市城乡居民基本医疗保险定点 医疗机构医疗保障服务协议 征求意见稿(第4/5页)

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

第八十五条乙方有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责

令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

第八十六条乙方通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由

医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令乙方暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金

使用的医药服务，直至由甲方解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

乙方以骗取医疗保障基金为目的，实施了第八十四条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

第八十七条乙方有下列违约情形但未造成医保基金损失的，

甲方可对乙方作出约谈、限期整改等处理：

（一）未按本协议要求落实管理措施的；

（二）医疗费用异常增长过快的；

（三）未按甲方要求及时、真实准确、完整提供纸质或电子资料的；

（四）未保障参保人员知情同意权，不向其提供费用明细清单、出院病情证明等资料或不履行知情同意手续的；

（五）未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的。

第八十八条乙方有下列违约情形之一的，甲方可要求乙方限

期整改，视其情节轻重予以暂停拨付、拒付违规费用和暂停或中止协议等处理，对已支付的违规费用予以追回：

（一）未有效核验参保人员医保就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的；

（二）发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的；

（三）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的；

（四）未经甲方核准擅自使用新增诊疗项目，并纳入医保基金支付的；

（五）将医保支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医保政策范围内费用，申请医保结算，套取基金支付的；

（六）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务；为无医保结算资格的医疗机构提供结算的；

（七）挂床住院、分解住院，将不符合入院标准的参保人员收治入院；

（八）违反用药管理规定，超限定使用范围及适应症用药，无指征超疗程或超剂量用药等，药品收费违反有关规定的；

（九）参保人员出院带药超量，带检查或治疗项目出院的；

（十）未建立药品、医用材料进销存台账或台账不能做到账账相符、账实相符的；基本医疗保险药品库、基本医疗保险诊疗项目库对照管理混乱的；

（十一）未按《病历书写基本规范》、《处方管理办法》等规定书写医疗文书的；

（十二）乙方提供的票据、费用清单、处方、医嘱、检查结果及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；

（十三）拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医，或拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准将未达到出院标准的参保人员办理出院的；

（十四）要求参保人员在住院期间到门诊或另设自付账号交费；

（十五）收费印章与基本医疗保险定点医疗机构名称不相符的；

（十六）信息系统未达到甲方要求，未按照甲方提供的接口规范进行程序开发和改造的，或未按要求上传医保数据的；

（十七）未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改HIS收费系统中关于医保相关数据的；

（十八）未按照病种分值结算适用范围及认定标准进行上报，造成结算标准偏高的情况；

（十九）以医保定点名义从事商业广告和促销活动，诱导医疗

消费的；

（二十）不配合甲方监督、管理，不及时按甲方要求提供医疗服务相关资料；

（二十一）乙方的名称、医疗服务范围等发生变更，或者因亡故、退休、正常调动等原因变更法人，未在变更后30个工作日内向甲方履行变更备案手续的；

（二十二）其他造成基本医疗保险基金损失的行为或违反本协议约定的行为。

第八十九条乙方有下列违约情形之一的，甲方可对乙方作出

解除协议处理，对已支付的违规费用予以追回；被解除服务协议的定点医疗机构，有严重违规行为的，3年内不得申请医保定点医疗机构。法定代表人、主要负责人或实际控制人因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，5年内禁止从事医保定点医疗机构管理活动。

（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；

（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

（三）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；

（四）为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；

（五）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；

（六）被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；

（七）乙方停业或歇业后未按规定向甲方报告的；

（八）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现乙方存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；

（九）被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；

（十）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

（十一）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

（十二）乙方主动提出解除医保协议且甲方同意的；（十三）根据医保协议约定应当解除医保协议的；（十四）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。

第九十条乙方医务人员在医疗服务过程中严重或多次违反医

保规定的，甲方依据情节轻重，暂停或终止其基本医疗保险服务资格。

第九十一条乙方的部分人员、科室（部门）有违反医保协议

或医疗保障法规政策的，甲方可以对该人员、科室（部门）中止或终止医保结算。

第九十二条乙方违反医保相关规定应受到行政处罚的，甲方

提请医保行政部门进行行政处罚；涉嫌违法犯罪的，依法移送司法机关，追究其刑事责任。

第九章附则

第九十三条协议执行期间，如遇国家法律法规及省市有关政

策文件精神有调整的，甲乙双方应将调整后的政策文件精神作为协议的新约定，严格遵照执行。

第九十四条乙方的名称、法定代表人、主要负责人或实际控

制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应当自有关部门批准之日起30个工作

日内向甲方提出变更申请。乙方医保管理服务部门负责人等其他一般信息变更应当及时书面告知。

第九十五条医保协议中止是指甲方与乙方暂停履行协议约定，

中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过协议有效期的，协议可继续履行；超过协议有效期的，协议自动终止。

乙方可提出中止协议申请，经甲方同意，可以中止协议，但中止时间原则上不得超过180日，乙方在协议中止超过180日仍未提出继续履行协议申请的，协议自动终止。乙方有下列情形之一的，甲方中止医保协议：

（一）根据日常检查或绩效考核，发现对医保基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

（二）未按规定向甲方及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；

（三）根据协议约定应当中止协议的；

（四）法律、法规、规章规定的应当中止协议的其他情形。

第九十六条乙方经主管部门批准暂停服务，如需保留基本医

疗保险服务协议的，应当在主管部门批准之日起30个工作日内，向甲方申请保留服务协议，经甲方同意，可保留医保定点资格6个月。超过6个月未恢复正常服务的，双方自动解除医保服务协议。

第九十七条乙方请求中止、解除医保协议或不再续签医保协

议的，应当提前3个月向甲方提出申请。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。

乙方所在地的地市级及以上统筹地区经办机构与其中止或解除医保协议，乙方在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。

第九十八条甲乙双方在协议履行过程中发生争议的，可通过

协商解决。双方协商未果的，可以要求统筹地区医疗保障行政部门进行协调处理。对协调处理结果不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第九十九条本协议有效期自2023年1月1日起至2023年12

月31日止。协议期满后，因甲方原因未签订新协议前，原协议继续生效。

第一百条甲方建立检查考核机制，从乙方本年度清算应结算

的费用总额中预留5％作为年度医保考核金，甲方对乙方协议执行、医保运行、服务质量、政策依从、费用控制、患者体验等情况并参照《XX省医疗保障局印发开展基本医疗保险定点医疗机构医药服务评价试点工作方案的通知》（X医保发〔2020〕16号）进行考核。