市医疗保障信用管理暂行办法

XX市医疗保障信用管理暂行办法

第一章总则

第一条为推进医疗保障信用体系建设，规范医疗保障信用管理工作，维护参保人合法权益，保障医疗保障基金安全，促进医疗保障事业可持续发展，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》《国务院办公厅关于进一步完善失信约束制度构建诚信建设长效机制的指导意见》《XX省社会信用条例》等规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内医疗保障信用建设、信用信息管理，开展医疗保障领域信用评价，推行信用承诺制度，实施守信激励与失信惩戒措施等管理活动。

第三条本办法所称医疗保障信用管理，是指医疗保障行政部门依法依规，按照规定的指标、方法和程序，运用公共信用综合评价结果和医疗保障领域信用信息，对信用主体进行动态评价，并依据评价结果确定医疗保障信用等级（以下简称信用等级），实施信用监管、信用奖惩措施，以规范信用主体医疗保障行为的管理活动。本办法所称医疗保障信用评价结果，是指通过信用评价所生成的信用报告、医疗保障信用分值和信用等级等。法律、法规以及国家和省有规定的，从其规定。

第四条医疗保障信用管理应当遵循依法行政、公平公正、统一规范、审慎适当的原则，坚持政府主导、社会共治、自我约束，坚持激励与惩戒相结合。应当维护信用主体的合法权益，不得损害国家和社会公共利益，不涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私。

第五条XX市医疗保障局统筹全市医疗保障信用管理工作，负责指导、协调推进全市医疗保障信用管理工作，建立XX市医疗保障信用管理制度，依托省医保信息平台推送各主体信用信息。

各县（市、区）医疗保障行政部门负责组织领导本行政区域内的医疗保障信用管理工作，负责本级医疗保障信用信息管理，开展信用评价并根据评价结果实施奖惩措施。

各级医疗保障经办机构承担医疗保障信用管理的具体工作，可委托经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构（以下统称评价机构）开展信用主体的信用评价工作。

第六条本办法所称医疗保障信用主体（以下简称信用主体）主要分为机构和个人两类：

（一）机构类信用主体

1.医疗保障定点医疗机构；

2.医疗保障定点零售药店；

3.其他参与医疗保障活动的机构。

（二）个人类信用主体

1.提供医疗保障服务的医师、药师等专业人员；

2.机构类信用主体的法定代表人、实际控制人、主要负责人和其他负有直接责任的人员；

3.基本医疗保险参保人员；

4.其他参与医疗保障活动的个人。

第七条信用主体应当自觉遵守国家有关法律、法规、规章、规范性文件等规定和医疗保障服务协议约定，加强诚信自律，规范医疗保障相关行为。鼓励各信用主体主动向社会作出公开信用承诺，接受社会监督。

信用主体应当按照本办法及有关规定，向医疗保障部门及其委托的机构提供相应的数据和资料，配合开展信用管理工作。

第二章信用信息采集

第八条医疗保障信用信息是指信用主体在履行医疗保障法律、法规、医疗保障服务协议及其它社会活动中产生的涉及信用主体信用状况的信息。XX市医疗保障局组织制定《XX市医疗保障信用信息目录》并定期更新，并向社会公布。

第九条县级以上医疗保障经办机构应当依托省医疗保障信用信息平台建立各类信用主体医疗保障信用档案。及时、准确、全面记录相关主体信用信息，将信用记录建档留痕，做到可查可核可溯。机构类主体信用档案以统一社会信用代码作为标识，个人类信用信息采集身份证号码或其他有效身份证件号码作为标识。医疗保障信用档案由信用主体的基础信息、信用承诺信息、守信信息和不良信息等构成。

第十条信用主体的基础信息主要包括以下内容：

机构类信用主体在有关国家机关登记或者注册事项，包括单位性质、法定名称、法定代表人和统一社会信用代码等基础信息；个人类信用主体的姓名和居民身份证号码（或其他有效身份证件号码）、执业注册等基础信息。

第十一条信用主体的守信信息主要包括以下内容：

（一）县级以上人民政府及其部门以及法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关的表扬、表彰、奖励等信息；

（二）主动守信承诺信息；

（三）举报他人涉嫌骗取医疗保障基金，经医疗保障部门查实的；

（四）法律、法规、规章等规定应当记入信用档案的其他守信信息。

第十二条信用主体的不良信息指对信用主体信用状况构成负面影响的信用信息，不良信息包括以下内容：

（一）信用主体违反医疗保障领域有关法律、法规、规章，受到县级以上医疗保障部门行政处罚的相关信息；

（二）信用主体违反医疗保障领域有关法律、法规、规章或医疗保障服务协议，受到县级以上医疗保障经办机构协议违约处理的相关信息；

（三）信用主体违反价格、招标采购政策和规则，违背守信承诺和购销合同，经执法部门认定在医药购销中存在收受回扣或其他不正当利益等情形，扰乱药品和医用耗材集中采购秩序的；

（四）信用主体拒不履行医疗保障行政处罚或行政决定的；

（五）信用主体违反医疗保障领域有关法律、法规，进行违法犯罪受到公安机关或其他行政机关处罚的；

（六）经有关部门认定的其他失信信息。

第十三条信用信息提供方需对所提供信息的真实性和完整性负责，并配合评价机构做好信息抽查核实工作，对校验不通过、错误、变更的信息进行核对修改，保证信息的准确性和时效性。

第十四条医疗保障失信信息公开期限原则上不得超过3年。公开期限自失信行为认定之日起计算；失信行为处于持续状态的，公开期限自失信行为终止之日起计算。涉及一般失信行为的行政处罚信息自行政处罚决定之日起，最短公示期限为三个月，最长公示期限为一年。涉及严重失信行为的行政处罚信息自行政处罚决定之日起，最短公示期限为六个月，最长公示期限为三年。最长公示期限届满的，撤下相关信息，不再对外公示。法律、法规、规章和国家另有规定的，从其规定。

属于同级以上公共信用信息目录的医疗保障失信信息，信息公开期限依照相关规定。

第十五条负责信用信息归集、采集、公开、共享和应用的医疗保障部门应当建立信息安全管理和保密制度，履行信息安全管理职责，防范危害医保信用信息安全的行为。

第三章信用承诺

第十六条信用承诺指信用主体以规范形式对社会作出自律管理、诚信服务的公开承诺，并接受社会监督。

第十七条医保相关的信用承诺的类型包括：

（一）证明事项型承诺。除直接涉及国家安全、生态环境保护和直接关系公民人身、重大财产安全的证明事项外，医保经办部门在办理异地就医备案等医保业务时，以书面（含电子文本）形式将法律法规或医保政策中规定的证明义务和证明内容一次性告知申请人，申请人可书面承诺已经符合告知的条件、标准、要求，愿意承担不实承诺的法律责任，医保经办部门不再索要有关证明而依据书面（含电子文本）承诺办理相关事项。

（二）行业自律型承诺。支持医药行业协会商会建立健全医保信用承诺制度，引导会员加强行业自律，组织会员向社会公开作出信用承诺，并在行业协会商会网站和"信用中国（XX）"网站上公示。

（三）信用修复型承诺。存在失信记录的信用主体纠正失信行为、消除不良影响并承担相应法律责任后，申请信用修复，按要求向有关部门提交信用承诺书并承诺一定时间内不再产生新的失信行为，违反信用承诺的，将在一定时间内不被给予信用修复的机会。

（四）主动公开型承诺。信用主体在"信用中国（XXXX）"等网站主动公示综合信用承诺或医保定点服务、医保基金规范使用、医药价格和招采等专项承诺，公开声明医药服务质量、医保政策法规执行、医疗保障服务协议履行等，接受社会各界监督。

第十八条信用承诺书文本主要包括以下内容：承诺人名称、统一社会信用代码或居民身份证号、承诺事由、承诺内容、违诺责任、承诺有效期、承诺日期、受理单位、承诺受理单位统一社会信用代码等。

第十九条医疗保障定点医疗机构、定点零售药店在签订医疗保障服务协议时应按照规定格式作出书面信用承诺。信用承诺主要内容包括：

（一）严格遵守医疗保障相关法律、法规、规章，全面履行应尽的责任和义务；

（二）严格执行医疗保障政策，在提供医疗服务、药品零售服务等过程中，全面履行应尽诚信服务的责任和义务，合规使用医保基金、正确执行医保政策，维护医疗保障基金安全；

（三）自愿接受和积极配合医疗保障部门依法依规开展的稽核检查、监督检查和信用评价，提供给医疗保障部门的所有资料均合法、真实、有效，无任何伪造、修改、虚假成份，并对所提供资料的真实性负责；

（四）承诺违法失信将自愿接受约束和惩戒，并依法承担相应责任。

（五）承诺积极参与医疗保障信用建设，自觉遵守信用建设规章制度；

（六）承诺同意将信用承诺进行网上公示，自觉接受政府、行业协会、社会公众、新闻舆论的监督，积极履行社会责任。自愿接受信用监管，如果违反承诺事项，将承担相应法律责任并接受信用联合约束和惩戒；

（七）承诺内容向社会公开。

第二十条各级医疗保障部门应当根据工作职能和权责清单自行梳理实施证明事项告知承诺制事项清单，制定信用承诺书文本，在政府网站和信用网站公示。

第二十一条信用承诺文本由信用承诺主体填写，签字或单位盖章。各级医疗保障部门要采取网上下载、现场提供等多种方式，确保承诺主体能以快捷高效的方式取得规范信用承诺文本，同时应指导承诺主体在办理医保业务时进行承诺。信用承诺采用电子化归集，相关数据按照标准列入公共信用信息资源目录，并由目录规定的数源单位负责归集至公共信用信息平台。

第二十二条承诺信息公示与行政许可和行政处罚信息"双公示"工作同步进行。信用承诺信息、信用承诺履约践诺情况信息推送至"信用中国（XXXX）"网站公示。已公示的信用承诺书如存在变更或者失效情形的，信用承诺书受理单位应在信息变更或者失效之日起7个工作日内完成变更并重新公示。

第二十三条信用主体对信用承诺内容的真实性负责，信用承诺履行情况纳入信用主体信用记录，作为医疗保障部门对信用主体事中事后监管、实施行业信用分类监管的重要依据。各地医疗保障部门根据"放管服"改革的要求，依法依规拓展信用承诺应用。

第四章信用评价

第二十四条XX市医疗保障行政部门负责组织制定各类信用主体的信用评价办法，明确信用评价指标体系、信用评价方式、信用等级等内容，并根据监督管理实际进行调整。

第二十五条全市统一使用《XX市医疗保障信用评价指标》（2023年版）（征求意见稿）开展信用评价。本办法印发前已实施信用评价管理的县（市、区），应当在当前评价周期结束后再转用市统一指标。

第二十六条县级以上医疗保障行政部门应每年组织开展信用评价工作，评价周期为一年。

第二十七条机构类信用主体的信用评价采用"千分制"，基础分850分，满分1000分。根据评分情况，分为5个等级：

序号

分数区间

等级

等级释义

1

〔850，1000〕

A

信用风险低

2

〔800，850〕

B

信用风险较低

3

〔750，800〕

C

信用风险中等

4

〔700，750〕

D

信用风险较高

5

〔0，700〕及直接判定

E

信用风险高

被依法依规纳入严重失信主体名单的，其信用等级直接判定为E级。

个人类信用主体的信用评价采用"百分制"管理，基础分85分，满分100分。根据评分情况，分为5个等级：

序号

分数区间

等级

等级释义

1

〔85，100〕

A

信用风险低

2

〔80，85〕

B

信用风险较低

3

〔75，80〕

C

信用风险中等

4

〔70，75〕

D

信用风险较高

5

〔0，70〕及直接判定

E

信用风险高

被依法依规纳入严重失信主体名单的，其信用等级直接判定为E级。

第二十八条评价机构应按照信用评价办法，通过医疗保障信用信息平台对信用主体进行综合评价，自动生成信用评价结果。

第二十九条县级以上医疗保障部门应当通过网站、服务窗口、移动终端和自助终端等渠道为信用主体提供信用评价结果实时查询服务。信用主体的医疗保障信用评价结果由XX市医疗保障局发布。

第五章异议处理

第三十条医疗保障行政部门将拟确定的信用评价结果通过网站、书面、短信等形式告知信用主体，信用主体对实时信用评价结果有异议的，可在评价结果发布之日起，10个工作日内通过线上或线下途径，向医疗保障部门提出异议申诉，说明理由并提供相关证明材料。

医疗保障部门自收到异议申诉及证明材料之日起，在15个工作日内对受理的异议申诉完成复查，并反馈复核意见。

第三十一条信用主体对医疗保障信用评价初评结果无异议或完成异议申诉处理的，评价机构应形成正式的医疗保障信用评价结果，并记入信用主体的信用档案。

信用评价结果发生变动的，医疗保障行政部门应及时告知信用主体。

第六章守信激励与失信惩戒

第三十二条各级医疗保障行政部门应当建立以信用为基础的新型监管机制，按照守信激励、失信惩戒的原则，实施分级分类监管。将医疗保障信用信息综合运用于对各信用主体的监督检查、协议管理、稽核管理、支付预算、费用核拨、绩效考核和公示宣传，以及"双随机、一公开"监管等方面。

第三十三条在制定分级分类监管机制时，可以将信用主体失信信息、医保信用评价结果纳入分级分类评价指标，根据失信情况、信用评价等级高低在监管方式、抽查比例和频次等方面采取差异化措施。

将信用评价结果嵌入"双随机、一公开"监管中，合理确定不同信用风险等级主体的抽查频次。对被认定存在失信行为的主体，以及信用评价等级低，风险相对较高的适当加大抽查力度；对不存在失信行为，评价等级较高，风险相对较低的适当减少抽查。

第三十四条各级医疗保障部门依法依规按照"谁评价、谁负责"的原则根据信用评价等级开展信用激励，按照"谁认定、谁负责"的原则对严重失信主体、失信行为主体开展信用惩戒。

第三十五条对信用等级为A、B等级且不存在失信行为的信用主体，医疗保障部门可给予以下激励措施：

（一）在各级医疗保障部门官方网站进行公示宣传；

（二）对机构类信用主体，在日常监督检查或抽查中减少检查频次，"双随机一公开"抽查比例不高于原抽查比例的50％；提高医疗保障基金预拨付额度等措施。对于等级为A的信用主体，原则上省市检查抽查比例不高于30％；对于等级为B的信用主体，原则上省市检查抽查比例不高于50％。

（三）对个人类信用主体，可以提供信用就医、容缺受理、绿色通道等便利服务；