处方内容如有不妥或错误时，应与开方医生联系，经医生更正并重新签名后，再进行调配。

四、处方应按照调配技术常规和操作规程进行，严格执行配方核对制度；一人值班时，应与微机内的处方核对，调配完毕后，由配方人在处方上签名并经他人复核无误在处方签名后，方可发药。处方合格率≥95%；发药出门差错率≤3/10000。

五、发药时应将病人姓名、用法用量及注意事项注明，并向病人交待清楚。急症处方应优先调配。

六、对已发出的药品原则上不予退回，如特殊情况确需退药时，只限有效期6个月以上的注射剂和原包装口服制剂，其药品名称、规格、剂量清楚，内外包装及批号与药房发出药品相符，拆零药品一经发出不准退回。　

七、在分装协定量的药品时，应将规格数量和分装日期标明在药袋上，分装人员必须详细复核、登记、签字。

八、调剂室内部应保持清洁，药品及调配用具要定位放置，用后放回原处。

九、调剂室贮药瓶签，应按规定用中文和拉丁书写清楚，注明规格、常用量和极量，补充药品时，必须经另一人核对方可装瓶。

十、对麻醉药品、毒性药品、精神药品及贵重药品，调配和保管，要严格按有关规定执行。值班人员要认真盘点清楚，发现问题当班者应及时查明原因，由科、室负责人处理。

十一、经常深入临床科室，了解药品使用管理情况，保证临床必需的药品供应。调剂室应有计划的请领，储备药品，防止缺药，积压，损失和浪费。

十二、药品按性质，剂型和用途分类保管，定位存放，设有标志。并按季盘点。急救药品应设专区集中存放，便于应急取用。

十三、经常检查药品质量，发现问题及时处理；要定期检查药品的有效期。防止药品过期失效，不得配发质量不合格或过期的药品。

十四、调剂室的所有衡器、量具要按照计量法规定，进行定期检查确保计量准确可靠。

十五、进行差错事故登记，应有相应记录。

十六、调剂室工作人员要衣帽整洁，注意个人卫生，工作时间要保持肃静，不得大声喧哗，严格遵守劳动纪律，坚守工作岗位，工作时有事离开时，应请假，不能擅自脱岗，若下班时有未完成的工作应向值班人员交待清楚。无关人员不得进入调剂室。

十四、门诊药房工作制度

一、门诊药房负责门诊处方调配发药，为医护和病人提供药学咨询服务，检查并协助各科室做好抢救药品的保管和使用工作。

二、收方后对处方认真执行"四查十对"即：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法、用量；查用药合理性，对临床诊断。

三、药学人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂并及时告知处方医师，不得擅自更改处方或配发代用药品。

四、配方时应细心、迅速、准确，严格遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，不得估计取药，调配时禁止用手直接接触药物。

五、调剂室有二人以上工作时，处方调配好后经另一人核对发出，处方调配人员及核对人员均须在处方上签名。

六、发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量，并耐心向病人交待清楚注意事项。急诊处方随到随配，其余按先后次序配发。

七、含有毒、麻、精神药品的处方的调配应按国家有关规定办理。

八、负责人定期组织检查药品质量，及时记载药品的有效期，防止药品过期失效、霉变等现象发生。

九、调剂室的衡器、量具应按照计量规定定期检查，确保计量准确可靠。

十、掌握药物不良反应信息，注意药品质量使用和管理情况，每季度盘点核对，发现问题及时报告、调

十一、遵守劳动纪律，坚守工作岗位。工作人员要着装整洁、佩戴胸卡，室内设施、物品保持清洁、整齐、存放有序。

十二、其他人员非公事不得进入药房。

十三、药房负责对越级使用抗菌药物及不合格处方进行登记。

十四、对已发出的药品原则上不予退回，如特殊情况确需退药时，只限原包装药品，需经领导批准，开方医生在电子处方上注明原因，药房核对无误签字后按程序退回，并保存退药处方。

十五、病房药房工作制度

一、调剂人员必须具有全心全意为人民服务的思相和高尚的医药道德、对工作认真负责，把好药品质量关，确保病人用药安全有效。

二、药剂人员要根据本院医师正式处方和各科药品统领单调配发药，非本院处方不予调配，急诊处方及抢救用药保证随到随配。不得私自挪用或随意外借，更不得无凭证给药。

三、药剂人员必须严格执行有关法规和操作规程及检查校对工作，认真负责地保证药品及工作质量，杜绝差错事故发生，确保用药安全有效。

四、收方后，认真执行处方"查对"制度，审查无误后,方可调配，如处方内容不妥或错误时，应与处方医师联系更正后再行调配。

五、护师取药应当面核对点清，交待新药或特殊用法的注意事项。对出院病人发药时，应耐心地向取药者交待清楚。

六、对、毒、麻、精神药品及贵重药品，当日核对，发现问题及时解决。　

七、对已发出的药品原则上不予退回，如特殊情况确需退药时，只限有效期6个月以上的注射剂和原包装口服制剂，其药品名称、规格、剂量清楚，内外包装及批号与药房发出药品相符，拆零药品一经发出不准退回。　

八、贮药瓶应按规定书写清楚，注明品名、规格、常用量和极量。补充药品时必须核对无误方可装瓶。凡是库内有药，病人需要应及时领取保证病人用药。

九、药品应定位限量、分类保管，要定期检查药品、防止变质和过期失效。

十、调剂室应定期会同病房检查小药柜的管理情况，如有问题及时解决。

十一、调剂室工作人员要衣帽整齐，注意个人卫生和室内卫生，工作时间应保持肃静，不得大声喧哗，严格遵守劳动纪律，坚守工作岗位，工作时间有事离岗要请假，不得擅自脱岗。非公人员未经许可不得入内。值班人员负责处理处方调配及有关事务，并建立岗位交接班登记簿。

十二、认真搞好安全保卫工作，下班前关好门、窗、水、电。定期检查防火设备，掌握防火常识及防火器材的使用。

十六、药品采购工作制度

一、药品采购人员必须在医院药事管理委员会的领导下，认真贯彻执行《药品管理法》，规范药品采购行为，医院药品采购工作在主管院级领导下，药剂科主任对药品采购工作进行指导与监督下，药品采购员具体负责药品采购工作。严禁购买假冒、伪劣药品和非治疗性药品。

二、从当地医药部门为主要购药渠道，采用集中招标的形式，采购中西药品，严禁从个人手中购药。坚持正宗、优质、品牌原则；坚持低价原则；坚持对方的配送时间长短、伴随服务质量、小品种供应能力与采购量相平行原则；坚持按计划采购原则；急救药品、特殊药品临时采购便捷原则。

三、根据临床和科研用药的需要，按时编制药品采购计划，药品采购计划以表格形式提出，交由药剂科主任修改审核后，再交主管院长签字批准后实施，严禁擅自无计划购入药品。

四、认真执行药品采购计划，积极组织货源，保证药品供应。搞好经济管理，保证资金合理流动，避免药品积压和浪费。采购员负责按药品采购计划清单的要求一一落实。

五、及时收集市场信息，分析市场动态，对紧缺药品做到心中有数，随时向科主任报告，并通知药品库房保管员及有关单位（各调剂室和临床用药科室）。对紧急抢救药品，要及时设法采购，保证临床供应。

六、对于购进的药品，采购人员会同药库管理人员对药物品名、规格、数量、生产批号、批准生产文号、有效期、外观质量、包装情况、产地、金额等逐项进行验收核对，无误后交药品会计入库，并在入库单上签字，经科主任审核签字后，同正式发票一起交财务科审核。药库保管员按保管程序和职责对入库药品质量、数量严格把关，药品保管员应严格药品入库手续，收集齐相关检验报告，并负责装订成册。对不符合要求的药品应拒绝入库，同时向药品采购员报告，由采购员及时作出退货或换货等处理，采购员不能作出处理的及计划外的药品应向药剂科主任报告。

七、药品发票由药品会计负责收集并核对发票上药品采购实价是否与采购清单上价格相符，若不符应先与采购员核实后冲减或从发票中核减并将清单附在相应发票后，月底交采购员签字，然后交药剂科主任签字确认，再交财务科进行审计。

八、与药品采购相关的原始资料由相应主管人员妥善保存，并按每季度装订成册。药品采购员每月要对药品采购工作以表格的形式进行工作总结。表格所需体现的内容包括：

1、当月采购实价金额和零售金额、当月出库金额和销售金额及当月库存金额；

2、当月引进、停购药品名称和总的品规数；

3、当月抗生素药品零售金额排名前10位的品种

4、欠款情况。

九、采购员要及时以书面表格的形式向药房及相关科室通报新药信息。

十七、中药房工作制度

一、调剂人员应由中（西）药士或经过系统训练的具有一定药物知识的人员担任。中药调剂人员工作时要严肃认真，精神集中，根据有处方权的医师签署的正式处方配方。调剂人员本人及其家属的处方需由其他调剂人员调配。

二、调配前要认真审查处方中的病人姓名、年龄、性别、药名、用量、剂量、服法、配伍禁忌，以及是否计价交费（记帐），无误后，方能调配。如有疑问，必须找处方医生问明，并及时更正、签名后再予配方。凡处方内短缺药品，应经处方医师更改后才可调配，调配人员不得擅自改动或代用。凡超过剂量，违反配伍禁忌的处方，调剂室有权拒配。

三、调剂人员必须按处方应付的统一标准去调配。配方时要按方称量。一方多剂者，分包要等量。不得估量抓药，更不能以手代秤。除定量制成品以及只、条、个为单位者外，一律用戥子称取，每剂药品误差不得超过５％。周岁以下小儿用药和毒、剧药品必须逐味、逐剂称量。

四、调配过程中，凡矿石、贝壳、果实种子类药品，均需打（杵）碎配发；"先煎""后下""烊化""冲服""包煎"等药品，均应按医嘱单包，并在小包上注明煎服方法。

五、每张汤药处方一般不超过３日量，急诊限于２剂，慢性病可根据病情需要适当增加。

六、凡医生注明急重病的处方，一律给予优先配发。

七、药房应根据工作量、配备复核员。复核人员应认真复核，查对配方有无漏配、错配、确无错漏签名包装。发药时，应该核对病人姓名、处方号等，并向病者说明煎服方法、剂量等注意事项。药房领导要经常深入药房，抽查复核配剂质量。

八、毒性中药，按有关麻、毒、剧药管理条例管理。贵重药品要有专人负责，专柜保管，设簿登记逐方销存，并定期检查销存情况。

九、药品应分类存放，药斗和药瓶应贴品名标签，药品更位，标签随即更改。新增药品及短缺品称，应及时通知有关科室。

十、补充药品时，原有药品应放置在新补充药品上面，以避免药品积压、保证药品质量。

十一、药房的衡量器具，应经常保持清洁、固定位置存放，定期检查灵敏度。

十二、药房要保持秩序，其他人员非公不得随便进入。要保持药房的整齐、清洁，做好安全保卫工作。

十八、临床药学工作制度

一、根据本院医疗需要，结合临床用药实践，积极开展工作，并配备相应的临床药学技术人员、设备、图书等。

二、临床药学工作应由经过专业培训，有一定理论、实践经验的药师以上专业人员担任。

三、临床药学工作人员要有高度的责任心和严谨的科学态度，努力学习，不断提高工作水平和专业水平。

四、要结合实际，积极开展处方病历分析、药物疗效评价、不良反应监测等工作。

五、临床药学人员要定期参加查房、疑难病例讨论，指导临床合理用药，根据临床需要，帮助医师拟定用药方案。　六、掌握国内外药学发展的动向，负责药学情报的收集、分类、整理工作，定期出刊。举办药学专题讲座，开展好药物咨询工作。

七、对本院使用药物安全性、有效性、经济性进行评价。　八、在条件允许的情况下开展治疗药物浓度监测，及时为医师调整用药方案提供依据。

九、保持室内清洁，物品陈列有序，有必备的安全措施。

十九、临床药师工作制度

一、临床药师应由具有临床药学学士学位并有三年以上实际工作经历，或药学专业本科毕业，并具有中级以上专业技术职务的药学技术人员担任。

二、临床药师应以服务病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。

三、临床药师应参与临床药物治疗方案设计、实施与监测，重视临床用药的理论总结和用药实践经验的累积。

四、定期（每周至少三次）参加临床查房、会诊和病例讨论，参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实施，对药物治疗提出建议。

五、深入临床了解药物应用情况，进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；负责收集、整理和核实ADR报告并及时上报。

六、指导临床医护人员合理使用药品、管理好药品；为临床提供最新实用的药品信息和药物咨询服务，宣传合理用药知识。

七、协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息；

八、结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。

九、临床药师必须坚持面向临床，为患者和临床服务的宗旨，虚心向临床学习，经常与临床医护人员沟通和交流，使其真正成为医疗团队的一员。

十、注意了解和收集国内外药学和临床用药最新发展动态，加强药学和临床医学的理论学习，不断总结工作经验，提高自身业务水平。

十一、定期向药剂科领导汇报参与临床用药和临床药品使用管理情况；向药学部门的药学技术人员通报临床用药情况和趋势，以便于相关科室掌握临床用药动态，保证临床安全合理的药品供应。

十二、临床药师下临床的各项工作，都应有详实的工作记录和相关的工作报告，并分类建档保管。

二十、药品购进企业和购进药品合法资质审核管理制度

一、为加强对供货单位的审核，保证购进药品的合法性，根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《山东省药品使用条例》、《药品流通监督管理办法》等规定，制定本制度。

二、医院购进药品，应严格审核供货单位、购进药品及销售人员的资质，确保从具有合法资格的药品生产、药品批发企业采购合法药品。

三、购进药品时，应要求药品生产企业、药品批发企业提供下列资料：

1、加盖本企业原印章的《药品生产许可证》或《药品经营许可证》和营业执照的复印件；

2、加盖本企业原印章的所销售药品的批准证明文件复印件；

3、销售进口药品的，按照国家有关规定提供相关证明文件。

4、药品生产企业、药品批发企业派出销售人员销售药品的，还应当要求提供加盖本企业原印章的授权书复印件。授权书原件应当载明授权销售的品种、地域、期限，注明销售人员的身份证号码，并加盖本企业原印章和企业法定代表人印章（或者签名）。销售人员应当出示授权书原件及本人身份证原件，供药品采购方核实。

5、医院应将上述有关资料，建立供货单位档案和产品档案。包括供货单位加盖原印章的《药品生产许可证》或《药品经营许可证》、营业执照、企业法人授权书、药品销售人员身份证复印件以及供货单位的合法票据；从生产企业进货还应索取所购进药品的批准证明文件；购进国家规定实施批签发制度的药品还应索取《生物制品批签发合格证》。

6、购进进口药品时，还应索取加盖供货单位原印章的《进口药品注册证》或《医药产品注册证》、《进口药品批件》、《进口药品检验报告》或者注明"已抽样"的《进口药品通关单》复印件；国家规定实施批签发的药品还应索取加盖供货单位原印章的口岸药检所核发的批签发证明复印件。

7、药品生产、经营企业提供的资料，应当保存至超过药品有效期1年，但不得少于3年。

二十一、药品供应管理制度

一、药库管理人员要认真执行药政法则，对麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、贵重药品，必须按有关规定，严格管理，不断提高专业知识水平和经济管理水平。

二、药品库的房屋要求建筑坚实、室内干燥通风、门窗牢固，注意随时加锁。库内设有防火设备，并应经常检查，确保安全，非药库管理人员不得擅自进入药库。

三、库存药品应按性质、剂型、分类保管注意室内温度、通风避光及药品的有效期，需低温保存的药品，应贮冰箱内，防止变霉、虫柱、鼠咬等。做到无伪劣品，无过期、失效、霉变现象。

四、药品摆放时应将药品标签或标有药品名称的一面朝外。

五、对药品的保管要定期清查盘点，做到帐物相符，日清月结，报帐及时，做好季度盘库。

六、药品库必须建立健全各种帐卡、统计、登记有效药品标记。

七、化学危险药品应另设安全库，分类存放，不得与其它物品同库贮存，并定期进行安全检查。

八、药品领取时要认真检查质量，确保药品符合规定，把好第一关，按领药部门需要，认真仔细发放，做到准确、安全、及时。

九、保管人员调动工作时，必须办理移交履行交接手续，并应由科主任监交，交接双方和监交人员在有关帐（卡）表格上签字负责。

二十二、药品价格管理制度

为进一步落实国家关于药品价格的有关政策，确保医院药品价格的准确性，建立严格的药品价格管理制度。

一、本院执行所有药品零售价格都不得超过国家计委或物价部门定期公布的最高药品限价。

二、严格执行市物价局公布的药品价格，工作中加强与物价部门的联系与沟通，从而使药品价格准确无误。

三、严格执行药品中标后的零售价格。

四、接调价通知单后，应立即清仓查库，查出库存数量，确定新的价格标准，通过全院计算机网络进行发布，确保在同一时间全院执行的药品价格一致，减少不必要的价格投诉。对于不及时调价，而造成的损失，调价人员承担主要责任，视情节扣发相关人员奖金。

五、严格药品质量管理，确保药品质优价廉，物有所值。通过公开标示等形式，严格药品进货渠道，切实保证药品质量和价格的公开性。接受社会监督。

二十三、药品统计工作制度

一、药剂科的统计工作，是保证药品计划供应，及时反映消耗用量和库存情况，做好药物管理、核算、报销的一项重要工作，必须固定专人负责，切实做好统计工作。

二、药剂科的各部门应根据需要建立健全各项统计制度，并及时、准确地做出符合实际的统计报表，按时上报院领导及有关部门。

三、几项主要统计报表。

⑴药品逐日消耗统计表。

⑵药库的收、付、存月报表。

⑶药品，材料盘存明细表。

⑷药品材料盈、亏报告表。

⑸药品材料损耗报告表。

四、统计范围及要求：

1、根据中国药典规定的全部中西麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、进口药及贵重药，按处方逐日统计消耗。

2、药品清点：

⑴凡作逐日消耗的药品，必须于月终进行彻底盘点，并做出盘点明细表，作为统计月报依据。

⑵其他药品根据上级和有关部门要求定期盘点。

⑶年终盘点，核对帐目，综合报告，检查分析药品库存及储备定额情况。

3、药材报表要求：

⑴药库收、付、存月报：根据上月结存，本月购入和领出的药品材料、本月消耗与支出、月终盘存四项做出报表，上报院领导和财务部门，并按有关规定报核药材消耗支出。