市城乡居民基本医疗保险定点 医疗机构医疗保障服务协议 征求意见稿(第3/5页)

第五十三条对省内跨市住院参保人，甲方与乙方结算其住院

医疗费用时，按照我市支付方式执行，月度预结算按照我市规定的比例预拨付。我市市内住院医疗费用、省内跨市住院医疗费用分别单独清算。省内跨市住院医疗费用清算所涉及的病种分值、分值单价、医院系数等按照我市同一清算年度数据执行。

第五十四条乙方应当按照省和本统筹地区医疗服务项目和价

格标准等规定进行收费。未经医疗保障行政部门批准的项目不得收

费，不得套用、提高收费标准或分解收费。

第五十五条乙方应按照医保相关规定为参保人员即时结算医

疗费用。参保人员在乙方就医结算时，只需交纳按规定应当由参保人员个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。其余费用由甲方按本协议向乙方支付。无特殊情况，乙方不得要求参保患者全额现金结算医疗费用。乙方开展异地就医联网结算服务的，无正当理由不得拒绝异地参保患者即时结算费用。

第五十六条乙方必须在每月10日前，在国家医疗保障信息平

台完成上月"医药机构费用结算对总账费用"。

第五十七条甲方通过智能审核、人工复审和组织第三方专家

评审等方式对乙方申报的医疗费用进行审核。甲方发现乙方申报费用有不符合医保支付规定的，应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当在收到告知后10个工作日内向甲方作出说明。逾期不说明的，甲方拒付相关费用。

第五十八条乙方提供门诊特定病种服务的，必须在每月10

日前，在国家医疗保障信息平台完成上月"医药机构费用结算对总账费用"。门诊特定病种合规的医疗费用由甲方与乙方按项目结算。

第五十九条基本医疗保险范围内的住院医疗费用个人自付部

分，由乙方根据规定的起付标准与支付比例向参保患者直接收取。乙方可根据病情向参保患者收取住院押金。

第六十条乙方应当严格执行政府主管部门制定的医院财务制

度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理。不得将医务人员的工资和奖金与其业务收入直接挂钩。被甲方拒付的医疗费用，乙方应当及时按政策规定处理，乙方不得作为医保欠费（或挂账）处理。

第六十一条参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结

算的，乙方应当及时报告甲方。在医疗纠纷处理未完结之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经鉴定确认乙方有责任的，乙方责任范围内及后续治疗医疗费用甲方不予支付。

第五章门诊诊查费费用结算

第六十二条甲方与乙方按照总额控制的方式结算门诊诊查费

费用，结算办法如下：

（一）甲方与乙方按照上年度符合规定的门诊诊查费实际报销费用作为总量控制费用的指标，实行"按月预付，年终清算"的结算方式结算。

（二）乙方当月统筹基金应支付费用达到或超过月支付控制金额的，甲方按月支付控制金额予以支付。乙方当月统筹基金应支付费用未达到月支付控制金额的，甲方按当月统筹基金实际发生费用予以支付；节余额度结转至年度清算，冲减超月支付控制金额月份的合理费用。在结算费用中扣除违规费用。

（三）乙方必须在每月10日前，在国家医疗保障信息平台完成上月"医药机构费用结算对总账费用"。

第六章医疗服务监管

第六十三条甲乙双方应当充分利用医保智能监控（含审核）

系统（以下简称"监控系统"）监管医疗服务。甲方通过监控系统发现乙方的违规行为，界定清楚的，通过监控系统进行处理；有疑点的，甲方应及时反馈至乙方，乙方应当及时处理，不得影响参保人员结算。

第六十四条甲方或受甲方委托的具备资质的机构可定期、不

定期对乙方执行医保政策和履行医保服务协议情况进行监督检查，乙方应当予以配合，并准确完整提供医疗服务有关的材料和数据。乙方为异地参保人员提供联网结算医疗服务的，甲方应实施监督检查，乙方的违约行为按本协议相关条款处理。

第六十五条按照省医保联动监管工作要求，其他统筹地区委

托甲方对乙方实行监督检查或稽核调查的，乙方应予以配合；其他统筹地区对乙方（含科室、医务人员）做出暂停结算、暂停协议、

解除协议、不购买乙方科室和医务人员医疗服务的处理时，甲方可同步执行。

第六十六条乙方应加强内部科室和医务人员的管理，制定费

用管控具体措施，促使其提供合理诊疗服务，不得采用"开单费"等不当激励方式，严防过度医疗。

第六十七条甲方建立参保人员满意度评价制度，对乙方提供

医保服务的态度、技术水平和医疗费用等进行综合评价。参保人员

满意度可由甲方委托第三方进行。

第六十八条甲方根据医保政策和本协议的约定对乙方进行检

查、考核，检查考核结果与本年度考核金返还、年终清算、分级管理和协议续签等挂钩。甲方对乙方提供的异地就医联网结算服务纳入本地就医服务一并进行年度考核。

第六十九条甲方对乙方的医疗服务违约行为、医疗费用的对

比分析情况、考核结果等可向相关部门、参保单位、参保人员和公众媒体进行通报。

第七十条乙方应对医疗服务成本进行严格管理，严控服务不

足，保证服务质量和参保人利益，不得因指标管控推诿拒收病人；不得将超过指标控制的医疗费用转嫁给参保人员自费。

第七十一条乙方应当加强医疗费用重点指标的管控。具体暂

按照《XX市医疗保障局XX市卫生健康局关于调整《XX市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值结算实施办法》的通知》（X医保

〔2021〕76号）的指标执行。待我市DIP支付政策出台后按新办法的规定执行。

第七章信息系统

第七十二条乙方应当指定部门及专人负责医保信息管理，明

确工作职责，合理设置管理权限，并将专职管理人员名单报甲方备案。甲方应当根据需要组织乙方专职管理人员进行业务培训。

第七十三条乙方应当按本统筹地区医保信息系统的技术和接

口标准，配备医保联网相关的设施设备，经甲方验收系统合格后实现与医保信息系统有效对接；乙方与甲方连接的信息系统在与其他外部网络联网时要采用有效的安全隔离措施，保证乙方的网络与互联网物理隔离。乙方因升级、硬件损坏等原因重新安装本地系统时，须到甲方备案，并经甲方重新验收后方可与医保信息系统对接。

未经甲方批准，乙方不得擅自将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入申报结算范围。

第七十四条乙方应妥善保管好PSAM卡密钥，严格按照PSAM

卡密钥申领单上填写的使用人、使用地、使用设备进行使用，不得转借或赠与他人，不得改变使用场地和设备；解除或终止协议时，应及时将PSAM卡交回甲方。因PSAM卡管理使用不当造成的损失由乙方自行承担。

第七十五条甲方按照国家和省要求建立基本医疗保险三个目

录、疾病病种、医疗机构基本情况、医保医师、医疗设备、医用材料等基础数据库。基础数据库内容涉及乙方的，乙方应当及时准确真实提供。

第七十六条甲方更新的医保数据库应及时通知乙方，乙方应

当及时更新维护本地系统。乙方的基本情况、医保医师、医疗设备、药品和医用材料等新增、变更信息应及时维护至甲方信息系统。

第七十七条甲方建立医保智能监控系统，乙方信息系统应有

效与之对接，配合甲方将医保智能监控（或审核）规则嵌入医院信息系统。甲方按设定的智能监控（或审核）规则对乙方进行审核，智能监控（或审核）规则变更时，规则确定后，甲方要告知乙方。

第七十八条乙方应当建立医生（护理）工作站，保证医嘱（护

理）记录的可追溯性。甲方的医保结算系统、医保智能监控系统延伸到乙方的医生工作（护理）站和药品、医用材料、试剂等购销存管理系统时，乙方应当予以配合，不得拒绝。

第七十九条乙方确保向甲方传输的参保人员就医、结算及其

他相关信息真实准确，不得人为篡改作假。

参保人员住院后，由乙方责任人根据身份证或社会保障卡等有

关证件进行身份核实，确保人证相符。参保人员发生的医疗服务和费用数据应实时传输至甲方医保信息系统，最迟应在医疗服务行为发生后24小时内上传，在出院后10天内上传参保人出院主要诊断疾病编码和诊治编码。未按时传输的，乙方应当说明原因，否则甲方可拒付相关费用。

第八十条乙方医保管理部门对住院科室已确认身份的医保病

人进行核对，确认无误后在医院系统中进行复核。医保管理部门应定期到住院科室进行检查。

第八十一条乙方向甲方上传医疗费用信息及清单中，使用进

口材料的须注明"进口"，自费项目须标明"自费"，药品须标注甲、乙类。

第八十二条甲乙双方应当严格遵守国家、省（市、区）信息

系统安全管理的相关规定，制定信息安全管理制度并有效执行。双方应协调做好医保信息系统的安全工作，保障网络畅通、系统稳定运行，确保数据传输高效、参保人员结算方便快捷，保证参保人员基本信息和结算信息的完整性、准确性和安全性。双方不得随意泄露参保人员参保就医信息。

第八十三条甲乙双方应当制定应急预案，任何一方的信息系

统出现故障并影响到参保人员就医的，须及时通知对方且启动应急预案。因信息系统故障暂时不能结算的，乙方应做好解释工作，待故障排除后再行结算。如故障导致长时间无法结算的，乙方可实行手工结算，甲方应当予以支持。

第八章违约责任

第八十四条乙方有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责

令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令乙方暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由

有关主管部门依法处理：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；