妇幼保健院制度汇编33万字(第30/37页)

7、管理和检查工作应有记录，并由质量管理组织形成报告，定期进行通报。

8、质量检查考核结果总分记入妇幼保健年度考核总成绩中，与评优、奖惩相结合。

七、质量控制管理制度

一、建立健全全市新生儿疾病筛查质量管理体系，开展筛查实验室质量认定工作。

二、工作人员必须严格执行新生儿疾病筛查诊疗常规，做到早期诊断、早期干预。

三、工作中要严格执行标本采集管理制度，保证标本的采集、保存、递送和采血卡片填写的质量。

四、采集的血标本必须经过检查合格后方可进行实验，对不合格的标本及时通知有关采血人员重新采集。

五、正确把握产前诊断管理的关键环节：设备、试剂、诊断。

应当从取得《医疗器械生产企业许可证》的生产企业或者取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进，并验明产品的《产品注册证书》、《进口注册证书》等。（《医疗器械监督管理条例》）。应用取得注册证书的试剂。（国药监办【2002】324号"关于体外诊断试剂实施分类管理的公告"）。

六、实验室必须做好各种实验记录，更换试剂批号或实验有变动时必须做好记录及一致性检验，必须绘制室内质控图，及时处理结果出控时的情况，并详细记录处理过程。必须参加卫生部室间质量评价并取得合格证。

七、对可疑阳性、阳性患儿要及时召回复查、给予确诊，及时干预。

八、对筛查血标本、筛查诊断工作和实验室质量控制，按照新生儿疾病筛查常规和有关技术标准，定期进行自我质量检查和评价，并随时接受省新生儿疾病筛查质量控制中心的检查。

九、利用妇幼保健网络建立健全市新生儿疾病筛查阳性病例及确诊病例报告制度，负责定期向卫生行政部门和省新生儿疾病筛查质量控制中心报告。

十、建立技术人员技术档案，并报省新生儿疾病筛查质量控制中心。

八、消毒隔离制度

1、采血室涉及到各种临床病人，应视每一位病人及其标本都有传染性，因此，要严加防护。

2、实验室内要保持清洁。定期消毒，污染后要立即消毒。定期进行空气培养，及时采取有效措施，确保实验标本不受污染。

3、标本采集要一人一针、一巾等，确保无交叉感染与交叉污染。

4、工作中的医用垃圾要按照有关规定进行处理，不得随意处理。

5、实验室内要保持整洁、肃静、禁止吸烟、吃零食、闲谈和招待客人。

九、患者知情同意制度

1、实验室工作人员在进行新生儿疾病筛查时一定要遵守患者知情同意的原则。要遵守《新生儿疾病筛查管理办法》的有关规定、要求进行工作。

2、在进行新生儿疾病筛查前，工作人员要向患者讲明试验的目的性、局限性。是通过检测患儿外周血促甲状腺素（TSH）与苯丙氨酸（phe）的含量，分别对甲状腺功能低下与苯丙酮尿症的筛查，但仍有一部分甲低患儿不能检测出来，如垂体性甲低，这一点必须向患者家属说明。

3、由于科学技术条件的限制，不是所有的新生儿疾病都能检测出来，还有很大的一部分新生儿疾病无法通过新生儿疾病筛查发现。

4、患者有权知道新生儿疾病筛查的重要性与局限性。

5、患者有权知道筛查与诊断结果，我们应提供准确的实验结果与诊断。

十、新生儿疾病筛查档案建立与管理制度

1、新生儿疾病筛查必须及时建立档案资料。包括如下内容：病历的有关记录；患者治疗同意书、患者拒绝治疗协议书，实验结果，报告、标本血片等。

2、新生儿疾病筛查的档案资料由专人保管，非专业工作人员不得翻阅。

3、档案管理人员必须保护就诊人员的隐私，不得将病人的资料透露给与产前诊断无关的人员。

4、定期整理档案资料。

5、患者血片与实验结果要一一对应，应随时根据患者血片查到实验结果。

6、档案材料要保存十年。

十一、新生儿疾病筛查中心统计汇总制度

1、每月进行新生儿疾病筛查资料的汇总。

2、统计汇总资料包括：筛查人数、阳性例数、检测结果、诊断情况、跟踪观察情况、消耗材料领取情况、发现和反映的问题、解决措施等。

3、定期向有关部门汇报。

4、定期向省级卫生行政部门报告有关部门材料。

十二、仪器设备与材料管理制度

1、中心仪器设备，根据情况分工管理，专人负责，责任明确。认真按照操作规程使用。精密仪器定期检定，发现故障及时上报给科主任，以便妥善处理，不得擅自处理。

2、建立仪器档案和所用登记维护记录。贵重仪器实行开放性使用，以提高使用效率和经济效益。

3、各种仪器资料未经主任批准不得外借，更不能任意据为己有；外借要有借条，并签字，由管理人员定期催回。

4、实验室的试剂与耗材要有专人管理，不得任意外借，管理人负责领取、管理、预算。管理人员有权核查各种试剂耗材的使用情况。

5、不能使用过期试剂与过期的一次性耗材，确保应用试剂与耗材对实验的有效性。

6、注意节约，反对浪费。

7、对于易耗品要及时汇报损坏情况，并及时补充。各种配制的试剂要标明日期，确保质量。

8、尽量在工作中不应用危险试剂。确实需要的易燃易爆物品、毒、害物品等要有专人管理，使用时要经过两人签字方可使用。

9、重要试剂要有国家批准文号。

十三、仪器使用维护制度

一、科室应保证所有仪器设备经常处于常规或急诊需要的正常工作状态。

二、每一种大型精密仪器设备均应建立一份详细的档案，其内容应包括：1、仪器设备名称；2、仪器的型号；3、生产或销售产商及维修服务者的名称、地址及联系方式；4、仪器编号；5、所属单位的仪器设备编号；6、购置日期；7、使用保修期；8、仪器放置地点；9、电源要求；10、操作手册或使用说明书；11、使用记录；12、故障出现及维修保养记录；13、责任人。

三、操作人员应懂得所使用仪器的操作原理并按操作步骤进行规范操作。仪器责任人应参与新购置仪器的安装调试和岗前培训。

四、仪器保养，分为预防性保养和常规保养。一般在仪器设备的操作手册中有详尽的书面说明，使用者应按其规定执行。常规保养指每天开始工作前和结束工作后规定做的保养工作；预防性保养指定期（1周，1月）做的保养工作。有些另配件、材料虽然没有出现损伤现象，有时亦要定期更换。

五、仪器每次使用要有记录，包括日期、开机时间、诊治（检测）人次（板数）、仪器设备运行状况、使用人等。

十四、新生儿疾病筛查中心试剂准入制度

1、新生儿疾病筛查所用试剂必须符合国家药品监督管理局《关于体外诊断试剂实施分类管理的公告》（国药监办[2002]324号）的规定。

2、更换试剂前必须通过试用，做一致性试验，合格者方可进入实验室，否则，不准使用。

3、进入实验室的试剂要认真登记，按要求保存。

4、使用前按量拿取，用后立即放入冰箱。

十五、筛查中心管理制度

1、严格遵守劳动纪律，不迟到、不早退，坚守工作岗位，尽职尽责，有事请假。

2、严格执行查对制度。

3、保持工作环境安静、整洁。工作前进行卫生整理。实验室内不准吸烟、吃零食，工作完毕要认真整理实验室。

4、工作人员在工作期间要穿工作服、戴工作帽，无菌操作时必须戴口罩。

5、所有仪器要定点定位，请勿乱搬乱放、贵重仪器要有专人管理使用，使用前必须熟悉仪器的性能和操作规程。切勿盲目操作。要定期维护保养，建立使用记录，保持仪器清洁、正常运转。遇到故障，及时与主任汇报，以便妥善处理。

6、对各种检验要及时准确地报告，检验结果与检验人员的签名要清晰工整。报告单发放前要经上级医师或第二人复核，并双签字。

7、做好教学和科研工作，积极配合临床开展新实验。

8、严格遵守消毒隔离制度、保密制度、安全管理制度、试验操作规程等规章制度。

十六、新生儿疾病筛查网络管理制度

1、市新生儿疾病筛查中心负责全市各级各类网络质控员的管理。质控员原则上由各级医院产科护士长和妇幼保健院社会保健科科长担任。

2、市新生儿疾病筛查中心负责新生儿疾病筛查的业务培训、技术指导、质量控制；收集、检测血样；追踪治疗阳性病人；定期资料汇总，为上级部门提供详细信息。

3、血样采集后，市直医疗单位每3-7日将血样送至市新生儿疾病筛查中心。其他县区妇幼保健院质控员负责收集本辖区内各级医院产科血样，每7日将血样送至市新生儿疾病筛查中心。

4、市新生儿疾病筛查中心，固定专人验收各县区妇幼保健院和市直医院产科送来的血样，验收不合格血样退回重采，送检人、接收人应双双签字交接。

5、实验室接到血片后，5个工作日内报告检测结果，对超过本实验室切值的可疑婴儿血片进行登记。

6、各级质控员递送标本时取回本辖区上批复查血片未能通知的，通知婴儿家长到接产单位采血复查。对高度可疑者网络管理人员则直接通知婴儿家长尽快带婴儿到新筛中心采血复查，并做好追访记录。

7、确诊的患儿应由治疗医生建立病历档案，并制订治疗计划，签订治疗协议书。治疗及随访期间进行体格检查、智力测试等。患儿定期复查，及时修订治疗计划预约复诊。

8、市筛查中心每季度对网络工作质量进行一次考核，并将考核结果在每季度例会上进行反馈，督促各级质控员不断提高工作质量。

9、各级各类质控员应每月统计分析筛查情况，及时向筛查中心进行汇报。

第五节病理科工作制度

一、病理科工作制度

1.全科人员必须热爱本职工作，坚决执行医院提出的各项承诺。

2.严格执行本院作息制度，按时上下班。

3.各项工作均应体现"以病人为中心"的宗旨，互相协作，上下团结。

4.外检工作要认真、细致、负责。收标本、切标本要严格执行"三查"、"三对"原则。发报告必须经复验严格把关，杜绝一切差错。

5.建立差错登记制度，如发现有由于粗心大意造成的差错，则视情节轻重扣除当事人当月奖金，并督促改正。

二、病理科质量管理制度

病理科全体工作人员处处本着"以病人为中心、以质量为核心"的工作方针和服务理念，认真贯彻全心全意为患者服务的宗旨，在日常工作中，严格按照操作规程，坚持各种查对及复验制度，保证常规病理诊断正确率≥98%，冰冻与石蜡切片诊断符合率≥95%，切片优良率≥85%，病理档案资料保管完好率100%。为了保证工作质量，特制定质量检查制度如下：

一、成立病理科质量检查小组，由科主任担任组长，督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，并组织进行质量检查。由经验丰富的高年资医师和技师担任组员，质量检查小组成员每日进行质量检查，督促及检查各项操作及时反馈、纠正发现的问题。每月进行质量检查统计，并记录、讨论、分析检查结果，认真总结工作中的不足之处，不断提高工作质量。

二、检查内容及检查方法：

1.常规病理诊断正确率：由高年资医生复验病理诊断结果。

2.冰冻与石蜡切片诊断符合率：核对快速冰冻检查结果与最后诊断。

3.病理档案资料保管完好率：检查病理送检单及切片、蜡块的保管。

4.切片优良率：根据每日切片质量检查记录，统计每月切片优良率。

5.病理报告书写：检查病理送检单及病理报告单。

6.大体标本检查及记录：检查送检单中标本检查及取材记录。

7.仪器使用及保养：检查各种仪器的使用及保养记录。

三、病理科实验室管理工作制度

一、管理人员职责：

1．严格遵守各项规章制度和工作流程，以高度负责的精神大胆管理。努力学习业务知识，提高技术水平。

2．熟悉仪器、设备的正确使用方法及特性，按照操作规程操作仪器和进行检测工作，做好维护保养工作。定期对仪器、设备进行检测，发现故障及时安排维修，提高设备完好率。保证按期检定。

3.认真负责做好检测工作，力求减少质量差错，杜绝质量事故，提高检验结果的准确性和可靠性。

4.指导使用者正确使用仪器。

5.保持实验室的整齐清洁、防火、防盗，保证仪器设备安全。

6.保持实验室的清洁卫生。实验室内不得任意堆放杂物，废物要及时清除，临时用的物品要摆放整齐。

7.做好仪器设备和物品的管理工作，建立分类登记，做到账物相符。

二、实验室安全制度：

1．由专人负责实验室的设备及人身安全。

2．加强四防（防火、防盗、防水、防事故）。

3.实验工作人员在检测前必须熟悉检测内容、操作步骤及各类仪器的性能，严格执行操作规程，并作好必要的安全防护。

4.来实验室工作的人员，必须有实验室工作人员在场或经过专门培训方能上机操作，使用中严格遵守操作规程。

5.仪器设备实行事故报告制度，发生事故，仪器负责人应立即报告管理部门，并写出事故报告,各仪器的故障、维修解决过程均须记录备案。

6.实验前要全面检查安全，实验要有安全措施。若仪器设备在运行中，实验人员不得离开现场。

7.易燃、易爆物品必须存放在安全处，严禁带电作业。

8.如遇火警，除应立即采取必要的消防措施灭火外，应马上报警（火警电话为119），并及时向上级报告。火警解除后要注意保护现场。

9.如有盗窃和事故发生，立即采取措施，及时处理，不得隐瞒，应及时报告主管和保卫部门，并保护好现场。

10.进行有毒、有害、有刺激性物质或有腐蚀性物质操作时，应戴好防护手套、防护镜。

11.实验室内使用的空调设备、电热设备等的电源线，必须经常检查有否损坏，移动电气设备或用电设备出现故障时，必须先切断电源后，方可进行检查。

12.实验室应配有各类灭火器，按保卫部门要求定期检查，实验室人员必须熟悉常用灭火器材的使用。

13.实验室内不准吸烟和吃食物。

14.下班前，实验室人员必须检查操作的仪器及整个实验室的门、窗和不用的水、电、气路，并确保关好。

15.与实验室无关的易燃、易爆物品不得随意带入实验室。

三、实验室卫生制度：

1．实验人员上岗操作时，要穿戴好工作服，必要时戴帽、口罩和手套。

2．所有实验物品有序摆放。工作结束后，废物要放入纸篓或废物箱内，清理工作场所，保持工作台整洁。

3．妥善处理实验室产生的工作废液。属剧毒或强致癌物质的，必须与保卫部门取得联系并统一处理，其他废液(如：强酸或强碱废液)应按有关规定处理。

四、实验室管理办法：

1.所有进入实验室的人员都必须遵守实验室的有关规章制度，服从管理。

2.注意人身及设备的安全，做实验时要有安全措施。

3.原版仪器、设备随机资料、软件一律不外借。

4.实验室的设备未经管理人员许可，任何人不得擅自开关或使用。

5．因有些仪器设备必须有规定的预热时间，故需使用设备的人员必须提前24小时预约登记，否则管理人员将不能保证做实验的时间。

6．不得将与实验无关人员带入实验室。

7．由于责任事故造成仪器设备的损坏，追究使用人的责任并赔偿损失。

四、标本接收登记制度

1.工作人员必须服务热情，态度和蔼，耐心解答病人的疑问。

2.本着高度认真负责的态度干好本职工作。接收标本时需进行严格的查对签收制度。在接收标本时要进行仔细地查对以下项目：

2.1查申请单填写是否符合要求；

2.2查申请单与标本瓶上的名字是否一致；

2.3查标本名称、部位与申请单上写的是否一致；

3.标本干涸、严重自溶或腐败者，应与送检医师联系后予以退回

4.对于一份标本分送两家或以上医院病理科者，应拒绝接收；

5.对标本较小、难以制作切片或其他可能影响病理检查可行性和诊准确性的情况，应予送检医师说明或不予接收；

6.除有特殊要求外，标本必须使用足量10%中性缓冲福尔马林固定；

7.空腔标本和大的实质性脏器标本必须由病理医师及时切开，充分固定的时间应大于6小时（或过夜），方可取材。

8.逐一将送检单及标本编号。

五、外检工作制度

1.标本的检查和取材必须由病理医师承担；

2.核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有双标记和双核对；

3.取材前仔细阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质，做到对病变心中有数；

4.标本检查和取材应按照有关的操作规范进行；应当对大体标本进行细致的观察，并有相应的文字记录；

5.应有取材记录单，取材结束后必须核对组织块，并在记录单上标示；随后记录单交技术室，供切片染色后核对使用；

6.组织块应该每块分别编号，一一对应；

7.取材后剩余的标本、小活检的标本容器应妥善保存，保存至病理报告发出后的2周；

8.剩余的病理标本属于医疗废弃物，应按照专门的规定处理，不可随意丢弃。

六、诊断报告签发、审核制度

由于病理诊断报告直接影响到临床医师对病人的治疗，关系到病人的预后，所以病理诊断责任重大，不能有任何差错。而且病理形态的东西需要一定经验的积累，为防止医疗事故与差错的发生，特制定如下制度：

1.初验医生不具备签发报告的权利，必须从事病理诊断工作至少2年或2年以上，经过科内严格的基本理论、实践操作及阅片考试后才可签发报告。

2.初验医生在写发诊断报告后必须经复验医生认真审核，并签字后方可发出。

3.严格执行三级审核阅片制度。疑难病例必须经"初验－复验－总复验"的程序方可发放诊断报告。

4.电脑报告必须要至少由包括阅片医生在内的2名医务人员核对无误后方可发出。

5.如未按照以上制度而出现差错和事故，严格按照《医疗质量控制考评与评价办法》处理。

七、阅片前查对制度

1.在每一病例阅片前，阅片医师应首先查对切片的编号及数量是否与申请单一致，如有不符合必须查明原因，直至确认二者完全相符，方可阅片。

2.详细阅读病理检查申请单中的临床资料及巨检所见。如申请单填写不够详细，应及时与送检医师联系；当体表活检标本难以诊断时，可亲自向病人了解情况，查对病灶；骨科标本应查阅X线片或CT片；其他的标本（如脑、肺及腹腔内病灶等）必要时也应查阅影像学检查资料。

3.如因切片或染色质量欠佳影响诊断时，应要求技术室重新制片。

七、病理科上级医师复阅片和科内阅片制度

病理诊断是所有医疗诊断方法中最具权威性的"金标准"，在评价、促进和带动综合性医院的诊断正确率、治疗水平、科研水平和医院管理水平等方面均发挥重要作用。本着对患者高度负责的态度，保证每一例病理诊断的正确性，制订上级医师复阅片和科内阅片制度：

一、普通病理报告先由住院医师阅片，提出初步诊断，由具有主治医师以上职称的高年资医师复验并签署病理诊断书。

二、有些疑难病例，在主治医师难以明确诊断时，需提请具有副主任医师以上职称的医师阅片并签署病理诊断书。

三、对于极少数特殊疑难病例，即经过一系列特殊检查和科内专家会诊后，仍不能得出明确诊断或不能取得一致意见的，提请上级医院会诊。

四、在进行日常工作的同时，由科内具有高级职称的资深医师带领低年资医师阅片，对工作中的疑难、罕见病例进行讲解。

五、至少每周组织一次科内集体阅片，由科内具有高级职称的资深医师带领全科医师集体阅片，对会诊病例、读片会切片和疑难、罕见病例进行讲解。

八、病理科疑难病理会诊制度

一、本院病例到外院会诊

1、对特殊疑难病例，首先组织科内会诊读片，需送外院会诊的病例由负责诊断的医师将切片复核无误后方可提出。

2、借阅切片外出会诊必需遵守我科切片借阅制度，办理相关手续。

3、遇有疑难病例，我科积极同行间进行会诊。会诊方式可以采取计算机远程会诊、邮寄切片会诊及读片会会诊等，费用由我科提供。

4、应病人要求或经病人同意的外院会诊，其全部费用由病人负担。

5、如外院会诊意见与原诊断不一致，由原诊断医师决定是否更改或补发病理诊断报告。

二、接受外院会诊病例

1、由科内具有高级职称的资深医师负责对外院会诊病例的病理诊断。

2、对于携带切片来会诊者,会诊医师应尽量全面了解病史、大体标本、影像学资料以及手术过程等细节，以协助诊断。

3、发出每一例会诊报告后，应详细记录会诊内容，填写会诊登记本并存档。

4、保留并存档复制的原单位HE切片及特殊染色、免疫组化切片。

九、病理科切片借阅制度

1.病员因转诊或外地会诊需要借片者，应填写借片单，详细登记借片人姓名及联系电话（借片者必须持本人身份证或单位介绍信）。按医院规定办理借片手续，经科主任核对后方可借出。

2.组织蜡块原则上不外借，会诊医院因需要补充特殊检查（特染、免疫组化等）时，科室可提供相应未染色的石蜡切片。必要时可协商出借蜡块。

3.凡涉及医疗纠纷的病理资料，科室有权暂不办理借阅手续，以便按法律程序提供有关部门。

十、医疗差错（事故）登记及报告制度

1.医务人员必须严格按照医院和科室制定的各项工作制度和操规程进行日常工作，避免医疗事故的发生。

2.科室建立差错事故的登记本，及时登记发生差错（事故）的日期、内容、累及的标本数、发生的原因、程度，是否进行弥补、处理及今后的改进意见，科室应及时组织讨论并总结。

3.发生医疗差错，应及时报告科室主任，一旦发生事故，应及时由科室主任报告医务科，同时1天内递交详细的集体讨论书面材料（包括事故发生的原因、经过，医疗过程中的差错和缺陷等，并由法人主任签字确认），以便医务科备案。

4.积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

5.差错事故发生后，按其性质与情节，组织全科人员进行讨论，必要时提交事故鉴定委员会进行讨论，吸取教训，改进工作，并将有关情况答复病人或家属。

6.发生差错事故后，医务人员如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重予以处分。

十一、病理科资料管理制度

1.病理科档案资料主要供本科医疗诊断、科研使用。

2.文字档案资料、活检，只限在病理科查阅，概不借出科室外。

3.因临床医疗工作需要复查的病理切片，由临床医师提出申请后，由病理科值班医师在科内复查。

4.因临床科研协作需要复查的病理切片，由临床科室提出，经病理科主任同意后，安排病理医师协作完成，并由病理科医师负责办理借用手续和负责定期归还。

5.病理科内档案，组织块及病理切片，未经批准不得擅自提用。

6.本科医师科研借用资料及切片，用毕应及时归还。

十二、病理科办公用品、耗材及试剂的领取及保管制度

1.科室所用物品、试剂等的请领和保管安排专人负责。

2.根据所用物品、试剂需求，提前做好计划。由分管人员签字，经科主任批准后请领。应严格审批程序，并保证常用物品有一定库存，方便使用。

3.物品存放需有专门仓库，剧毒及强酸独存独放，专人负责。需要冰箱保存的试剂、抗体都及时存放到冰箱。少数常用物品（酒精、二甲苯、甲醛、配好的试剂等）在仓库外也有存放，方便使用。

4.保管人员要加强责任感，严格管理，方便工作，保证供应。若有事不在或休息，必须事先做好安排，科室其他人员既有权监督、又有义务配合，以保证工作顺利地进行。

十三、病理科设备管理制度

1.仪器由专人负责保管，各种仪器均应制定操作规程，对新购仪器必须熟悉性能、掌握操作方法后方可使用。

2.仪器使用严格遵守操作规程，使用完毕后及时做好仪器复原与清洁工作并按规定登记，如发现问题需查明原因，并告知负责人作出处理。

3.对仪器要爱护，不得任意旋动和拨动各种开关、阀门等。

4.对各种仪器定期维护，仪器要做好"五防"；防尘。防潮、放热、防霉、防震。

5.所有仪器设备说明书、图纸装订成册，实验记录、报告完整，做到有据可查。

6.建立健全的仪器设备保管、使用记录，做好仪器设备的进、出、缺损、消耗登记，做到帐物相符，分类清楚，摆放条理，整洁美观，保证正常使用。

7.外人借用仪器必须经过本科室同意或由本科室人员代为操作。

8.定期对仪器进行一次较全面的清查，对损坏仪器进行维修及报废处理。

十四、尸体解剖有关制度

1.尸体病理解剖由临床科室主任提出申请，经医务科报业务院长批准，病理科收到手续完备的申请单后具体实施。