妇幼保健院制度汇编33万字(第2/37页)

十三、CR室工作制度 342

十四、超声科工作制度 342

十五、查对制度 343

十六、登记制度 343

十七、仪器设备管理制度 344

十八、消毒隔离制度 344

第二节检验科工作制度 345

一、检验科工作制度 345

二、检验科质量管理制度 346

三、检验科安全管理制度 346

四、检验科档案管理制度 347

五、检验科卫生制度 347

六、检验科继续教育与进修管理制度 347

七、检验科试剂管理制度 348

八、检验科仪器管理制度 348

九、检验科查对制度 349

十、检验标本管理制度 350

十一、医院检验科标本拒收拒检制度 351

十二、检验科急诊检验管理制度 352

十三、检验报告单管理制度 353

十四、临床检验危急值报告制度 354

十五、检验科登记制度 356

十六、检验科预防医院感染管理制度 356

十七、检验室科废物处置管理规定 357

十八、检验科人员职业安全防护措施 358

十九、实验室生物安全管理制度 358

二十、检验科消毒隔离管理制度 360

二十一、检验科医学细菌实验室管理制度 361

二十二、检验科信息反馈及信息管理制度 361

（一）检验科信息反馈制度 361

（二）检验科信息管理制度 362

二十三、差错事故登记报告制度 362

二十四、检验科投诉处理制度 363

二十五、检验科行为道德守则 364

二十六、检验科值班制度 364

二十七、安全管理制度 365

二十八、检验科奖惩制度 365

二十九、检验科实验室内务管理制度 365

第三节输血科工作制度 367

总则 367

一、人员培训和技术考核制度 367

二、检验记录和核对制度 368

三、血液保存、发血、临床输血及血液报废制度 368

四、输血后感染的登记报告制度 369

五、试剂的认购、入库和领用制度 370

六、消毒隔离制度，预防和控制血液传播疾病 370

七、仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度 371

八、计量管理制度 372

九、输血前检查制度 372

十、输血不良反应登记及回报制度 372

十一、输血科消毒隔离制度 373

十二、输血科手卫生管理制度 374

十三、工作制度 375

十四、交叉配血核对制度 376

第四节遗传实验室工作制度 378

一、遗传实验室规章制度 378

二、细胞培养室无菌制度 378

三、细胞培养室管理制度 379

四、病情告知制度 380

五、病人隐私保护规定 380

六、患者权益与义务 381

七、关于各种知情同意、告知书填写说明 382

八、医患沟通制度 383

九、门诊、住院病历复印的有关规定 384

十、工作人员服务守则 385

第五节病理科工作制度 387

一、病理科质量管理办法 387

二、病理科工作制度 387

三、诊断室工作质量管理制度 388

四、技术室工作质量管理制度 388

五、巨检室工作质量管理制度 389

六、细胞室工作质量管理制度 389

七、档案资料室工作质量管理制度 389

八、病理科办公用品、耗材及试剂的领取及保管制度 390

九、科室仪器使用规章制度 390

十、外检工作制度 391

十一、病理实验室管理工作制度 392

（一）技术室工作制度 392

（二）细胞学室工作制度 392

十二、实验室安全制度 392

十三、实验室卫生制度 393

十四、实验室管理办法 394

十五、标本接收登记制度 394

十六、诊断报告签发、审核制度 395

十七、上级医师复片和科内读片制度 395

十八、病理切片会诊制度 396

十九、阅片前查对制度 396

二十、疑难切片会诊制度 396

二十一、尸体解剖有关制度 397

二十二、病理科意外情况应急预案及处理程序 398

二十三、医疗差错（事故）登记及报告制度 398

二十四、医疗事故防范预案 399

二十五、医疗事故处理预案 399

二十六、医疗纠纷和投诉的处理办法 400

二十七、活体组织收检、取材工作制度 400

二十八、活体组织病理检查报告制度 401

二十九、病理科借片制度 401

三十、资料管理使用制度 402

三十一、石蜡快速预约制度 402

三十二、H－E常规石蜡制片质控制度 402

三十三、标本核对制度、审核制度 403

（一）标本核对制度 403

（二）标本审核制度 403

第六节新筛实验室工作制度 405

一、标本登记保存制度 405

二、试剂材料管理制度 405

三、消毒隔离制度 406

四、仪器管理与校准制度 406

五、实验室质量控制管理制度 406

第七节药剂科工作制度 408

一、药物与治疗学委员会的职责 408

二、药事管理委员会工作制度 408

三、新药引进评审制度 409

四、临床紧急购药的有关规定 410

五、药品不良反应监测报告制度 410

六、药品召回制度 411

七、处方管理制度 412

八、处方点评制度 414

九、药剂科工作制度 414

十、药库管理制度 415

十一、药品质量监控制度 415

十二、西药库工作制度 416

十三、调剂室工作制度 417

十四、门诊药房工作制度 418

十五、病房药房工作制度 419

十六、药品采购工作制度 420

十七、中药房工作制度 421

十八、制剂室工作制度 421

十九、临床药学工作制度 422

二十、临床药师工作制度 422

二十一、首次供货单位合法资质审核制度 423

二十二、合格供方评价标准及年度评价准则 424

二十三、药品供应管理制度 425

二十四、药品价格管理制度 425

二十五、药品统计工作制度 426

二十六、药品质量信息反馈制度 426

二十七、有关记录、票据和凭证管理制度 426

二十八、病房小药柜管理制度 427

二十九、用药咨询与合理安全用药管理制度 428

三十、各调剂室临时缺药处置办法 428

三十一、健康查体管理制度 429

三十二、药学人员外出培训及业务学习制度 429

三十三、药学技术人员培训制度 430

三十四、突发事件药事管理应急预案 430

三十五、突发事件药品供应制度 434

三十六、药事不良事件的应急管理体系 435

三十七、药品调配差错事故防范处理预案 436

三十八、药品调配差错的应对原则和报告制度 439

三十九、药品调剂差错管理程序 440

四十、差错事故登记报告制度 441

四十一、药学人员为特殊患者服务措施 441

四十二、计算机使用制度 441

四十三、与药品有关设施设备管理制度 442

四十四、安全管理制度 442

四十五、与病人及临床医师沟通制度 443

四十六、药品购进、验收管理制度 443

四十七、药品储存、保管、养护制度 444

四十八、药品出库复核管理制度 445

四十九、药品调配及处方管理制度 446

五十、高危药品管理制度 446

五十一、麻醉药品精神药品管理制度 447

五十二、毒性药品管理制度 449

五十三、含兴奋剂药品使用管理制度 449

五十四、贵重药品管理制度 450

五十五、危险化学药品的管理制度 450

五十六、药品拆零分装管理制度 451

五十七、效期药品管理制度 451

五十八、不合格药品的管理制度 452

五十九、退货药品的管理制度 453

六十、药品报损制度 453

六十一、库存药品盘点制度 454

六十二、门诊药房退药规定 455

六十三、处方点评制度和实施细则 455

六十四、抗菌药物的分级和使用管理制度 457

六十五、抗菌药物合理使用制度 458

六十六、抗菌药物临床应用预警机制 459

六十七、医用氧管理制度 460

六十八、医用氧气购进、验收管理制度 461

第五章妇幼保健工作管理制度 462

第一节妇幼保健部工作制度 462

一、妇幼保健部工作制度 462

二、妇幼保健部基层培训工作制度 462

三、妇幼保健人员考核制度 463

四、妇幼卫生信息资料工作制度 463

五、妇幼卫生信息管理制度 464

六、0-4岁儿童生命监测工作制度 464

七、出生缺陷监测工作制度 464

八、围产儿死亡监测工作制度 465

九、孕产妇死亡监测工作制度 465

十、新生儿死亡评审制度 466

十、孕产妇死亡评审制度 466

十二、潍坊市重大公共卫生妇幼项目信息管理工作制度 467

第二节儿童保健科工作制度 468

一、儿童保健科工作制度 468

二、儿童生长发育门诊工作制度 468

三、儿童心理卫生保健工作制度 469

四、儿童营养科工作制度 469

五、体弱儿管理制度 470

六、儿童耳鼻咽喉保健科工作制度 470

七、听力检测室工作制度 470

八、听力治疗室工作制度 471

九、眼保健门诊工作制度 471

十、暗室工作制度 472

十一、儿童口腔保健科工作制度 472

十二、宣传教育制度 472

十三、差错事故登记报告制度 473

十四、工作区域卫生清洁制度 473

第三节妇女保健科工作制度 474

一、妇保科工作制度 474

二、更年期保健制度 474

三、妇女心理保健工作制度 475

四、产后康复工作制度 475

五、青春期保健工作制度 475

六、婚前检查门诊工作制度 476

七、婚前保健工作制度 476

八、婚前保健定期质量检查制度 476

九、婚前保健业务学习考核制度 477

十、婚前保健综合体检室工作制度 477

十一、婚前保健咨询工作制度 477

十二、婚前保健宣教制度 477

十三、婚前保健逐级转诊制度 478

十四、婚前保健疾病随访制度 478

十五、婚前保健消毒卫生制度 478

十六、婚前保健资料信息管理制度 479

十七、妇科病防治工作制度 479

第四节健康教育科工作制度 480

一、健康教育科工作制度 480

二、健康教育委员会制度 480

第五节康复科工作制度 481

一、儿童康复科白班工作制度 481

二、儿童康复科夜班工作制度 481

三、门诊脑电图室工作制度 481

第一章党群工作制度

第一节党总支工作制度

一、党总支会议议事制度

为提高工作效率、工作质量和决策水平，推进"党总支领导下的院长负责制"领导体制的贯彻实施，结合我院实际情况，特制定本规则。

（一）议事的原则和形式

议事原则：

党总支会议实行集体领导制度。议事遵循平等、民主、少数服从多数，坚持民主集中制，执行集体决议和分工负责的原则。

议事形式

1、党总支会议

（1）党总支会议实行例会制度，原则上每月召开一次。根据工作需要亦可提前或推后召开。凡需提交党总支会议材料讨论审议或决定的问题，应由职能科室或分管领导事先做好准备（包括不同方案论证，部门协调工作、有关文字材料等），做到有情况，有分析，有处理意见。

（2）党总支会议由书记召集并主持，总支书记不在时，由总支书记委托的副书记主持，党总支委员参加。

（3）党总支会议必须有过半数以上成员到会后方能举行。委员因故不能出席会议时，应事先向书记或党办通报。

（4）根据会议内容和工作需要，由党总支书记或主持会议的副书记确定列席人员。

2、党总支扩大会

党总支扩大会由书记召集并主持，需有半数以上委员出席，并吸收部分有关部门负责干部参加。

3、党政联席会议

由医院党、政领导班子成员参加，根据会议内容，分别由书记或院长召集并主持。主要任务是汇报工作，沟通情况，研究、处理并协调日常工作、近期重点工作、涉及党政共同的工作任务和问题。

（二）议事范围

党总支会的议事范围是医院管理、改革发展、党的建设和精神文明建设的重要事项及其议题，包括：

1、党的路线、方针、政策和医院重大决策的执行与落实。

2、党的思想、组织、作风建设和思想政治工作中带有全局性的重大问题。

3、医院精神文明建设、社会治安综合治理及改革、发展规划和重大措施，重大突发事件的处理等事项。

4、研究决定医院纪检监察、党风廉政、警示教育和干部监督、组织、宣传、统战、老干部、知识分子等工作。

5、医院中层干部的任免和奖惩。

6、党总支班子自身建设，组织建设、党员发展、开好民主生活会。

7、讨论和决定工会、共青团工作中的重要问题。

8、需要提交讨论决策的其他重大问题。

（三）决议的实施与监督保障

决议实施

1、党总支会议在有成员缺席的情况下讨论决定的问题，由书记或党办负责人通知缺席的总支成员，使其了解并贯彻执行会议决定或决议。

2、会议做出的决议、决定，经书记同意，在规定范围内通报。需要行文的，由各职能部门按照党总支讨论的原则撰稿，由主管领导审阅签发。

3、遇有特殊情况，需紧急处理的重要问题，由书记或书记委托的副书记负责解决，事后向党总支会报告。

监督保障

1、每次党总支会议均作记录，会务工作由党办负责。

2、要严格遵守党的保密纪律，与会人员对会议需要保密的事项必须严守秘密，不得泄露。会议记录由党办严格保管。

3、党总支会议决定的事项，明确由有关部门办理的，分管的总支成员要随时督促检查。党办负责督促催办，并将落实情况及时向书记或副书记反馈，必要事还要写出专题办结报告。

4、党总支委员对党总支会议所作决定与决议如有不同意见可以保留，或向上一级党组织反映，但在本级或者上级党组织未做出改变之前，必须无条件执行。如遇到新的情况确实不可能按原决定或决议执行时，应及时提交党总支会议复议，特殊情况下也可由书记征得多数委员同意后做出适当调整，但应提交下次党总支会议通过。

上述党总支议事规则，由党总支会议讨论生效。今后上级党组织如有新的规定，按新的规定办理。

二、党总支中心组理论学习制度

为进一步加强党总支中心组理论学习，使党总支中心组学习制度化、规范化，不断提高领导班子成员的综合素质，增强领导班子贯彻执行党的路线、方针、政策的能力，根据上级党委的要求，结合我院实际，特制定本制度。

一、参加人员：院党总支班子成员；党办、院办主任。院党总支认为有必要时，可吸收支部书记或职能科室负责人列席。

二、时间：党总支中心组理论学习每月一次，时间半天或1天。

三、召集：由院党总支召集，党总支书记（副书记）主持。

四、形式：集中学习和自学相结合。包括集中学习、讨论，中心发言、学习交流、理论培训、听党课、辅导讲座等形式。同时，还要坚持自学。

五、计划：由党办根据上级党委的要求和院党总支的年度工作计划，制定党总支中心组理论学习年度计划。

六、考勤：由党办负责考勤。参加党总支中心组理论学习人员，应合理安排工作，不得无故缺席。确因工作需要不能参加者，要做好请假工作，并按要求及时进行补课，以保证学习任务的完成。

七、学习内容：

1、学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、"三个代表"重要思想和科学发展观；

2、学习山东省委宣传部编印的《全省县级党委中心组理论学习参阅资料》；

3、学习国内、外重大时事政治、经济形势；

4、学习党和国家路线、方针、政策及市委、市卫生局党委的有关会议、文件和指示精神；

5、学习社会主义市场经济知识、现代医院管理、医学科学知识，法律法规、党风廉政建设和反腐纠风制度、规定等；

6、其他需要学习的内容。

三、党内民主生活会制度

健全并严格执行党内民主生活会制度，是加强党的思想作风建设，有效地实施党内监督，改进作风，增强团结，保证党的路线、方针、政策和决议有效贯彻执行的重要途径。为使党内民主生活会制度化、规范化，依据《中国共产党章程》和《关于党内政治生活的若干准则》，制定本规定。

一、党内民主生活会按党总支和党支部两个层次进行，党内民主生活一般每年召开一次，根据实际需要，也可随时召开。

二、党总支委员要坚持过好党总支和支部的双重民主生活会。

三、民主生活会的内容可根据上级指示和工作需要确定。一般应围绕以下问题进行检查、总结：

1、贯彻执行党的路线、方针、政策和决议的情况；

2、加强领导班子和党支部自身建设，实行民主集中制的情况；

3、艰苦奋斗，清正廉洁，遵纪守法的情况。

4、坚持群众路线，改进领导作风，深入调查研究，密切联系群众的情况；

5、上级指定的内容及其他重要问题。

四、民主生活会应坚持自我教育为主的原则，遵循"团结-批评和自我批评-团结"的方针，紧密围绕议题，交流思想认识，总结经验教训。要以与人为善的态度开展批评，达到统一思想，增强团结，互相监督，共同提高的目的。不能把民主生活会开成汇报工作或研究部署工作的会议。

五、党总支民主生活会的召开日期和议题，应提前10天报上级党委，以便上级党委派人参加。各党支部民主生活会召开日期及议题，应提前5天报医院党总支，以便党总支派人参加。民主生活会的召开日期和议题，应提前通知到参加会议的党员，以便参加会议的同志作好准备。

六、民主生活会有关的程序和要求：

1、民主生活会召开前的准备工作程序：

（1）确定中心议题。要根据上级党委的关于民主生活会的要求，联系本单位的实际，确定民主生活会的议题和需要解决的突出问题。

（2）广泛征求意见。党总支或委托纪委、组织部门通过召开党内外群众座谈会，个别谈心，以及民主评议等形式广泛听取意见，并由纪委、组织部门汇总。党支部可委托纪检、组织委员通过个别谈心或召开党内外群众座谈会等形式，听取意见。

（3）发出会议通知。党总支和各党支部应提前将确定的会期报告上级党组织，并及时通知到有关人员，做好开会准备。

（4）作好发言准备，参加民主生活会的党员要根据议题，对照《党章》、《准则》及上级党委的要求，认真做好个人发言准备。领导成员之间应事先互相谈心，沟通情况，交换意见。

2、民主生活会召开程序：

（1）民主生活会分别由党总支、党支部主要负责人召集和主持。主持人要说明本次民主生活会的议题、内容，并提出具体要求。

（2）学习上级有关文件。

（3）由纪委（支部由纪检或组织委员）通报党内外群众意见。

（4）党总支、党支部委员、党员因故缺席，应提前交书面发言。书面发言在会上宣读并列入会议记录。会后，主持人或由主持人委托出席会议的其他人员将会议情况和批评意见转告缺席人。

（5）主持人进行归纳总结，并研究会议上提出的而又能当场解决的问题。

（6）请参加会议的上级党委领导或代表讲话。

3、民主生活会后落实阶段的程序：

（1）制定整改措施。对于党员，特别是党员领导干部思想作风建设方面存在的问题，一般应在一个月内制定好整改措施，并有分工领导干部具体负责落实，主要领导加强检查督促。在民主生活会上提出的重要问题，需上级党委帮助解决的，应及时向上报告；属于违反党纪国法的，应分别交纪委、监察或司法部门查处。在民主生活会上提出重要问题，党组织没有及时研究解决和向上级报告的，应追究民主生活会主持人或召集人的责任。

（2）及时汇报。党总支和党支部的民主生活会情况和解决的主要问题，要按照有关要求，及时用书面形式向上级党委汇报。

（3）及时反馈。要用适当的方式将民主生活会的有关情况和整改措施，向党内外群众反馈，以便取得群众的监督和帮助。

七、对于无故不参加党内民主生活会的党员特别是党员领导干部，因给予批评教育。

八、党总支和党支部的领导干部要在党内民主生活会上广泛听取意见，并及时改进自己的工作，决不允许对提意见者实施报复，违者以违反党纪论处。

九、建立健全民主生活会档案。主要内容是：历次民主生活会解决的主要问题，民主生活会的会议记录等有关材料。

十、本规定如与上级党组织的规定有悖，以上级党组织的规定为准。

四、"三会一课"制度

为贯彻落实中央、省委、市委关于加强党的思想建设、组织建设、作风建设、加强基层党组织建设的有关规定，增强党员的党性修养，充分发挥党员的先锋模范作用，提高党组织的战斗力和凝聚力，特制订"三会一课"制度。

一、党员大会：

（一）党员大会是党支部全体党员参加的会议，一般每季度召开一次，也可根据工作需要，适当调整会议时间和增加会议次数。

（二）支部党员大会应做到议题明确、中心突出。会前应将会议内容、要求、议程、时间通知全体党员，做好充分准备。党员大会需要作出决议时，应在充分讨论的基础上，按少数服从多数的原则进行表决。

（三）党员大会的主要内容：

1、传达学习党的路线、方针、政策和上级党组织的决议指示，研究决定本支部贯彻落实的计划和措施。

2、对支委会的工作进行审查和监督，听取和审查支委会工作报告、总结并讨论通过。

3、按照上级党组织的要求，联系实际，讨论决定工作中的重大问题。

4、讨论吸收新党员和预备党员转正事宜。

5、评选并向上级党组织推荐优秀共产党员，对犯有错误的党员、不合格党员，提出初步处理意见。

6、选举党支部委员会委员；选举或推荐出席上级党代会的代表。

7、讨论上级党组织布置的任务和支部委员会提交的其他主要问题。

二、支部委员会

（一）党支部委员会议一般每月召开一次，也可根据工作需要，随时召开。

（二）支部委员会由党支部书记召集和支持，全体委员参加，必要时也可召开支委会扩大会议，吸收党小组长和有关党员干部参加；召开支部委员会必须有三分之二以上支部委员参加，否则不能召开。

（三）党支部委员会会议内容：

1、关于党支部的工作计划、总结、重要活动安排部署等。

2、本支部职工的思想政治工作和党员教育管理。

3、贯彻执行上级党组织的指示和决定。

4、有关发展党员工作。

5、发挥党员的先锋模范作用，保证完成本支部所属各科室各项工作任务等。

6、对党员的奖惩。

7、关于党支部委员会的自身建设。

8、其他相关内容。

三、党小组会

（一）党小组会是党员生活的重要组成部分，一般每月召开一次。

（二）党小组会由党小组长主持召开，小组全体党员参加。党员因故不能参加党小组会，应履行请假手续；会前，党小组长要向党支部书记汇报商定会议内容，并提前通知每个党员。

（三）党小组会的内容：

1、组织党员学习马克思主义、毛泽东思想、邓小平理论、"三个代表"重要思想和科学发展观，学习党的路线、方针、政策，学习上级党组织的有关文件、决议、决定。

2、研究如何贯彻执行党支部决议和决定，制定完成各项任务的措施。

3、听取党员关于思想、工作、学习和生活的汇报，有针对性地做好党员的思想工作。

4、开展批评与自我批评，帮助党员发扬成绩、克服缺点，更好地发挥先锋模范作用。

5、根据党支部的部署，向党员分配和布置任务。

6、讨论入党积极分子的培养教育及预备党员转正事宜。

7、讨论违纪党员的处理问题。

8、进行党员鉴定、民主评议，评选优秀党员。

9、分析党员干部职工思想、学习、工作和生活情况，密切同群众的联系，研究如何做好思想政治工作。

四、党课教育：

（一）党课是对党员进行党的基本理论、基本路线、基本知识和基本经验等方面教育的一种主要形式，是党支部活动的重要内容。党课教育一般每季进行一次，党员应全部参加；对要求入党的积极分子，也可以吸收他们听党课，进行有计划的培养。

（二）党课教育的内容要注意系统性、针对性和实效性，力求形式多样，可采取听报告、讲座、观看电教片、专题讨论知识竞赛等多种形式。

（三）党课教育的内容：

1、系统讲解党的章程，对党员进行党的基本理论、基本路线、基本知识的基本经验的教育。

2、学习贯彻党的全国、省、市代表大会的报告、各项决议。

3、结合中心工作对党员进行形势和法制教育。

4、对党员进行党的路线、方针、政策教育。

五、发展党员工作制度

为认真贯彻落实中央组织部《中国共产党发展党员工作细则》，切实保证新党员质量。保持党组织的先进性，提高党的战斗力，根据《中国共产党章程》及上级党委关于发展党员的有关规定制定本制度。

1、发展党员工作是党组织一项政策性很强的经常性工作。要从贯彻党的基本路线要求出发，"坚持标准，保证质量，改善机构、慎重发展"。严格坚持党章规定的党员标准，坚持入党自愿和个别吸收的原则，成熟一个发展一个。