妇幼保健院制度汇编33万字(第14/37页)

4、熟练掌握基础器械的名称、用途，能熟练操作正确的刷洗、打包；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。

5、熟练掌握手术时各项基本操作（包括展开无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法）及专科手术的配合。

6、掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；能客观、准确的填写各类护理记录单（接送病人记录、术前术后访视手术清点记录）。

7、每年获得规定的专业继续教育学分数。

㈣产科助产士准入制度

1、取得助产专业中专以上学历；取得护士执业证书并经注册；

2、参加产科专业技术培训合格，取得市级卫生行政部门认可的助产士证书。

3、掌握围产期助产技术、围产期解剖生理学基础、正常及异常产程护理常规、新生儿护理常规、母婴保健知识；

4、在护理部领导下组织进行相关理论、专业技能考核成绩合格者，方可独立从事产科专业护士工作，并享受产科专业护士的有关待遇；

5、每年获得规定的专业继续教育学分数；

三、专科护士准入制度

1、符合专科护士任职资格。

2、接受省级卫生行政部门授权委托的300学时的专业培训，或参加省卫生厅授权委托医学院校相关专科护士硕士学位课程班300学时的专业培训，并在相应专科护士临床实践基地实习三个月，获得相应的专科护士培训合格证书；

3、由省级卫生行政部门指定的专门机构或组织开展准入管理工作。确定评价标准，进行基础理论、专科理论、论文答辩、专科专业技术和专科护士能力考核，经该机构或组织审核准入后，方可从事专科护士工作，并享受专科护士的有关待遇；

4、精通本学科基本理论、专科理论和专业技能，掌握相关学科知识，掌握专科危重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。

5、有丰富的临床护理工作经验，能循证解决本专科复杂疑难护理问题，有指导专业护士有效开展基础护理、专科护理的能力。

6、有组织、指导临床、教学、科研的能力。是本专科学术带头人。

7、熟练运用一门外国语获取学科信息和进行学术交流。

8、及时跟踪并掌握国内外本专科新理论、新技术。每年接受相应专业领域的继续教育。

十六、贯彻落实《护士条例》的规定

《护士条例》2008年5月12日正式实施，为进一步学习和贯彻落实《护士条例》精神。特作如下规定：

一、充分保障护士的合法权益，不得歧视护士，不得随意降低护士工资及福利，做好护士卫生防护工作，鼓励护士继续教育的学习、进修，与医疗人员享有同等晋升、职称聘任等权利。合同制护士逐步达到同工同酬。

二、规范护士的执业行为，遵守法律法规，规章制度和护理技术规范，认真履行护士职责，关心爱护患者，不断学习新知识、新技术，业务精湛，技术过硬，积极投身救死扶伤、疾病控制等突发事件，

三、医院各部门按照《护士条例》的要求，支持护理工作。护士配备数量三年内达到标准要求，严格落实护士准入制度，绝不允许无执业资格的人员从事诊疗技术规范规定的护理活动，护理部制定护士在职培训计划，并保证护士接受培训。

四、护士应认真履行岗位职责，严格落实护理工作制度和技术操作规程，严防差错事故发生。

五、医院和护士个人应严格落实护士条例中的法律法规，如有违犯，严格按照规定落实责任。

十七、人性化服务管理制度

一、护理服务做到"五个到位"，即就诊有人引、检查有人陪、手续有人办、困难有人帮、出院有人送，服务过程中要突出"以人为本、满意服务"的服务理念。

二、严格按照优质护理服务要求服务于患者，帮助解决就诊、住院过程中遇到的困难。

三、住院患者必须由导医人员协助办理住院手续并送到病房。

四、住院患者外出检查应有陪检人员负责陪送至检查科室。

五、住院期间要真诚对待患者，尽量满足不同层次人群的需求；及时做好健康宣教，与患者真诚沟通，护患和谐。

六、护理人员要以病人为中心，不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，语言、行为文明规范。

七、出院时做好健康宣教，热情送出病房。

八、护理部和护士长不断督促落实，提高服务满意度。

十八、保障患者检查前准备工作管理制度

一、遵医嘱落实各项检查前，向患者讲解该项检查的目的、必要性。

二、详细告知该项检查的程序及检查前个人应做的准备，告知检查前准备工作的重要性，取得患者配合。

三、对特殊检查及导致不适的检查应在检查前详细说明，并指导如何配合减轻不适和完成检查。

四、告知中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，语言、行为文明规范。

五、特殊检查应做好交接班，以确保患者及时完成检查项目。

六、检查时应有护士或护工负责护送至检查科室。

七、检查科室熟练各项操作技能，尽可能减轻由检查带来的不适及痛苦。

十九、不良事件报告和管理制度

护理不良事件是指：在护理活动中，发生在病人身上的差错、事故等不良事件如给药差错、跌倒、坠床、压疮、烫伤、摔伤、管道滑脱等等情况。

为杜绝和减少护理不良事件的发生，特制定如下制度：

各护理单元有防范处理不良事件的预案，预防其发生。

各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。将看到的、听到的护理不良事件主动及时登记并填写《不良反应报告单》，上报护理部。以此为戒、警示全院。

发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、护士长。由病区护士长酌情报告护理部，交书面报表。

各科室认真填写"护理不良反应报告单"，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。护士长将讨论结果和改进意见和方案呈交，并对科室意见或方案提出建设性意见，并在一周内连同报表送护理部。

发生不良事件后，护理部对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

二十、护理差错事故登记报告及定期分析讨论制度

一、各科室建立差错、事故登记本。

二、发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。

三、当是人要立即向护士长汇报，护士长逐级上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并登记。

四、发生严重差错或事故的各种有关记录、检查报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

五、差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本科室护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

六、发生差错、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予严肃处理。

七、、护理部每季组织全院护士长分析、讨论差错事故发生的原因，提出防范措施和处理意见。

二十一、紧急状态下护理人力资源调配制度

一、因工作繁忙而人员紧缺时，护士长在本科内进行调配，及时替代。

二、若本科内不能解决，由护士长汇报护理部进行全院调配，及时替代。

三、所调人员应具备一定的工作能力。并完成替代科室的各项工作任务，保证护理质量。

四、在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作，或遇有疑难操作不能完成时，要立即向护士长或护理部汇报，及时顶替完成工作任务。

二十二、护理投诉管理制度

一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。

二、护理部接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。

三﹑护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。

四、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验、接受教训，并提出整改措施。

五根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理：

1、予当事人批评教育。

2、当事人认真做书面检查，在科内备案。

3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。

4﹑根据情节严重程度给予相应的经济处罚。

六、护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规定处理。

七、护理部定期总结分析护理投诉并在全体护士长会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。

二十三、护理质量管理制度

成立由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。

负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

实行护理部、科护士长、护士长三级网络质量管理，科室质检小组每周检查两次，护理部每月抽项检查，每季度全面检查，并有记录。

将质量检查结果及时反馈给科室及当事人，科室根据存在问题和反馈意见进行改进，护理部追踪评价，以达到持续改进的目的。

护理部质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。

二十四、护理质量检查考核制度

一、成立由护理部主任（副主任）、护士长组成的护理质量控制组织，负责全院护理质量的全面督导、检查。

二、定期召开质控会议，制定、修改、完善质量检查标准，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并通过护士长反馈到全体护士。

三、实行护理部每月一次质控抽项检查、每季全面检查，科室质检小组每周检查，并有检查记录。

四、质控检查严格按照质量检查标准进行评分，检查结果与科室奖金挂钩。

五、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

六、护理质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考和护士长管理考核重点。

二十五、护理质量持续改进制度

一、根据医院的总体规划，结合本部门特点及工作重点制定年、季、月工作计划。

二、根据工作计划组织实施、检查、考核。

三、由护理部质控组、科室质控小组共同完成临床科室护理工作质量检查。

四、将检查结果及时汇总，针对检查发现的问题及时制定整改措施，反馈给相关科室及人员。

五、护理质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考和护士长管理考核重点。

六、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员的培训、登记记录，制定相应护理常规和制度，报护理部审批、备案。

二十六、护理质量可追溯管理制度

一、护理质量管理委员会及各质控小组，科室质量控制人员必须高度重视护理质量工作，列入议事日程，做到分工和责任明确。主管院长、护理部主任、护士长亲自抓，抓管理、勤检查、促落实。

二、建立健全护理质量管理可追溯机制，护理质量管理委员会每季度定期对上一季度护理质量检查中反复出现的问题进行分析、评价，对质量标准中不适宜的条款进行修订，以利持续改进，促进护理质量的进一步捉高。

三、把护理质量管理贯穿到护理工作的全过程，重点抓环节与终末质量、专科护理质量管理。做到抓质量与完成各项任务相结合，质量与安全相结合，以提高综合管理能力和效能。

四、各质控组织在护理质量管理委员会的组织管理下，积极开展工作，对每次检查结果及时汇总、分析，将存在问题以书面形式及时反馈到科室，督促科室护理工作的不断改进。

五、各科室针对存在的质量问题，及时组织讨论分析，找原因，制定切实可行的整改措施，积极改进。

六、护理部质控组在各科整改后，及时进行质量复查评价，并将质量考核信息及时上报主管院领导。主管领导针对护理部提出的意见和建议给予批示。

七、对个别科室反复存在的质量问题，经护理质量管理委员会质控组多次督促无果，按医院的相关规定进行严肃处理。

八、护理质量可追溯程序：护理部质量控制组在质量检查结束后的24小时内，及时将存在的问题反馈给科室，科室应立即组织本科质控人员及全体护理人员进行讨论、分析，查找原因，制定整改措施，积极改进，并进行效果评价，在1周内向护理部申请复查，护理部接申请后在24小时内做出应答。如遇周末，则在次周一组织质控组对该科室进行复查，并做出复查结论。

二十七、护理人员奖惩制度

一、奖励制度：

1、助人为乐，在社会上受到好评，为医院赢得荣誉。

2、见义勇为，为保护医院财产、病区安全及患者安全做出贡献。

3、服务态度好，经常受到患者、家属、周围同志及领导好评。4、及时发现问题，有效地杜绝差错、事故、护理并发症及护理纠纷的发生。

5、认真带教，同学普遍反映好的。

6、带病坚持工作，主动加班加点，积极想办法为患者解决实际困难。

7、全年全勤，全年上夜班多于120天。

8、每年在正式期刊、报纸上发表专业文章，积极参与科研、著书成绩显著。

9、为医院或科室发展提出合理化建议，并采纳后产生一定效果的。

10、在市级以上单位活动中，团队精神好，为医院赢得荣誉者。凡符合以上内容之一者，均可酌情分别给予口头、通报表扬或奖金奖励等。

二、惩戒制度（分为劝导、警告、停职、免职处罚）

1、有下列情况之一者给予劝导批评。（1）上班浓妆艳抹、佩戴醒目首饰。（2）违反护士仪表规范。（3）在病房中扎堆聊天、大声说笑；工作时间干私活、看小说、睡觉；长时间打私人电话、聊天；迟到、早退、无故不按时交接班；上班使用电脑玩游戏。（4）穿工作服到院外、食堂、会议室。（5）对意外事故或重大事件未及时报告。（6）在医院内喧吵或辱骂，干扰医院正常秩序。

2、有下列情况之一者给予警告处分：（1）未经许可在工作时间内擅离职守。（2）散播错误的、恶意的信息或谣言。（3）未按请假规定无故缺勤。（4）违反公共道德或礼仪标准。（5）护理人员在进行护理操作过程中违反操作规程。（6）不服从调配。（7）不能完成正常工作任务。（8）临时送假条，致使护士长无法调班。（9）不虚心接受批评、检查、指导。（10）对上级交待的工作任务不按时完成。

3、有下列情况之一者给予停职检查处分：（1）由于工作疏忽、责任心不强，发生护理差错、纠纷、护理并发症（缺陷）及发生上述情况后隐瞒不报。（2）在护理操作过程中违反操作规程，给病人带来痛苦，给医院造成不良影响者。

4、有下列情况之一者给予免职处分：（1）伪造医疗护理记录且情节严重；或私自将病历记录内容的信息透露给他人，造成不良后果。（2）偷窃或有意毁损医院或他人的财物。（3）工作期间自行注射麻醉药物或非法倒卖毒、麻、限、剧药。（4）以任何方式殴打或伤害患者及他人。（5）护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损失。（6）拒绝主管及上级领导的指导或工作安排。（7）值班时脱岗造成严重后果者。（8）索要、接受患者或家属财、物，对医院声誉造成不良影响。

5、说明：（1）停职指暂停1周以上，停职期间停发劳务费。（2）出现差错、事故而发生护理纠纷按医院规定给予处罚绩效工资。

二十八、病人出、入院、转科管理制度

一、入院管理

1、病人人院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证，办理入院手续

2、危重病人人院时，由急诊科直接送人病房或手术室保证安全注意保暖。输液病人或用氧者要防止中途中断。对外伤骨折病人注意保持体位，尽量减少病人痛苦。

3、接通知后病房应准备床位及用物，对急诊手术或危重病人须立即做好抢救的一切准备工作。

4、病人进人病房，医护人员应做好交班工作，并主动热情接待病人，向病人介绍住院规则和有关事宜，协助病人熟悉环境，主动了解病情和病人心理状态、生活习惯，及时测体温、脉搏．呼吸、血压、体重．

5、通知分管医师．及时执行医嘱

二、出院管理

1、护理人员根据医嘱整理出院病人病历、药品、注销各种卡片通知病人家属办理出院手续。

2、接到住院处出院结算凭证后．协助病人整理物品，清点医院用物，向病人交待出院带药的使用方法。

3、做好出院卫生宣教和注意事项，征求病人对医院的意见。

4、清理病床单位用具，进行病床单位终末消毒处理。

5、病情不宜出院，而家属要求出院者应加以劝阻，如说服无效，应由主管医师批准和家属出示手续；而应出院不出者，通知所在单位接回。

三、转科管理

1、病人需转治疗时，由经治医师填写会诊单，值班护士按时送至会诊科室，当会诊科室同意转科时，方可办理转科手续，同时报住院处。

2、转出科医师下达转科医嘱，书写转科记录，值班护士按规定要求整理病历，注销各种治疗、护理，取下一览表登记卡、床卡、携带病历、X线片等病案至病人转入科室，与值班护士交待病情及治疗情况，重病人当面交清病情，检查各管道是否畅通，皮肤有无压伤，及时通知有关医师接诊。

3、转入科医师按新入院病人检诊规定书写转入记录。值班护士向病人详细介绍病区环境和住院规则，遵医嘱执行各项护理。

二十九、患者安全转运制度

一、病人转运包括所有病人从原来楼层或部门通过推床、轮椅等转运到其他部门。

二、一般病人转运须有护士或医院内其他人员陪同。

三、除病人责任护士以外的工作人员在转运病人前（包括病人去其他科室检查），须先通知责护。检查科室在检查过程中对该病人安全负责。

四、护士长、责任护士有权决定转运工具（包括约束带的使用），按病人病情安排人员护送。（除医生特殊医嘱外）

五、危重病人（手术病人）转运前护士应协同医生稳定病人病情，清空各引流管，妥善固定各种管道，确保病人各项指征能在一定时间内维持平稳方可转运。

六、危重病人（手术病人）转运前，根据病情通知接收部门准备各种仪器和抢救药物，并通告电梯等候，一切就绪后方可转出，以免耽误病情。

七、危重（躁动）病人转运前医护人员应向病人及家属做好解释、交代工作。

八、负责转运危重病人的医护人员要具有一定的临床经验，转运途中（或检查时），护士严密观察病人的生命体征和病情变化，关注管道是否正常和随身的各种仪器的工作情况。

九、转运过程中，病人一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救，并在事后及时补记病情变化和抢救过程。

十、转运后应向接诊人员详细交接班。

三十、探视、陪护制度

一、探视制度：

1、探视者要按医院规定的时间探视。

2、探视者每次不超过2人，学龄前儿童不得入内。

3、患传染病流感患者禁止探视。

4、重症监护室谢绝探视。

二、陪护制度：

1、陪住者由主管医生和护士长根据病情决定。

2、当陪住人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。

3、当医生查房、治疗或换药时，陪住人员要离开病室。

4、陪住人员与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。（1）陪住人员严格遵守各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不得自带床、躺椅等，保持病房安静和清洁卫生；遵守医院作息时间，保持病房安静等。（2）节约水电，爱护公物，如有意损坏，按制度赔偿。（3）陪护只限1人，特殊情况（如手术、抢救、三岁以下婴幼儿）等当日可留2人。（4）当陪护者有事离开患者时，必须通知医护人员。（5）陪护如违犯院规或影响医院治安、经说服教育无效者，可停止陪伴，并与有关部门联系处理。

三十一、病房管理制度

一、在护理部领导下，护士长全面负责管理，指派专人管理药品、被服、财产、设备，建立账目，定期清点，严格交接班制度，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

二、统一病房陈设，物品摆放整齐，位置固定，未经护士长同意，不得任意改动。

三、保持病房整洁、舒适、安静，安全．做到四轻（走路轻、操作轻，说话轻、开关门窗轻）。

四、保持病房清洁卫生，每日清扫二次．每周大清扫一次

五、病区设有病人作息制度和便民措施，定期向病员宣讲卫生知识。做好病人的思想、生活管理工作。

六、每月召开工休座谈会一次，改进病房工作

七、医务人员按标准着装，执行保护性医疗制度，病房内不准吸烟。

八、病房内不得接待非住院病人，不会客，医师查房期间不接私人电话，病人不得离开病区。

三十二、物品、药品、器械管理制度

一、一般物品管理

1、各科室对家具、各种电器物品用具、药品、器材的领取、保管、报损，应建立账目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。

2、护士长指定专人负责保管，每周核对，每月清点，每年与仓库保管总核对帐物一次，如有不符，应查明原因。

3、爱护、使用各种物品，凡因不负责任，违反操作规程造成损坏，应根据医院赔偿制度处理。

4、掌握各类物品性能，分别保管，及时消毒，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象发生，提高使用率。

5、借出物品必须有登记手续，经手人签名，重要物品经护士长同意后方可借出，抢救器材一般不外借。

6、护士长及分管人员调换工作时，必须做好移交手续，交接者共同清点签字。

二、被服管理

1、各病房根据床位和实际需要，确定被服基础数，每班交接清点，如有差错，须立即追查清点。

2、病人入院时，值班护理人员应向病人介绍被服管理制度，以取得病人的合作。

3、病人出院时，值班人员应将被服当面点清收回。

4、使用过的被服放于指定地点，与洗衣房人员当面点清，换领干净被服备用。

三、器材管理

1、科内医疗器材、由治疗护士负责管理，定期检查维修、保养、消毒，保证使用。每班要认真清点交接。

2、使用医疗器械，必须了解其性能和保养方法，严格遵守操作规程，用后消毒清洗归还原处。

3、精密、光电仪器，必须指定专人负责保管，应经常保持仪器清洁、干燥，用后经保管者检查性能并签字，各种仪器按其不同性能妥善保管，定期保养维修。

四、药品管理

1、各病房小药柜药品，根据病种专业保存一定数量的药物，便于住院病人按医嘱或应急使用，用后补充，不得擅自取药私用。

2、根据药品种类、性质、针剂、内服、外用，分别放置。

3、定期清点，检查药品质量和有效期。

三十三、一次性医疗用品使用管理制度

一、领取一次无菌物品，必须有三证，包装严密，无破损，符合要求。

二、一次性物品应分别放置，贵重物品加锁保管，应放在阴凉干燥处。

三、科室使用前仔细检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净。

四、使用时若发生热原反应，感染或其他异常情况时，必须及时留取标本，详细记录，通知感染科、设备采购部门。

五、一次性无菌医疗用品用后，按医疗废物处理。

六、领取一次性医疗用品时，必须有护士长签字，领取数量保持一定基数，科室不得超量存放，以防过期或污染。

七、所有一次性物品按规定使用，包装上显示一次性的不得重复使用。

三十四、急救物品管理制度

一、抢救器械及药品定点放置，专人管理，并有明显标志，使其处于备用状态。

二、抢救物品每周清点，做好交班，定期检查质量、标签，发现问题及时处理，并有交班书谷种物品要有登记、固定数量。