市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构医疗保障服务协议征求意见稿(第2/5页)

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理的医疗服务和费用结算。异地参保人员的出院小结应当注明乙方的联系方式。

甲方将乙方为异地参保人员医疗服务情况纳入监管和考核范围。甲乙双方应当配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。

第二十四条乙方应为省内跨市参保人员提供与本地参保人员

相同标准的服务和管理，按规定对其进行身份识别，为其提供与本地参保人员同等的诊疗和结算服务。乙方收取省内跨市参保人员住院押金，不得超过本地参保人员标准，不得收取医疗救助对象住院押金。

参保人员省内跨市住院时，因医保信息系统异常等客观原因未能直接结算的，乙方应及时为其办理补记账手续。

乙方未正常记账结算的经由医保经办机构按规定予以零星报销的跨市住院医疗费用，计入乙方当年度跨市住院医疗费用清算费用范围。

第二十五条参保患者在乙方发生符合政策规定的生育或终止

妊娠的医疗费用，统筹基金支付的部分由甲方根据医保政策规定向乙方支付。

第三章运行管理

第二十六条乙方具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获

得医保结算费用，对甲方履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权力。

第二十七条乙方应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收

费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率，减轻参保人医疗费用负担。乙方不得为非定点医疗机构提供医保结算，不得将甲方不予支付的费用、按医保协议约定被扣除的质量保证金以及支付的违约金等，作为医保欠费处理。

第二十八条乙方及其工作人员应当执行实名就医和购药管理

规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

乙方应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

第二十九条乙方应当制定相应的内部管理措施，严格遵循诊

疗规范，掌握出入院诊断和指征。按照医保协议约定的条款执行，不得以医保支付政策为由拒收患者、转院或减少医疗服务。

第三十条乙方应当按规定执行集中采购政策，优先使用集中

采购中选的药品和耗材，及时结算采购货款。医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录"进、销、存"等情况。

第三十一条乙方应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药

价格政策，执行统一的医保支付标准。

第三十二条乙方应当参加由医疗保障行政部门或甲方组织的

宣传和培训，并组织开展医疗保障相关政策培训学习，应当定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范行为。

第三十三条乙方应当按规定及时向甲方报送医疗保障基金结

算清算等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等信息，并对其真实性负责。乙方应当按要求如实向甲方报送药品、耗材的采购价格和数量。

乙方应当向医疗保障部门报送医疗保障基金使用监督管理及协

议管理所需信息，

第三十四条

绩效考核等工作，供相关材料。

第三十五条

向社会公开医药费用、费用结构等信息。

乙方应当配合甲方开展医保费用审核、稽核检查、接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提

乙方应当优化医保结算流程，为参保人员提供便

捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。为符合规定的参保人员提供转诊转院服务。

第三十六条乙方应当做好与医保有关的信息系统安全保障工

作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。乙方更新、重新安装或更换信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

第三十七条乙方应当严格执行国家、XX省和XX市关于基

本医疗保险管理的有关规定，按照XX省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2022年版）、基本医疗保险诊疗项目、基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准，为参保人员提供合理、必要的基本医疗服务。乙方应优先和合理使用基本医疗保险药品目录范围内的药品、国家谈判药品。如乙方违反价格政策，所售药品价格高于国家或省、市级医保部门定价或超出目录和标准范围费用的差额部分，甲方不予支付。

乙方应当建立医保目录外项目使用分析评价制度，严格控制自费项目的使用比例，切实减轻参保人员个人负担。

第三十八条同一收费项目，乙方价格不得高于医疗价格制定

部门规定的同级别公立医疗机构收费标准；对高于标准的，差额部分甲方不予支付。

第三十九条乙方应当严格按照市场监管、医疗保障行政部门

的规定，购进、使用、管理药品和医用材料，根据开展医保服务的需要，及时调整药品供应结构，确保医保目录内和国家组织集中采购药品的供应。

药品及医用材料应当保存真实完整的购进和使用记录，并建立真实、完整、准确的购销存台账。药品、医用材料的购进记录应当包含名称、规格、剂型（型号）、产地、批准文号、数量、价格等信息，确保其使用的可追溯性，甲方可以根据医保管理的需要调查了解上述信息。

第四十条乙方工作人员开具西药处方应当符合西药疾病诊治

原则，开具中成药、中药饮片处方应当遵循中医辨证施治原则和理法方药。

乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握医保药品目录内部分药品的限定支付范围并留存用药依据便于甲方核查。超出药品说明书适应症或特殊限定范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。

乙方应当采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中每一最小分类下的同类药品原则上不叠加使用。

第四十一条乙方在参保患者出院时，可提供与疾病治疗有关

的药品（限口服药），一般不超过7天量，长期慢性病不得超过15天量（精神病不得超过1个月量），不得带检查和治疗项目出院。

乙方不得事先将检查和治疗项目在住院结算，待出院后完成。

第四十二条乙方经药品主管部门批准生产和使用的院内制剂，

价格主管部门核定价格的可按规定向医疗保障行政部门申请纳入医保支付范围。

第四十三条甲方应当根据医保费用的支付范围及管理需要，

建立医保结算项目代码（以下简称"代码"）管理制度，包括科室代码、医师代码、药品（含自制制剂）代码、诊疗项目代码、医用材料代码、疾病诊断代码和手术代码等，乙方应接受甲方指导，建立并维护与之相应的数据库和代码，并限于乙方内部使用，无代码的医疗项目费用甲方不予支付。

第四十四条乙方应当保证参保患者知情同意权。参保患者住

院期间发生的药品、诊疗项目、医用材料、特需服务等费用，须由参保患者个人全部负担的，乙方应事先征得参保患者或其家属同意，并签字确认（无民事行为能力人、限制民事行为能力人等患者应当由其监护人签字确认）。不得要求参保患者到门诊缴费或药店购药。乙方原则上应提供基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围内的医疗服务。乙方向参保人员提供超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施目录范围的项目时，要向参保人告知，并事先征得参保人员或其家属同意和签字，由于未签字确认的自费项目而发生费用纠纷的，应由乙方承担责任。急救、抢救时除外，但抢救后应及时补办手续。

第四十五条乙方应当加强药占比、诊疗项目占比、卫生材料

占比等指标管理，严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。不得将特殊检查项目（如彩超、CT、MRI等）列为常规检查，不得将临床"套餐式"检验作为常规检查。

第四十六条乙方是谈判药品临床合理使用的第一责任人，要

落实合理用药主体责任，建立院内药品配备与医保药品目录调整联动机制，应配尽配谈判药品，不得以医保总额限制、乙方用药目录数量限制、药占比、次均费用等为由影响谈判药品落地。

第四十七条乙方应建立特殊药品、医用材料（含植入类医疗

器械）和诊疗项目内部审查制度，按国家、省、市医保政策相关规定，严格掌握其适用范围，并保存相关使用记录。

第四十八条乙方经医疗保障部门批准的新收费项目，应当按

规定向甲方申请，并提交批准文件和有关材料，未经同意的，其费用甲方不予支付。

第四十九条乙方应贯彻落实国家组织药品集中采购和使用试

点扩围有关规定，优先使用国家集中采购的中选药品。乙方要将中

选药品使用情况纳入医疗机构和医务人员绩效考核，不得以费用控制、药占比、医院用药品种规格数量为由限制使用。对不按规定采购、使用中选药品的医疗机构，甲方将在年终考核、医保定点资格等方面予以惩戒。

第五十条乙方严格按照《XX市医疗保障局关于贯彻落实省