妇幼保健院制度汇编33万字(第33/37页)

⑵盈亏报表、损耗报表应每季据实综合上报院领导及有关部门。上述报表均应一式四份，报院领导一份，财务部门一份，药剂科一份，一份备查。

二十四、药品质量信息反馈制度

一、药剂科应设专职或兼职信息员，做好药品质量信息的反馈工作，定期向药事管理委员会报告。

二、信息员要深入实际，收集或征询药品质量情况，并汇总整理，填写药品质量信息反馈报告表，报院药事管理委员会。

二十五、有关记录、票据和凭证管理制度

一、为加强医院药品购进票据和凭证管理，根据《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《山东省药品使用条例》、《药品流通监督管理办法》等法律法规和规章，制定本制度。

二、票据和凭证指证明所使用药品购进、销售合法性的原始证明材料，包括发票、随货同行单据等。

三、从药品生产企业、药品批发企业购进药品时，应当索要标明供货单位名称、药品名称、生产厂商、批号、数量、价格等内容的销售凭证。

四、购进的药品应做到票、帐、货相符，票据应当保存至超过药品有效期1年，但不得少于3年。

二十六、病房小药柜管理制度

一、为方便药房和临床科（室）治疗和抢救设立的小药柜应由护士长或指定一名责任心强，身体健康，品德高尚，业务熟练的护士保管，负责领药和保管药品，工作调动时要办理移交手续。

二、小药柜药品的配备，以常用和抢救药为主，其品种数量，不易过多，设立小药柜的病房可由药剂科（病房药房）会同病房按需要协定品种数量，按照病房医师（士）处方到病房药房领取，每星期补充一次（抢救例外）。

三、小药柜一般不配备贵重、自费药及麻醉药品，如确需要配备少量麻醉药品时，必须经院长批准，并按麻醉药品、毒药、限剧药管理制度和使用，用后必须登记病情以备考查。

四、小药柜的药品，应分类存放，定期清点。检查药品质量，防止积压变质，发现有沉淀、变色、过期、标签模糊等药品，应停止使用，报药剂科处理，小药柜的药品要做到帐物相符，并应经常检查毒、麻、限剧药品、精神药品的管理是否符合规定。

五、小药柜的药品只供住院病人按医嘱使用，非住院病人不得应用。

六、药剂科应定期检查，随时抽验各病区小药柜药品管理情况。

二十七、用药咨询与合理安全用药管理制度

一、门诊、急诊药房窗口药师在发放药品时应清晰、简要地按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。并保证自己的语气、语调易于使患者或其家属接受。

二、门诊药房常设咨询窗口，一方面通过医院内部网络或其他手段，及时为全院医、护、患提供新药介绍、药物配伍禁忌、不良反应等药学信息，实现药学资源共享，积极为临床一线服务。另一方面，面向病人开展多种形式的药学咨询活动，请有经验的高职称的医院药学技术人员提供药学服务；利用医院网站开辟网上药物咨询服务等。

三、为弥补病区药房药师不能直接查看医师处方行使审方权的缺陷，病区药师应定期深入病房，查看患者病历和用药记录，一旦发现不合理用药，及时与临床医师沟通，修改用药方案，减少药疗损害；同时接受临床医师用药咨询、必要时参与制定药疗方案，保障用药合理、安全、有效。

四、作好药物不良反应监测，协助临床医师及时发现和上报药物不良反应，并将相关信息实时反馈至临床一线，确保用药安全。

五、对药物在临床出现的不良反应及毒副作用配合临床及时查找原因，分析总结，并上报上级部门。让用药者承受最小的治疗风险，得到最大的治疗效果。

六、对新引进的药物配合临床进行临床观察总结，做出论证，不定期淘汰临床疗效差及毒副作用大的药品

二十八、各调剂室临时缺药处置办法

1.各调剂室临时缺药要及时在科室内调剂，最大限度满足临床需求。

2.各调剂室临时缺药要做好记录，药品来货后要及时通知临床科室。

3.各调剂室临时缺药要及时反馈给药库，尽早解决以保证临床用药。

二十九、健康查体管理制度

一、为保证使用药品质量，维护患者合法权益，根据《药品管理法》、《山东省药品使用条例》等法律要求，特制定本制度。

二、药剂科应负责全体从药人员的健康查体工作。

三、直接接触药品的工作人员，每年必须体检一次，身体合格者发给"健康证"并建立档案，持合格证方可继续留在本岗位工作，确保患者用药安全。

四、在工作中如有身体不适或外伤要及时报告管理人员，并到医疗部门检查治疗。一旦发现患有传染病等不符合经营药品要求的，医院将及时将其调离工作岗位，绝不能继续从事直接接触药品的工作或与之相关的工作。

五、因病离岗的工作人员在疾病痊愈、身体恢复健康以后，要持有医生开具的健康合格证明方可重新上岗。

六、工作人员工作期间必须穿工作服、戴工作帽、着装整齐，对用手直接接触的药品应戴手套、口罩、防止污染。

七、应建立从药人员健康档案。包括人员体检表、体检结论、处理意见等内容。

三十、药学人员外出培训及业务学习制度

1.根据医院外出进修培训、参加学习会议有关规定执行。积极参加院统一安排的外出培训或学习。

2.根据科内人员情况定期安排一名符合条件的人员到省级以上医院进修或培训，时间半年。

3.根据科内工作安排，支持技术人员进行专、本科函授，并在时间安排上给予优先。

4.及时组织各种法律法规的学习，并组织考核、实施、落实。

5.科内每月组织一次业务或可提升人员素质的其他方面的讲座，授课人为本科人员或各大公司的业务宣传员。

三十一、药学技术人员培训制度

一、药剂科应定期组织对药学人员的教育培训，内容包括药事法规、专业知识，并建立培训档案，内容应包括培训的时间、地点、内容及参加的人员。

二、药剂科实行主任药师、主管药师、药师、药士四级技术岗位负责制。

三、上级药师承担下级药师、士的技术咨询和业务指导，并有计划地对下级药师、士进行技术培训。　

四、对初级职称中，青年药学人员，应按其任职要求，要加强基础理论学习和基本操作训练有计划地进行岗位培训或选送外出进修，争取在5-10年内达到中高级职称水平。

五、药剂科要根据业务发展需要，有计划地选送人员进行专题培训。　

六、承担教学任务的单位，应有高年资药师负责教学工作，带教的药师要根据教学大纲和医院实际情况，制定具体的实习、进修、教学内容最后给学生写出评语。

三十三、突发事件药品供应制度

一、突发事件急救药品供应、管理实行主任负责制，一般急救药品由药品批发公司进货，紧缺或医院日常少用的品种可直接从生产厂家进货，保证进货渠道畅通。

二、药品库有灾害和急救药品储备并由专人管理、专帐登记，保管人员要熟悉药品品种、性质、用途和数量情况，定期检查、更换，建立药品有效期登记，在失效期前六个月内更换完毕，科主任也应进行重点抽查或全面检查。

三、突发事件药品分为一般急救药品，如内外科复苏急救药品及具体救护药品如：各种流行疾病、灾害、创伤、中毒等。

四、突发事件急救药品必须按三分（携行、运行、留守移交）、四定（定量、定位、定人、定车）要求贮存管理，单独存放，以便随时取用，对消耗和损坏的药品应及时补充。

三十四、差错事故登记报告制度

一、差错是指药剂人员的责任心不强或技术上的原因，工作精力不精中，业务不熟，调配处方或调拨药品出现的发错药、多发或少发、药品剂量核对不准等，造成工作上的失误，经及时发现纠正末给患者造成损失，未给国家造成大的损失，均视为差错。未能及时发现，并给病人造成痛苦或带来后遗症、不良反应的则为责任或技术事故。

二、根据医院管理制度，药剂科各部门均应做好差错登记，提高药品调配质量，确保病人用药安全。

三、药剂科各部门因工作不当，造成差错事故发生后，要立即采取挽救措施，当事者或发现者应立即报告科主任，并填写差错事故报告单。严重差错或事故，应立即报告医务科、院领导，并采取补救措施，做好善后工作。

四、药剂科对所发生差错事故除做好报告登记处理工作外，要定期组织讨论学习，召开警示现场会，当事者要正确对待差错事故，对发生的事故的原因、情节及后果进行具体分析，认真总结经验，接受教训。

五、其他科室医护人员的差错事故（属于药的方面）如药剂人员发现，应及时帮助纠正。

六、对已发生的差错事故，按照医院有关规定，做严肃处理。

七、当患者反映药品差错时，须立即核对相关的处方和药品，确定属于差错，立即按照差错处理预案迅速处理并上报部门负责人。

三十五、药剂科调剂差错主动报告制度

一、门诊药房、病区药房、药库等科室都应建立差错事故登记报告制度。由室主任或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确，并及时组织讨论总结。

二、凡发生差错事故或可能是差错事故的事件，当事人应立即向本室负责人报告。室负责人及时向科主任报告，科主任报告医务科和分管院长。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表。

三、差错、事故发生后，如不及时汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。

四、差错、事故发生后，药剂科及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过，尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。

五、药剂科及其他有关部门在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关资料，任何人不得涂改、仿造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。　六、情况检查清楚后，由科室向病人做解释说明。任何人不得随意向病人及家属解释。必须严格遵守保护性医疗措施。

七、各室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。

三十六、差错管理制度

一、凡药剂科工作中，因工作人员责任或技术失职，造成病员死亡、残疾、组织器官损伤、病情加剧或恶化等严重不良后果，经鉴定属医疗事故的，按医院奖惩条例的有关规定处理。

二、凡涉及下列情况之一而未造成严重不良后果者为差错：

1、不执行规章制度、操作规程、岗位责任，查对不严、交接不清，造成药品质量不符或经济受损者。

2、不认真执行《药品管理法》、《药品管理法实施办法》、《医院药剂管理办法》及有关药品管理法规而受到查处者。

3、不按计划采购药品，造成品种、数量差错或影响临床正常工作者。

4、入库不验收，验收时只验数量不验质量，验收不记录，不合格品入库，品种和数量不符者。

5、保管不善造成虫蛀、鼠咬、霉坏、变色、变质、过期失效而不能药用者。

6、帐物不清，帐物不符，统计不合而药品管理紊乱者。

7、对不合规定的处方，未做纠正，未登记，已按错误处方发药者。

8、擅自涂改处方，增减、更换药品及剂量者。

9、写错药名、剂量、用法、病人姓名，贴错标签、错配错发药物者。

10、未执行特殊管理药品的管理规定，造成管理不善、帐物不符、使用不当者。

11、向无《药品经营企业许可证》批发单位采购药品者。

三、差错分类：以上第二条所述各项

1、凡由个人自己主动纠正，或经他人提醒后纠正，病人未服用或未造成经济损失者，不按差错定。但需在差错登记本上登记，以提高警惕。如连续发生此种情况三次，则记一次差错。

2、病人已服用，但无或仅有轻微不良反应且很快消失，或经济损失在100元以下者为一般差错。

3、已产生不良反应但不构成事故或经济损失在100元以上500元以下者为严重差错。

4、发生差错事故，应积极采取措施挽回或减少损失，并登记报科、院。对积极采取措施防止或避免差错事故发生或减少其损失的人员，要记入好人好事登记本，酌情给予表扬奖励。对隐匿不报，互相包庇人员，应加重处理。

5、小组举行差错分析会。分析原因，总结教训，提出处理意见。

6、科制控小组对差错事故进行分析讨论，提出预防措施和处理意见。

四、奖惩

对积极采取措施防止或避免差错事故发生或减少其损失的人员，奖励50元/次。

对发生医疗事故的人员，执行医院的惩处决定。

对发生一般差错的人员，除执行医院的惩处决定外，每次再行处罚50元。

对发生严重差错的人员，除执行医院的惩处决定外，每次再行处罚100元。

三十七、药学人员为特殊患者服务措施

一、门急诊药房节假日不休息，24小时值班。

二、急危重患者可由护理人员先取药抢救后补办相关手续。

三、设专门取药窗口供特殊患者（如残疾人、孕妇、现役军人、离休干部、70岁以上患者等）优先取药。

四、药学人员在为患者提供服务时应针对不同的药物，尤其是特殊剂型（如洗剂、栓剂、泡腾剂等）、特殊人群（老人、婴幼儿、孕妇、哺乳期妇女、精神疾患者等）、特殊病理群（肝肾功能不全、心脑血管疾病、糖尿病等）用药特点，详细交待用法、用量和注意事项，必要时要指导患者做简单的记录。

三十八、与药品有关设施设备管理制度

一、为保证设备安全正常运行，做到正确使用、精心维护，使设备经常处于完好状态，以满足药品特性要求，特制定本制度。

二、本院设备管理部门负责对设备维护保养工作进行检查、监督、考评与管理，各操作岗位负责所用设备的维护和管理。

三、操作人员必须熟悉和掌握仪器、仪表的校验及性能和使用方法，并严格按操作规程进行操作。

四、新购置的仪器，均先经法定计量部门校验后方可使用。所有的检验仪器和仪表，均应按校验周期进行校正检定，并取得合格证，不合格的应停止使用。

五、设备检修应按规程进行，做到安全、经济、合理。

六、对数量较大的仪器、设备，应建立设备档案，内容应包括购进票据、使用说明、维护记录、修理记录、鉴定记录等内容

主要设施、设备范围

1.检测和调节温度、湿度的设施：干、湿温度计、制冷设备、取暖设备及换气扇。

2.使药品与地面保持一定距离的设施：垛垫。

3.储存设施：药品柜、药品架、避光设施。双锁保险柜、防盗报警器。

4.防虫防鼠、消防安全设施、安全照明设施、信息处理设施、办公设施、运输搬运设施等。

三十九、安全用药管理制度

为了进一步配合医院管理年活动，保障患者用药安全。药剂科结合本院药品购销、管理、使用等实际情况制定本制度。

一、药品采购、保管、存放应符合相关制度规程。

1、药剂科负责全院所有用药的采购和供应。采购药品应根据药品库存数量和使用情况，严格按招标采购中标目录制定采购计划，按计划采购；药品入库前保管员应按《山东省药事质量管理规范》仔细验收，检查品种、规格、批号、效期、供货商、生产商、数量是否与要求相符，如有不符应进一步核实情况，必要是应立即退货处理，以保证药库中无假、劣药品。

2、特殊管理药品的管理、使用应遵守院《特殊药品管理制度》。麻醉药品严格实行"五专"管理；毒剧药品、精神药品、贵重药品符合管理规范和登记制度，帐物相符；上述特殊管理药品应做到每日盘点，库房、药房帐目及实物数量均应一致；由药剂科不定期派人抽查临床特殊药品管理、保存及使用情况，发现问题及时与该部门护士长联系督促其改进，情节严重或系普遍性问题时应上报药剂科主任、医务科及护理部。

3、根据《山东省药事质量管理规范》，不同剂型药品须严格分区放置，不同剂型区域或货柜（架）上应悬挂醒目标示；高浓度电解质制剂、肌肉松驰剂及细胞毒化等高危药品必须单独存放在专门区域或专用药柜（架），并在该区域或该药柜（架）醒目位置悬挂标示牌。

4、对所有药品应严格按照《山东省药事质量管理规范》加强效期管理，做到先进先出；落实近效期挂牌警示制度。各药房、药品库房及各病房在摆放堆码药品时，应将效期较近的药品放在易于拿取的外侧；每个月检查所有在库或在架药品的效期，各药房效期在三个月内的、库房效期在六个月内的应挂"近效期"警示牌，并记录；库房内存货效期在三个月内的药品，应视药品使用情况安排退货事宜；各病房到期药品应及时报废处理，并做好销毁记录。

5、落实《山东省药事质量管理规范》，严格控制药品存放条件，严格按国家批准的药品说明书所列贮存条件存放，严防药品破损、霉变、失效，药品报损率<2.5‰。药品库房、各药房每天查看库房内各处温湿度表，并记录，如超出规定水平应及时运行除湿机或通风设备；病室也应保持药品存放区干燥、温度适宜。药品存放区域不得存放其它无关物品。如因储存不当导致药品破损、变质、霉变、降效等情况，将对药品养护者进行处罚。

二、药房药师应在充分尊重医师的处方权的前提下，重视并坚持合理行使药师的审方权。

各药房应严格执行《处方管理办法》、《药品调配使用管理制度》等相关法规、制度，严格执行"四查十对"，力争准确率达100%，出门差错<0.01‰。

1、配方人员收到处方后应先查看患科别、姓名、年龄、临床诊断及核对医师签名，内容不全、表述不清、医师签名不可辩认及其它不规范或不能判定其合法性的处方应退回；

2、药师应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列内容：

1)对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

2)处方用药与临床诊断的相符性；

3)剂量、用法；

4)剂型与给药途径；

5)是否有重复给药现象；

6)是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。

经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药师应当签名，同时注明时间。药师发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。

3、严格执行特殊药品专用处方制度，非专用处方不得调配，并与医师联系请其使用专用处方；

4、落实抗生素分级使用制度，发现越级使用或超剂量使用的应暂停调配并及时与医师联系，必要时请医师双签字或请上级医师签字；

5、发放药品前应查对药品的名称、规格、数量与处方是否一致，检查药品外观性状、标签，看有无变质，是否过效期；发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量并交待注意事项。

6、配方、核方人员均应在处方上签字。

三、药师应及时向患者及医师提供准确的药物使用帮助，保障用药安全。

1、门诊、急诊药房窗口药师在发放药品时应清晰、简要地，按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。并保证自己的语气、语调易于使患者或其家属接受。

2、门诊药房常设咨询窗口，解答医师、患者及其家属用药咨询、提供药品信息。

3、为弥补病区药房药师不能直接查看医师处方行使审方权的缺陷，病区临床药师应定期深入病房，查看患者病历和用药记录，一旦发现不合理用药，及时与临床医师沟通，修改用药方案，减少药疗损害；同时接受临床医师用药咨询、必要时参与制定药疗方案，保障用药安全、有效、经济。

4、作好药物不良反应监测，协助临床医师及时发现和上报药物不良反应，

四十、药品购进、验收管理制度

为加强药品购进管理，保证药品质量，依照《药品管理法》及《药品管理法实施条例》等有关法律法规，特制定本制度。　一、认真执行《药品管理法》，严格遵守国家有关药品采购的政策法规，坚持杜绝商业贿赂，做到有法必依、违法必究。　二、医院采购药品由药剂科统一采购集中招标药品，不得以任何借口、任何理由随意使用非中标药品。

三、购进药品应以质量为前提，遵循保证药品质量的原则,确认供货单位的合法资格和质量信誉，从合法的药品生产和经营企业购进。

四、建立供货单位以及销售人员资质审查档案。包括购进药品索取供货企业的《营业执照》、《药品生产许可证》或《药品经营企业许可证》复印件，并加盖供货企业红色公章；如直接从外地生产企业直接购进药品，应有当地食品药品监管部门的备案证明。

五、对与本医院进行业务联系的供货单位销售人员，应对其合法资格进行审查，将销售业务人员的资质备案，并应相对固定。

六、购进药品合同中要有明确的质量条款，购进合法药品，使用合法票据。未经省级以上食品药品监管部门批准，不得购进其他医疗机构配制的制剂。

七、采购药品应以本院《基本用药目录》为依据，根据《山东省基本医疗保险目录》和《新型农村合作医疗报销基本药物目录》及本院业务性质、医疗需要、不同季节发病率、各科请购计划等及时调整药品种类，药品采购按月计划，由科主任审核、交主管院长批准后执行。

八、临床所需使用《基本用药目录》以外的或特殊药品、贵重药品时，必须由主管医生提出申请，说明理由，科主任认真审查病历，严格把关，提出意见，签字后交药剂科，由负责人签字后上报主管院长，主管院长会同院长审查签字同意后，首选中标品种购进。购进药品的使用必须坚持"定病人、定数量、一次性使用"的原则。

九、加强管理，规范工作程序，不准购进任何以物代药，不准以任形式或名义私自购药。严禁工作人员利用工作之便接受任何形式的商业贿赂，不得向药品供应商提供"统方"信息。

十、麻醉药品、精神药品的采购必须严格按照"麻醉药品、精神药品"管理规定执行。

附：

一、药品采购流程

1、计划药品采购流程：

仓库保管填写药品计划表→采购员汇总制表→药剂科主任审核→主管院长批准→采购集中联合招标品。

药库保管员根据库存情况和医院用药情况每月28日前制定出不少于一个月用量的药品采购目录，由采购员汇总、制表，报药剂科主任，根据临床需要对计划审核调整签字后，上报主管院长、院长批准，招标药品按照有关规定由药剂科采购。2、零星购药采购流程：

临床科主任填写新药申购单→药剂科主任复核→主管院长审核→院长批准→首选中标品种采购。

临时用药及零星用药：由临床科主任填写购药申请，注明产地、规格、数量（用量不超过一疗程），且建议同类药品首选国家基本医疗保险目录及山东省新型农村合作医疗报销基本药物目录内药品，交药剂科复核，由主管院长审核，院长批准后采购。

3、新药批量采购流程：

临床科主任填写新药申购单→药剂科主任复核→药事委员会批准→主管院长审核→院长批准→采购统一招标目录药品。

二、药品、器材出入库程序

1、入库：

货到后仓库保管员对药品、器材按规定检查验收，对合格药品、器材在原始票据上签字，凭随货同行登记、入帐，正式发票交于采购员，室主任复核后交药品会计。药品会计凭票将各种物（药）品数量、价格等项目输入微机。

2、出库：

由临床各科、各药房按规定时间提前一天报领物（药）品计划，由药品会计开票后，经领人签字、保管员凭出库单发货。

3、结帐：

每日药品会计随时对药品、器材发票等进行整理，办理入库手续。月底进行整理，每月初会计按月汇总打印制表，一份交院长，一份交药剂科，由保管员、采购员核对无误，按医院计划，科主任复查后交主管院长、院长审批，帐务科长签字（复核）后转帐。

三、入库流程表：

保管员、采购员验收登记签字→交药库负责人复核签字→药品会计上微机办理入库。

四、出库流程表：

1、临床各科报领物计划（周二四六）→交药品会计开出库单→经领人签字、器械管理人员签字登卡→药库凭票提货、记帐→各科室。2、各药房报领药计划（周一三五）→药品会计开出库单→经领人签字→药库保管员凭票发货→各药房