妇幼保健院制度汇编33万字(第35/37页)

十二、如因失职失责，不按上述规定致使药品过期变质失效造成损失者，视情节轻重，给予当事人处理。

五十二、不合格药品的管理制度

一、为严格不合格药品的质量管理，严防不合格药品进入或流出，确保消费者用药安全有效，根据《药品管理法》《药品流通监督管理办法》和《药品经营质量管理规范》的要求，特制定本制度。

二、设立不合格药品存放处，有明显标志（红色），专人专帐管理。

三、不合格药品的界定：

1、内外包装不符合规定标准的药品；

2、药监部门通告不合格的药品；

3、超过有效期的药品；

4、检验部门出具不合格检验报告书的药品。

四、验收员发现不合格或怀疑有质量问题的药品，经质管员确认，有权拒收。

五、对药监部门抽查不合格的药品，应及时按规定处理并做好处理记录。

六、明确为不合格的药品仍继续销售，按岗位责任制的有关规定予以处理，造成严重后果的依法予以处罚。

七、不合格药品的报损、销毁按照《不合格药品处理程序》办理，不得擅自销毁不合格药品。

八、不合格药品的确认、报告、报损、及销毁要有完善的手续和记录，并按程序和要求逐级上报。

五十三、退货药品的管理制度

一、我院购进的药品如需退回商业公司，应先办理出库手续，存放在退货区，再办理退货。由于药品质量出问题的，应按市药监部门的批复意见处理，不得擅自退换货。

二、退货药品要有专区存放，要由专人负责管理，要有明显的标志。

三、凡要退回的药品，要办理临时出库手续，将药品移入退货区。退换货药品出库时，要做好登记和交

四、各药房药品需退回药库，计算机帐和手帐均应记录，管理人员应办理入库登记。

五十四、药品报损制度

一、报废：

1、器材、设备使用到一定年限或因特殊原因不能继续使用者，必须经过有关人员论证后报院长批准后方可报废。

2、固定资产、废旧物资处理报废，交总务科或设备科，按相关规定办理，不得私自赠送或占为己有。

3、药品应销毁后点燃或土处理。

二、如系人为原因造成药品损毁，在报废同时应追究有关人员责任，根据情节轻重按不同比例赔偿。

如系伪劣、假药或入库验收时即发现有大量损坏的，不属报废范围，应按其它规定处理。

三、需要报废、报损时由使用科室提出申请，科主任审核后经院长批准后予以报废、报损。

科内各室所存中西药品属下列情况，可办理报废、报损手续。

1、有效期药品过期失效的。

2、霉烂、变质、裂片、变色、潮解等。

3、原包装中破损和发药时损坏的药品。且数量不大，无退换意义的。

4、特殊药品购入后，因无病源或病人死亡后不再使用的。

5、抢救药品购入后，因无病源过期后不能再使用的。

6、根据药品监督检验部门定为不能再使用的药品。

属上列情形之一的可填报药品报损报告单，一式三份，报院领导审批、科主任签字，进行出帐及销毁。

五十五、库存药品盘点制度

1.药品管理，实行金额核算、重点统计、实耗实销的原则。一级库房实现数量管理，必须做到帐物符合率100％。

2.药品重点统计，即对下列重点管理药品从入库、出库、领用、消耗、调配、库存都要进行数量统计：

2.1麻醉药品、一类精神药品实行专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记、做到处方统计、每耗实销。

2.2毒性药品、二类精神药品实行专人负责管理，专柜存放。

2.3贵重药品和自费药品实行每日处方统计、实耗实销。日报药品种由科室根据药品价格、使用频度和临床用途确定。

3.按药品调价通知及时调价，并及时盘存调价药品。与医药公司和药厂协商，尽可能补足差价。

4.其他药品实行金额和数量管理，每月最后一天（节假日除外）盘点。药库、各药房、制剂室（原料、包装材料和成品）统一时间（一般在下班后）对所有药品进行盘点，各组负责人安排，按货位负责到人。要求各组按盘点表内容填写完整，盘点结果须当天输入电脑，由负责人验收后于次日交科主任和药品会计，药品会计尽快提供盘点汇总结果。

5.个人管理的日报药品，如有丢失或其他原因造成账物不符者，个人要进行一定比例的赔偿。

6.盘点结果误差超过0.2％以上的药房，应及时核对查找原因。盘点结果将直接与小组和个人奖金挂钩。

五十六、泰安市妇幼保健院处方点评制度

第一章总则

第一条为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》等有关法律、法规、规章，制定本制度。

第二条处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

第三条处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。医院应当按照本制度，认真开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。

第四条医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。

第二章组织管理

第五条医院处方点评工作在医院药事管理委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。

第六条医院药事管理委员会下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。

第七条医院药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。

第八条处方点评工作小组成员应当具备以下条件：

（一）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；

（二）具有中级以上药学专业技术职务任职资格。

第三章处方点评的实施

第九条医院药剂科会同医务科，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

第十条医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》（附件）对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。

第十一条医院逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。

第十二条处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。

第十三条处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。

第十四条医院利用信息技术逐步建立处方点评系统，实现与医院信息系统的联网与信息共享。

第四章处方点评的结果

第十五条处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

第十六条不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

第十七条有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：

（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

（六）未使用药品规范名称开具处方的；

（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

（八）用法、用量使用"遵医嘱"、"自用"等含糊不清字句的；

（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；

（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;

（十五）中药饮片处方药物未按照"君、臣、佐、使"的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

第十八条有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：

（一）适应证不适宜的；

（二）遴选的药品不适宜的；

（三）药品剂型或给药途径不适宜的；

（四）无正当理由不首选国家基本药物的；

（五）用法、用量不适宜的；

（六）联合用药不适宜的；

（七）重复给药的；

（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；

（九）其它用药不适宜情况的。

第十九条有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

1.无适应证用药；

2.无正当理由开具高价药的；

3.无正当理由超说明书用药的；

4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

第五章点评结果的应用与持续改进

第二十条医院药剂科会同医务科对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理委员会和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。

第二十一条医院药事管理委员会和医疗质量管理委员会根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

第二十二条医院将处方点评结果作为重要指标纳入医师定期考核指标体系。

第二十三条医院将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。

第六章监督管理

第二十四条医院对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，由卫生行政部门按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。

第二十五条药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，由卫生行政部门应当依法给予相应处罚。

五十七、抗菌药物的分级和使用管理制度

根据卫生部、国家中医药管理局颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》，结合我院实际情况，根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格和社会经济状况等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用、特殊使用三类进行管理。

1.非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。临床医师需依临床需要开具非限制使用抗菌药物处方。

2.限制使用：与非限制使用药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意、并签名。

3.特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格的医师签名。

4.紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。

五十八、泰安市妇幼保健院抗菌药物临床应用管理规定

根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理的通知》等有关抗菌药物临床应用管理要求,结合医院实际,制定本规定,请各科室严格遵照执行。

一、抗菌药物实行分级管理

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

（一）分级(线)原则

1、非限制使用(一线用药)：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2、限制使用(二线用药)：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，作为非限制药物使用。

3.、特殊使用（三线用药）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

（二）分级管理办法

1、临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。

2、临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；患者病情需要应用限制使用抗菌药物时，应根据该类药物适应症或适应人群使用，并应受主治医师以上专业技术职务任职资格的人员的监督检查，有相关医疗文书记录和签名。

3、患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，经具有高级专业技术职务任职资格医师签名并应有相关医疗文书记录。

紧急情况下根据药物适应症或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，如需继续使用，必须办理相关审批手续。

（三）抗菌药物分级管理目录（附件1）

二、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理

（一）外科手术预防用药的目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。

（二）外科手术预防用药基本原则：根据手术有无污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

1、清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；③异物植入手术；④高龄或免疫缺陷等高危人群。

2、清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

3、污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。

术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

（三）外科预防用抗菌药物的选择与给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防器官-腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本医院细菌耐药状况选用品种。如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5~1小时内给药，或麻醉开始时给药（静脉给药可在术前0.5小时，肌注在术前0.5~1小时），使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（〉1500ml），可在手术中给予第2剂（使用长半衰期抗菌药物者除外）。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（〈2小时〉的清洁手术，术前用药一剂即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可根据患者情况酌量延长。对手术前已存在感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

手术时预防用抗菌药物选用品种参考附件2。

三、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理

氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理。

（一）对于消化和泌尿系统感染，初始经验性治疗可选用氟喹诺酮类抗菌药物。

（二）对于确诊的需要住院的社区获得性肺炎（CAP）患者，初始经验性抗感染治疗时可以使用氟喹诺酮类药物（加替沙星、左氧沙星等）。

（三）按CAP指南条件确诊可以在门诊治疗的CAP患者，首选β内酰胺类+大环内脂类，可选口服的氟喹诺酮类药物。

（四）青霉素和∕或头孢菌素过敏的社区获得性下呼吸道感染，可以选择氟喹诺酮类药物。

（五）青霉素或头孢菌素联合大环内脂类治疗失败的社区获得性下呼吸道感染，可酌情改用氟喹诺酮类药物。

（六）除上述情况外的其他感染，应参照有关专业用药指南、流行病学调查结果或药敏实验结果使用氟喹诺酮类药物。

四、认真做好细菌耐药性监测，指导监督临床用药

医院检验科（细菌室）应每季度将住院病人的细菌培养及耐药情况作详细监测分析，并将常见致病菌（如：革兰阴性杆菌中包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等，革兰阳性球菌包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌等）的耐药情况及时报告给医务处、医院感染管理办公室，并由医院统一转发临床各科室，指导临床用药。

五、落实责任，加强抗菌药物使用情况监管

抗菌药物使用管理情况列入科室质量考核内容，医院医疗质量管理部门对此进行定期检查和评价，对存在的问题进行通报和整改，对问题突出科室的负责人和当事人要按照《山东省〈医师定期考核管理办法〉实施细则》和《山东省医务人员医德考评实施办法》有关要求，严肃处理。

第五章妇幼保健工作管理制度

第一节妇幼保健部工作制度

一、妇幼保健部工作制度

1.认真贯彻执行"一法、两纲"和妇幼卫生工作方针，面向群体，面向基层，以社会效益为准则，全心全意为广大妇女儿童健康服务。

2.全面掌握全市各县（市、区）妇幼保健管理的基本情况，掌握本市的妇女儿童主要指标状况，及时总结经验教训，做好主要的敏感指标动态监测。

3.加强全市妇幼卫生信息管理及统计资料的收集、整理、汇总分析，为上级主管部门决策提供依据。

4.加强全社会保健科的业务指导工作，制定全市妇幼保健人员业务培训计划，定期组织业务交流和专题讲座，努力提高基层专业队伍的业务素质。

5.组织全市孕产妇死亡病例评审，新生儿死亡病例评审每年至少一次，并进行信息反馈。

6.定期组织召开妇保、儿保、妇幼信息等业务例会。

7.深入基层开展调查研究和基层现场技术指导，监督检查各项妇女、儿童保健常规制度、保健措施及适宜技术的贯彻落实和推广。

8.采用多种形式（如录像、广播、报刊、宣传册、画板），向广大群众进行健康教育，宣传妇女、儿童卫生保健知识。

9.积极开展科研工作，努力提高自身业务素质，服务水平，更好地为全市广大妇女、儿童的健康服务。

二、妇幼保健基层培训工作制度

1.每年年初协助卫生局制定对基层人员的培训计划。

2.根据培训计划，做好培训管理工作和准备工作。

3.培训应根据县（市、区）、妇保、儿保、生殖健康等工作中的疑难问题及开展新知识、新技术及当年妇幼卫生重点工作的要求。

4.担任培训班的老师，由市妇幼保健院组织安排院内、外专家进行授课。

5.每次培训结束，均应进行总结，并进行不同形式的考核。

6.积极参加卫生厅及卫生局举办的各类学习班和学术研讨会，并组织基层人员参加，不断提高业务水平。

三、妇幼保健人员考核制度

1.在分管院长领导下，由妇幼保健部及各科组成考核组，负责保健人员的考核。

2.凡当年分配到妇幼保健部工作的大中专毕业生，都必须经过岗前培训，并经考核合格方能上岗。新分配毕业生或新调入的大中专毕业生，第一年先轮转病房，当年考核应由医护管理部负责。

3.年满45岁以下医护人员均需通过保健"三基"考核，未经考核或考核不合格的均与奖金、晋升、聘任、调资等挂钩。

4.对各保健科室深入基层参加与保健促进、开展群体妇幼保健工作、推广适宜技术等工作进行考核。

5.保健部人员必须自觉执行"医务人员医德规范"，遵纪守法，不以医谋私，有关具体要求按本院医德规范标准进行考核。考核结果与年终记入个人档案。

四、妇幼卫生信息资料工作制度

1.按时收集、整理、保存全市妇幼卫生信息资料，完成各类报表的整理、检查、汇总。

2.每年对妇幼卫生年报资料进行分析，经卫生行政部门审核后上报山东省妇幼保健所，并及时反馈至县（市、区）卫生行政部门及妇幼保健机构。

3.每半年召开一次全市妇幼信息工作例会。例会主要任务及时传达上级精神，上报季报表同时交换发生在县域外的有关报告卡，剔除重复卡片。

4.每年对县（市、区）进行一次妇幼卫生报表质量抽查和指导。

5.监测和指导下级单位妇幼卫生信息资料的收集与统计。

6.及时、正确提供上级需要的统计资料。

五、妇幼卫生信息管理制度

1.建立健全妇幼卫生信息网络系统，以计算机为手段，提高统计质量与效率。

2.在汇总、分析全市各项统计报表的同时，注意比较各项指标的变动情况。

3.掌握全市的保健指标与质量指标，发现情况及时分析、总结。

4.做好统计分析报告，以便决策部门及时反馈，及时采取干预措施。

5.定期做好资料的整理与装订，及时为上级部门提供所需数据。

六、出生缺陷监测工作制度

1.所有接产单位均开展出生缺陷监测工作，并填写《出生缺陷儿登记卡》。

2.填报范围为辖区内（不管其户口所在地），妊娠满28周（或出生体重≥1000克）至出生后7天的围产儿（包括死胎、死产、新生儿死亡），不包括计划外引产。若双胎或多胎均为缺陷儿，则需每例各填一张《出生缺陷儿登记卡》。

3.统计时限以上年10月1日-当年9月30日为一个统计年度。

4.参加相关的工作例会和培训；负责对基层妇幼保健人员进行业务培训和技术指导。

5.加强出生缺陷监测的质控管理，做到有记录可查。

七、围产儿死亡监测工作制度

1.凡妊娠28周至产后7天内的胎儿及新生儿死亡，包括死胎、死产、新生儿死亡均属监测对象。

2.发生围产儿死亡的各医疗保健机构，必须随产科上报围产儿死亡登记卡。

3.围产儿死亡登记卡的填写必须如实、正确，不可空项漏项。

4.做好围产儿死亡登记，借阅原始资料，整理有关资料，每半年完成分析评审，总结经验教训，不断提高产科工作质量及新生儿抢救治疗成功率。