妇幼保健院制度汇编33万字(第15/37页)

三、抢救药品用后，及时按数目补充。

四、各种物品要有登记、固定数量。

五、抢救物品要定期检查，器械要定期维修；保持性能良好，时刻处于备用状态。

三十五、护理文书管理制度

一、护理文书包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录单、出入量记录单、护理记录单、饮食单、护理交班报告本等。

二、文书记录除体温单使用红、蓝铅笔外，其余要用蓝黑钢笔按规定要求填写，文字简练，运用医学术语，字迹清楚、端正，无涂改。

三、记录要及时、准确、全面．记录及核对者要签全名。

四、护理文书、表格要求按卫生厅统一规定的项目书写。

五、病员住院期间，病案由值班护士管理，执行保护性医疗制度，外来人员和病员家属不经允许不得翻阅病案。

六、病员转科、出院、死亡，值班护理人员要按规定排列顺序整理病案，分别送往转入科室和病案室。

三十六、护理安全管理制度

一、严格"三查七对"，杜绝差错事故发生。

二、剧毒、麻药、贵重物品加锁，有专人管理。

三、发生差错事故及时上报，认真讨论。

四、使用氧气要注意安全，挂"四防"牌（防油、防火、防震、防热），经常向病人宣传教育。

五、内服药与外用药分别放置，标签清楚。

六、各班人员按时锁门，严格探视制度。

七、做好心理护理，了解病员思想状态，对危重及一级护理病人精心护理，及时巡视，严格交接班，防止意外。

八、做好消防工作，定期检查消防通道及器材，保证备用。

三十七、患者识别制度与规范

一、普通患者在执行抽血、给药、输血、治疗操作前使用床号和姓名查对和识别患者。

二、对于昏迷、神志不清、小儿手术、新生儿等无自主能力的患者使用腕带标识，腕带上标明床号、姓名、性别、年龄、诊断等，作为操作前辩识患者的一种方法。

三、普通儿科患者常规操作前向家长核对床号、反问姓名及床头牌查对和识别患者。

三十八、腕带标识制度与操作程序

一、昏迷、神智不清、无自主能力、重症监护病人、急诊抢救病人、儿外科手术病人、产科新生儿均使用腕带标识作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。

二、腕带原则上要求戴在右手腕；应标明：病区、床号、姓名、住院号、性别、年龄、诊断或手术名称，产科新生儿应注明母亲姓名及出生日期和时间）。

三、佩戴腕带标识应准确无误、松紧适宜，保持佩戴部位皮肤完整、无擦伤，手部血运良好，无脱落。

三十九、无菌技术操作原则

一、无菌操作环境应清洁、宽阔，操作前半小时须停止扫地、更换床单等工作，避免人群流动，尘埃飞扬。

二、无菌操作前，工作人员要穿戴整洁，帽子须遮全头发，口罩须盖住口鼻。最好用一次性口罩，一般情况下，纱布口罩应每4-8小时更换，但一经潮湿细菌易于穿透，应立即更换。刷洗双手，必要时修剪指甲。

三、无菌物品必须与非无菌物品分开放置且有明确标志。无菌物品不可暴露于空气中，应存放于无菌包或无菌容器中。无菌包外需标明物品名称、灭菌日期，按失效期先后顺序摆放。无菌包的有效期一般为7天，过期或受潮应重新灭菌。

四、进行无菌技术操作时，应首先明确无菌区和非无菌区。凡经过灭菌而未被污染的区域称无菌区，如已铺了的无菌盘内面，已消毒的手术野和穿刺部位等。

五、进行无菌操作时，操作者身体应与无菌区保持一定距离；取放无菌物品时，应面向无菌区；取用无菌物品时应使用无菌持物钳；手臂应保持在腰部或治疗台面以上，不可垮越无菌区，手不可接触无菌物。避免面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷噎。用物疑有或已被污染应予更换并重新灭菌。

六、一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。

四十、应用保护性约束告知制度

一、根据病情对患者实施保护性约束，如有创通气、各类插管、引流管，有精神、神志障碍，治疗不配合等。

二、通知家属，说明目的和必要性，取得家属的理解和配合。

三、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者讲清保护性约束的必要性，取得患者的配合。

四、对昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属的理解和配合后实施强制性约束，以保证患者的医疗安全。

五、注意做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。

六、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字注明，由此发生的意外后果自负。

四十一、输注药物安全与配伍禁忌管理制度

一、输注药物配制必须在治疗室进行，严格执行治疗室管理制度，严格无菌技术操作。

二、保持配制环境清洁，工作人员进入必须穿工作服、戴帽子、戴口罩，非工作人员不许进入治疗室。

三、严格查对制度，严格药物配伍禁忌，必须做到"三查"、"七对"、"一注意"，以杜绝差错事故发生。

四、根据医嘱给药并了解病情、用药目的、方法、药理作用、配伍禁忌、剂量、疗效及毒性反应等。

五、护士更换液体时必须等待两组药液在茂菲氏滴管内充分混合后，无肉眼可见异常反应时方可离开。

四十二、用药后观察制度

一、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。

二、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应应立即停止用药，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验工作。

三、定时巡视病房，根据病情和药物性质调节输液速度，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生处理。

四、做好患者用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。

五、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。

六、一旦发生输液反应立即更换液体及输液器，报告医生及时给予抗过敏药物或激素，对症处理寒战和高热；保留剩余液体和输液器送验，以查明原因。

四十三、预防输液反应及处理制度

一、进入药物配制室必须严格执行无菌操作规程。

二、严格仔细检查药品瓶口、有无浑浊、有效期及配伍禁忌，加药、用药时三查七对。

三、药物配制室环境定时消毒，符合消毒隔离制度。

四、操作前认真检查一次性用品包装、有效期、有无漏气等，操作时严格无菌操作。

五、输液过程中及时巡视，根据病情及药物调节输液速度，防止输液反应发生。

六、一旦发生输液反应立即更换液体及输液器，报告医生及时给予抗过敏药物或激素，对症处理寒战和高热；保留剩余液体和输液器送验，以查明原因。

四十四、剧、毒、麻、高危险药品管理制度

一、剧、毒、麻、高危险药品专人保管，有醒目标识，数量固定，班班交接并签名。

二、病房毒、麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

三、使用毒、麻药品时，应登记并及时补充。

四、毒麻药品必须用专用处方开写，项目填写齐全，字迹清晰，医生签全名。

五、毒、麻药品要定期检查，如出现变质、过期应及时更换。

六、建立毒、麻药品使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，并签名。

四十五、跌倒、坠床、压疮防范管理制度

一、患儿不要在病室内奔跑，以免摔跤，引起外伤。拖地板后半小时内患儿及手术后病人尽量不要下床走动。

二、家长离开时，请及时拉起床栏，以防婴幼儿坠床。

三、意识不清、躁动及无行为能力患者应有床挡保护。

四、长期卧床、昏迷、营养不良及严重水肿病人应按时观察和做好皮肤护理，及时翻身、按摩、处理大小便，防止皮肤压疮发生。

四十六、跌倒、坠床、压疮登记报告制度

一、住院病人发生坠床、摔伤及出现皮肤压疮（无论是院内发生还是院外带来的），均要及时登记上报。

二、立即通知医师，采取必要的检查及处理措施以降低损伤。

三、24小时内通知护理部，由质控员到科室核查，当日护士交接班报告要有记录。

四、积极采取处理措施，密切观察病情变化并及时准确记录。

四十七、病人饮食管理制度

一、饮食种类由医生决定，并开医嘱，应及时通知营养室按卫生厅《医疗护理文书规范》中有关规定做好饮食标志。

二、开饭前给病人洗手，协助配餐员开饭并观察病人进食情况。

三、病人家属送来的食物，经护士检查，同意后方可食用。

四、凡禁食者，床尾应设有醒目标志，并告诉病人禁食的原因和时限。

四十八、治疗室管理制度

一、进人治疗室必须穿工作服，戴帽子、口罩，严格执行无菌技术操作。

二、保持室内清洁，每做完一项处理，要随时清理。非工作人员不许进入治疗室。

三、清洁区、污染区划分明确，清洁物品，污染物品按区放置。

四、器械物品放在固定位置，及时清点。

五、无菌物品，专柜存放，干燥保存，无菌柜内无过期物品。

六、需浸泡消毒器械时，必须选择高效消毒剂（如戊二醛）。

七、每日进行室内消毒，每周进行大扫除，空气、物表及工作人员手每月一次细菌培养监测。

八、一次性物品用后进行初步消毒后送供应室对换。

九、无菌棉球敷料，开启时间>24小时，应重新灭菌；抽出的无菌药液2小时内用于病人，静滴液体开启后4小时内用于病人，各种溶酶开启后在4-8℃存放时间≤24小时。

四十九、换药室工作制度

一、严格执行无菌技术操作规程，进人换药室要穿戴工作服、帽子，操作前洗手戴口罩，工作态度要认真，动作轻柔以减轻病人痛苦及恐惧。

二、一切换药物品需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。所用器械一律高压灭菌。

三、对清洁和污染伤口要分先后，并在固定位置，布局要合理，有条件者，感染伤口换药室与无菌伤口换药室分开设置。

四、特殊感染病人不得在换药室处理，应在隔离室处置，换下敷料焚烧处理。

五、保持室内整齐、清洁，桌椅每天擦洗消毒一次，地面消毒液喷洒一次，紫外线照射一次，每月作空气细菌培养一次。

六、各种包皮使用后必须清洗。各种消毒定期更换。外用药品瓶签标志要明显，字迹要清晰。

七、严格执行管理制度，无关人员不得入内。

五十、护患沟通制度

　一、护患沟通时间：护患沟通贯穿于患者从门诊到住院、出院、整个过程。

1、门诊设立服务咨询台、健康知识咨询台、投诉台。导诊人员负责接受患者咨询，耐心解答患者的提问，并行分诊、导诊等。

2、患者入院，由责任护士介绍病室人员、环境、医护人员等。

3、在整个住院过程中，护士在患者检查、治疗、护理、手术、处置等前、中、后均应与患者及家属沟通，说明目的、配合方法、注意事项等。并有针对性的做好饮食、卧位、药物、休息等方面的宣教，交待医药费用等情况。

4、患者出院时，责任护士做好出院指导，向患者交代休息、饮食、功能锻炼、服药、病情观察、复查及其它注意事项。

5、接受患者出院后的随访及电话咨询，负责对重点患者进行电话随访。

　二、护患沟通方式

1、床旁沟通：了解患者的需要及心理状况，有针对性地进行沟通。

2、分级沟通：可根据患者病情轻重、复杂程序及预后的好差，由不同级别的护理人员沟通，尤对已发生或有可能发生纠纷苗头的，要重点沟通。

3、集中沟通：召开患者及家属工休会议、征求意见并进行健康教育讲课。

4、出院访视沟通。

　三、护患沟通技巧

护理人员应明确沟通的重要性，学习沟通技巧，讲究语言的艺术修养，提高沟通的有效性，从而建立良好的护患关系。

1、真诚、耐心地倾听患者及家属的倾听，尽量让患者和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。

2、沟通前要掌握患者病情、检查结果和治疗情况、医疗费用情况及患者和家属的社会及心理状况。

3、沟通语言应通俗易懂、简单明确、避免过于专业化术语和医院常用省略句。

4、对有严格要求的注意事项，必须明确无误，一而再、再而三地交待清楚，绝不能含糊不清。

5、使用礼貌性的语言，尊重患者人格，使用安慰性的语言，语言讲究科学性、针对性。

6、对丧失语言能力的、需进行某些特殊检查治疗的、实施患者家属不配合或不理解的行为或一些特殊患者，应当采用书面形式进行沟通。

7、对诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医一护，护一护之间要求相互讨论。统一认识后由护士长向家属进行解释，避免病人和家属产生不信任的疑虑心理。

五十一、病房药品管理制度

一、病房内所有基数药品，只供住院患者按照医嘱使用，其他人员不得私自取用。

二、病房内基数药品指定专人管理，定期检查，防止积压、变质、过期，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。

三、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。四、需要冷藏的药品（白蛋白、胰岛素等）要放入冰箱内，以免影响疗效。

五、高浓度电解质制剂（氯化钾、浓氯化钠等）、肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药品应单独存放，并有醒目标识。

六、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置标签清楚，定时检查记录，封条管理。

七、麻醉、精神类药品专人、专柜、专锁管理，交接、使用记录齐全。

八、注射剂、内服药、外用药分开放置，并有醒目标识。

五十二、安全用药管理制度

一、遵医嘱及时准确用药。

二、用药严格执行"三查七对"，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。

三、口服药做到看服到口，及时收回空药杯。

四、注射药物须经两人核对；静脉药应在药瓶上注明床号、姓名、药名、剂量、用法、时间。

五、更换液体时核对床号、姓名，应答正确后执行，注意前后两组液体间有无相互作用，必须观察至两瓶液体在莫菲式滴管混合后无肉眼可见的反应，护士方可离去，发现问题，及时解决。

五十三、护士轮转制度

一、护理部根据医院护理工作情况及护理人员层次，对在职护士、毕业生、聘用护士进行有计划的科室轮转。

二、科定应按护理部制定的计划认真贯彻落实，安排中职或高年资护师担任带教工作。

三、科室应严格要求，严格训练，搞好基础护理、专科理论、专科护理技术的培训，注意作风养成，培养提高护士分析、思考、解决问题的能力。

四、轮转护士要服从工作分配，遵守科室管理，严格要求自己，认真执行各项规章制度和技术操作常规。

五、轮转护士要认真履行岗位职责，工作认真负责，虚心求教，善钻好学，尽快提高自己的专科护理水平。

五十四、实习生管理制度

一、护理部及各护理单元管理者，应高度重视护生带教工作，以高尚的职业责任感，带教出优秀的护理专业职业者。

二、各护理单元要选拔具有良好职业道德，综合素质规范，专业知识扎实，工作效率高的高水准护师以上人员担任带教工作，各科要有相应的带教负责人。

三、在学生入科前由护理部对护士进行入岗前教育及仪表行为规范训练，各实训病房要认真对入科的护生进行环境、规章制度班次、专科特点介绍，使学生了解熟悉工作环境。

四、学生实习期间，科室带教护师要认真带教，按照教学大纲完成带教任务，组织完成教学查房，病案讨论，临床讲座，出科考试。

五、加强对学生的专科护理知识知识及动手能力的培养，结合具体病例巩固认识疾病相关知识和操作技能，培养学生独立思考和发展，解决问题的能力。

六、对实习护生要严格管理，保证护理安全，特别护理技术操作，要在学生实习二个月后依具体情况，让护生操作，带教护师要保证对所有护生放手不放眼，不可独立操作。

七、加强对护生劳动纪律的管理，爱护关心学生，提高护生的自我管理能力，有异常情况及时与护理部、学院联系。保证护生实习期间生命安全。

五十五、住院病人费用一日清单制度

1、成立住院病人费用管理领导小组，定期对各病房病人住院费用进行审计、考评。发现问题及时纠正和处理。

2、建立计算机信息网络系统，将全院病房、医技科室、住院处和药房联网，实现即时信息共享和数据交换，方便快速准确地对收费明细进行分析、汇总。

3、实行"阳光监督"，公开医疗收费项目、收费标准、药品及医用耗材等信息，接受社会、病人及家属监督。

4、实行住院费用一日清单，一式一联。一日清单的项目反映住院病人当日发生的所有费用与住院处计费单上的项目金额必须一致。主要内容包括：住院病人每天的住院费、治疗费、药费、检查费和化验费等。

5、一日清单必须按时交患者或家属。患者对一日清单反映的费用提出异议时，计费人员必须及时予以核查、解答和纠正。

6、病人出院结算费用与一日清单上费用不一致时，住院收费处必须及时审核纠正，并做好患者及家属的说服解释工作。

第七节门诊管理工作制度

一、门诊部工作制度

1.拟定门诊部工作计划，依据院内规章制度组织实施。

2.加强日常管理，协调疏通门诊各科室工作，确保门诊工作正常运行。

3.定期检查门诊病历、各类申请单、报告单及处方质量，发现问题及时纠正。

4.积极做好门诊急、危、重症病员的诊治及成批病员抢救工作。

5.认真做好来信、来访工作。对门诊服务质量投诉的患者，以科学妥善的方式处理。

6.出具各种诊断书、病假证明等材料，要做到实事求是，严格按有关规定审查把关，盖章后生效。

7.落实消防安全责任制，确保安全。

8.做好健康教育工作，落实门诊健康教育处方。

9.加强医德医风建设，改进门诊工作措施，提高门诊管理水平。

10.完成医院下达的其他工作任务。

二、门诊工作管理制度

1.接待病人要热情主动，态度和蔼，就诊认真，按时出诊。

2.执行首科首诊负责制。各项记录完整、字迹清楚，对疑难危重病员或两次复诊仍不能确诊者应及时请上级医师诊视。

3.各级医师必须按时到岗，如有特殊情况本人不能出门诊，应提前向门诊部报告，并作出妥善安排，门诊部应对医师出门诊情况进行考核。

4.门诊医师要采用疗效确切、经济便宜的治疗方法，科学用药、合理用药，尽可能减轻病员负担。

5.门诊手术应根据条件规定一定范围，医师要加强对操作室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。

6.科主任、主任医师应定期出门诊解决疑难问题，专科病员要由专科医师检查就诊，减少病员往返次数。科主任定期检查门诊医疗质量。

7.各种检查要严格执行操作常规，应做到准确及时。

8.门诊各科室与住院处及病房应加强联系，有计划地收容病员住院治疗。

8.改善候诊环境，保持清洁整齐。

10.加强候诊宣教，对常见妇科病、儿科病及母乳喂养知识、计划生育、优生优育要做好防治教育和宣教工作。

11.严禁出具人情方，做假证明。注重尊重病员隐私。

三、投诉接待制度

1.接待患者及家属来院投诉，应实行"首问负责制"，热情、耐心接待，并予以协调解释，不得推诿。

2.门诊部负责管理范围内的投诉接待，涉及其他科室或部门投诉由门诊部会同协力；凡确实不属于本部门职责范围的问题，由接待人员与相应科室联系，并负责将投诉人送到相关科室接待人员。

3.对投诉临床医技部门的问题，必须当即予以协调，凡能当即解决的，应会同有关部门予以解决。

4.接待人员办事不得拖拉、扯皮，不能因服务不到位而延误诊断、治疗和正常医疗工作的开展，不得损害患者的利益。

5.在接到院办的投诉反馈后，应迅速予以调查核实，积极做好投诉者的工作，包括：

5.1妥善地解决好投诉人的问题和困难；

5.2对投诉的问题进行调查了解，提出科室处理意见；

5.3投诉处理通常在三天内办结，凡不能按时办结的应告知院行风办，最迟在两周内处理完毕。

6.被投诉的责任科室或部门负责人应将调查情况、处理意见及被投诉人的书面情况在门诊部备案，根据其违反规定的情况，影响及产生的后果决定给予相应的处理。

四、门诊首诊负责制度

1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

2.诊断为非本科疾患，需请其他科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院《会诊制度》。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

4.首诊医师请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意，被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。

5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医护管理部或总值班协调解决，不得推诿。

6.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行《危重病人抢救制度》，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

7.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医护管理部或院总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

五、门诊导诊制度

1.导诊人员要衣帽整洁，举止文明，对病人态度和蔼，解释耐心，安排有序，尽量缩短病人就诊时间。

2.导诊人员做到导诊准确，急、危病人首先就诊，保健干部、烈军属及老、弱、残病人尽量优先安排就诊。

3.传染性疾病应导诊到指定的科室就诊，同时要做好隔离消毒工作。

4.导诊人员应保持导诊区域的清洁，做好就诊病人的咨询及宣教工作。

5.病人需进行化验、检查、交款、取药、办理住院手续等情况下，遇有不明问题时，导诊人员应负责给予耐心细致的说明，最大限度的方便病人，必要时应陪同前往。

六、门诊卫生宣教制度

1.门诊卫生宣教工作是提高人民群众自我保健能力的重要途径。

2.门诊大厅、走廊、候诊室要有卫生宣传牌或宣传橱窗，普及卫生保健知识。

3.各科室在开诊前后，利用多媒体向候诊病员宣传卫生科普知识和常见病、多发病的防治知识。

4.有关科室（肠道及传染病门诊）针对本科特点宣传常见病、多发病和季节性传染病的防治知识，并定期更换。医师在诊治疾病的过程中也要积极宣传疾病防治知识。

5.利用节假日组织医务人员走向社会，在公共场所设立卫生咨询宣传站，普及医学科普知识，开展群众性的卫生宣传活动。

6.门诊卫生宣传工作，要做到年初有计划，年底有总结，确保卫生科普知识宣传工作的经常化、制度化。

七、门诊挂号室工作制度

1.门诊病员应先挂号后诊病（危重抢救例外）。

2.挂号室于开诊前半小时分科挂号。

3.挂号室工作人员要做到衣帽整齐、仪表端庄、语言文明、挂牌服务。

4.挂号准确无误，初诊病历填写首页项目。

5.为患者提供各门诊、专家出诊时间，做好分诊工作。

6.同时就诊两科室的病人或转科病人，需重新挂号，会诊除外。

7.挂号诊病当日一次有效，继续就诊重新挂号。

8.准确统计工作量，做到账目清楚。

9.做好门诊病档的保管工作，防止霉变及虫蛀。

八、急诊抢救室工作制度

1.急诊抢救室为抢救病人专用，其他任何情况不得占用。

2.抢救室内各种药品、物品、敷料均应放置固定位置，且有明显标志，不得作它用或外借。

3.各种用品每日核对一次，班班交接，做到账物相符。

4.无菌物品需注明灭菌日期，超过规定时限，应重新灭菌，方可使用。

5.抢救室应经常保持清洁，每周彻底清扫、消毒一次。