妇幼保健院制度汇编33万字(第27/37页)

三、当检查结果与临床表现有分离现象时，申请医师必须与医技医师进行检查后沟通，分析其中原因，并向上级医师汇报请求指导。

四、医技科室技师（医师）在项目检查中发现危及患者生命的危险征象时，立即与申请科室，申请医师进行沟通，立即赶赴检查现象，现场沟通，并向上级医师汇报请求指导。

五、技师在项目检查中发现有检查部位，目的以外的患病征象信息时，必须与申请医师进行沟通，提示此异常信息的存在，使临床医师进行合理分析，论证。

六、申请医师应该详细填写申请单，为医技科室提供临床参考依据。

（十一）放射科卫生维护制度

放射科机器设备众多，并且多属精密仪器，对周围环境洁净度、温度、湿度等要求很高，为了加强我科设备的保养，避免机器因保养不善而发生故障，延长设备使用寿命，避免交叉感染，并且树立我科良好形象，制定以下措施：

一、科室内坚持每天进行日常打扫，上班前清洁设备（包括电脑设备）表面的灰尘，整理设备周围陈放物，检查电线，插座等连接是否良好。

二、每周五早上进行一次大扫除，包括座椅，地面，水池，设备，值班室等所有科室环境，不留死角。与日常维护相结合，保持科室整体环境优良。

三、IP板每周清洁一次。情节程序如下：纱布蘸清洁剂清除表面污垢--酒精擦拭--洁净纱布擦拭。注意纱布不要太湿，防止水进入片盒内部。

四、检查完毕，及时将设备清洗，归位。拍片机关机，铅字，橡皮，沙袋摆好，灌肠仪清洗后放回原处；清洗和钡用具。及时清扫现场。病人走后工作间隙及时将病人遗留的棉球，纸屑等垃圾清扫干净。保持环境清洁。

（十二）放射科阅片制度

集体阅片是放射科多年来的好传统,通过集体阅片可以集思广益，相互交流,提高医疗水平和诊断质量，促进教学和科研。

一、上午大阅片：

１．上班后5分钟开始，一般不超过40分钟；

２．核片主任、写片者及进修、实习医生必须参加，胃肠、胸透医生无病人时亦应参加；

３．读片以前一天遗留疑难片及典型片为主；由前一天核片主任负责准备，写片者辅助；

４．当天写片医生负责初读，介绍病情、全面分析征象、提出初步意见，中低年资医生进一步分析补充，高年资医生或核片主任综述、结论；

５．阅片时，写片医生负责记录，阅片后认真处理病例，并做好随访；

二、下午小阅片：

以上午遗留疑难片为主，核片主任、写片、中午班医生参加，一般不超过30分钟。

（十三）放射科诊断报告审核制度

１．书写诊断报告要详细了解病史，全面观察，综合分析，重点突出，用语恰当，上下一致，诊断正确。

２．态度严谨，字迹端正，书写认真，不得敷衍。

３．进修、实习医生不能书写报告，新到本科室人员书写的报告，要经三年以上住院医师签字后方能发出。

４．诊断报告需经高年资医师审核签字后方可发出，审核报告需认真核对姓名、性别、年龄、拍摄部位、片号、报告描述情况及结论的准确性。

５．疑难特殊病例，要经主治医师以上人员组织讨论会方可发出报告。

６．每天早晨由值夜班人员主持阅片，对前一天疑难及夜班病例进行讨论分析。每周二下午开展疑难病例讨论会，科室所有人员参加。

７．主持者先汇报临床资料，再分析X线片，科主任、主任医师、副主任医师、主治医师做重点发言及总结。

８．主要会诊、讨论疑难、少见病例及有教学意义的典型病例。

９．阅片记录本由专人负责，疑难病例讨论记录本由专人负责。

（十四）放射科随访制度

１．凡在放射诊疗过程中发现疑难特殊病例，少见病例或有科研价值的病例，必须进行详细登记。包括患者的一般情况，如：姓名、性别、年龄、X线号、住院号、临床表现及联系电话。记录X线影像表现及X线的初步印象。

２．必要时建议患者做进一步检查，并详细记录其检查结果，特别是实验室检查结果。

３．住院患者要及时与临床取得联系，了解临床资料或查阅病历，对于外出就诊的要及时电话联系，了解其诊断及治疗情况并做详细记录。

４．对所记录在册的病例要及时电话随访或追查病历，了解患者的病情发展、其他检查结果、外院会诊结果、手术结果及病理结果等。

５．对所随的各种结果及时进行登记。

６．每月对所随访的病历进行分析，与X线初步印象进行对照、统计，计算出诊断符合率，诊断符合率要求达到90%以上。

（十五）定期检测制度

为贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》、《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》、《放射诊疗管理规定》等法律、法规、规章的要求，保证放射诊疗质量和辐射水平符合有关规定或标准，防止放射性危害，制定本制度。

1、本制度适用于医院放射性建设项目的评价，放射诊疗设备、工作场所及防护设施的定期检测工作。

2、院医务科负责本院的放射防护检测与评价工作，建立并保存检测与评价档案。

3、医院新、扩、改建放射诊疗建设项目，应在建设项目施工前委托具有省卫生厅资质认可的放射性职业病危害评价机构进行职业病危害放射防护预评价，取得评价报告后及时向辖区有权的卫生行政部门申请建设项目卫生审查。经审查符合国家相关标准和要求并取得认可文件后，方可施工。

4、放射诊疗建设项目在竣工验收前，应委托原预评价机构进行职业病危害控制效果评价，取得评价报告后及时向辖区有权的卫生行政部门申请建设项目竣工验收。经验收合格并变更《放射诊疗许可证》的方可投入使用，未经竣工验收合格不得结清项目施工有关经费。

5、正常使用的放射诊疗设备，应每年委托省卫生厅资质认证的检测机构进行一次状态检测；新按装、维修或更换重要部件后的设备也应经省卫生厅资质认证的检测机构检测合格后方可启用。

6、本院放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施应当每年委托有资质的职业卫生技术服务机构进行检测，保证辐射水平符合有关规定或标准。对检测发现有明显辐射泄漏的，应根据辐射防护最优化的原则和检测机构的建议进行整改，整改后应及时进行复测，确保整改到位。

7、检测与评价有关报告应向放射工作人员告知，妥善保存，并及时向辖区卫生监督部门报告。

（十六）超声科登记制度

1、各项超声检查申请单必须依次编号登记预约。

2、各项特殊超声检查要按科内的日程安排预约登记发给预约单，向患者或家属交待检查前的准备及注意事项。

3、具有医疗、教学和科研价值的病例，必须取得完整可靠的资料并妥善保存。

4、病例资料、教学资料应有专人负责保管。凡借阅教学片，需经医务科主任、科主任双同意。

5、按日按月做好工作量的统计。

（十七）超声科查对制度

1、分诊人员接收超声申请单时，应检查申请单填写是否规范，收费是否合理，并向患者或家属交待检查前应注意事项。

2、医师检查前核对患者姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）、病区、床号，认真阅读申请单检查目的、项目。

3、医师在签发报告单时，要查对患者姓名、性别、年龄、住院号(门诊号)、病区、床号与申请单是否相符，检查项目是否齐全，超声描述与诊断是否一致，切忌漏检误报。

4、进修、实习医师书写的报告应由上级医师审核。

（十八）超声检查制度

1、接待病人要热情主动，态度和蔼，衣着整齐，挂牌上岗。

2、各项超声检查必须凭临床医师申请单，明确检查目的、要求及部位，经登记及办妥缴费或记帐手续后予以检查。

3、检查时必须严肃认真，询问相关病史，注意保护患者隐私，遇到疑难问题或可疑病例难以确诊时，特别是进行产前诊断发现胎儿畸形、可疑胎儿畸形病例时，应进行科内会诊，超声诊断报告应由科主任签字或两名诊断医师签发，并做好阳性病例随访工作。

4、诊断报告要及时发出，报告术语应规范，字迹清楚，超声所见描述详细，并提出超声诊断意见。

5、医师在签发报告时，要查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号与申请单是否相符，检查项目是否齐全，超声描述与诊断是否一致，防止漏检误报。

6、对于异常病例超声检查申请单、报告单，登记存档。留下患者详细住址、联系方式。

7、凡产前诊断中的阳性病例、可疑阳性病例及具有医疗、教学和科研价值的病例，必须取得完整可靠的资料并妥善保存。

8、不得进行非医疗需要的胎儿性别鉴定。

（十九）超声科交接班制度

1、科室每天设有一名医师24小时值班，每天设一名高级职称医师二线听班。

2、24小时值班医师负责每日中午、夜晚急诊患者的检查。

3、值班医师遇有疑难问题及重大事件时，应请示二线听班医师处理，必要时书面报告。

4、值班医师必须在科室留守，不得擅自离开。脱岗者视情节轻重分别给予行政和经济处罚。

5、值班人员要巡视检查各诊室的水、电、门、窗等，做好安全防火，防盗工作。

6、每日早晨及下午交班时，应认真填写交接班记录，如有遗留、疑难、待处理等问题，应记入交接班记录，向接班者或科室主任汇报。接班者未到时，交班者不得离开岗位。

（二十）超声科医疗安全制度

1、重视全科人员医疗安全思想教育，认真落实医疗安全责任制，提高医务人员的法律意识、质量意识、服务意识和责任意识。遵守各项医疗制度，严格执行操作规程。

2、加强科内业务培训和病例讨论，认真学习专业理论知识，刻苦钻研专业技术，不断强化专业人员的业务素质和服务能力，提高诊断水平。

3、细心检查病人，认真分析每一个病例。检查完毕后，及时打印超声检查报告单。

4、严格执行查对制度，自接诊患者开始至发出报告单，每一个环节都要认真核对患者姓名、性别、年龄、住院号、检查部位及要求，以及超声报告单各项内容的填写有否漏项等。

5、检查遇有疑难问题时，及时向科主任或上级医师请示，或与同事共同研究，也可与临床医师联系解决。

6、对急、危、重患者要及时进行检查，密切观察患者生命体征的变化。

7、遇有患者突发情况时，应马上停止检查，对患者实施紧急救治，并及时与相关科室联系由相应临床医师进行救治。

8、科内仪器使用、保养、维护与管理全部分工、责任到人。仪器发生故障时，妥善安排病人，并报告科主任及医院有关科室，做好故障排查及维修工作。

9、进修、实习人员不允许单独使用仪器，必须在老师严格指导、监督下进行操作，以防差错事故的发生。

10、建立差错、事故登记制度，一旦发生差错、事故时，应及时汇报、认真讨论，并积极采取措施，确保医疗安全。

（二十一）超声科仪器使用制度

1、执机人员必须熟悉所使用仪器性能、状况，严格执行操作常规。

2、使用仪器时，应先启动稳压器电源，电压稳定后再开机，调节仪器键盘，至最佳使用状态。关机时先关仪器开关，待关机后再切断稳压器电源。

3、调节仪器，要按照所检查部位对诊断仪进行适当调节，在保证安全使用的条件下，力求获得最佳的声像图。在检查胚胎时，应注意声功率的输出(mW/cm2或TI、MI数)不超过规定范围。

4、检查时必须做到轻拿轻放探头，避免碰撞，不使用探头时，要放置牢固，以防坠地。触摸键盘时动作要轻，不要用力敲击，探头导线不要硬拉硬拽。仪器使用过程中，不要用手触摸监视器屏幕，不要用手或物品在仪器表面划擦，以防损坏仪器。

5、每次检查完病人后，应用纸巾擦去探头上的耦合剂，以保持探头的清洁。擦拭仪器时要关闭电源，要求认真、全面擦拭，包括显示器、操作面板、机身、探头、导线、脚轮等，注意不要将水滴到仪器内。

6、结束检查时，及时按冻结键，避免不必要的损耗。

7、遇有突然停电时，应及时关机，来电后待电压稳定后再按顺序开机。

8、结束一日的工作后，检查仪器及探头是否完好，并做好仪器使用记录。每日交接班时认真交接所有仪器及配套设备，特别检查探头有无损坏，有无软硬件故障，若有故障及时登记并上报。

9、每周彻底清洁仪器一次，做定期保养、维护并登记。

10、如有仪器故障等问题，应及时报告科主任。

（二十二）超声检查质量管理制度

1、在特检科质量控制领导小组领导下，做好专业人员的业务素质、操作常规的执行、仪器设备的使用、操作手法、超声报告、病例随访、质量控制管理制度执行情况。

2、科质量控制小组人员在不定期对超声科医疗质量（如操作常规、手法、报告、制度执行等）进行检查。

3、执机人员须持有执业医师证及大型医用设备上岗证，具有超声物理基础、解剖学基础，熟悉仪器设备性能，严格遵守操作规程，并经过培训。对全科人员每年度进行1、2次的三基三严、专业理论或实践技能考试。

4、检查前，详细阅读检查申请单，核对患者相关信息，必要时可亲自询问病史。

5、按照《操作规程》与《技术规范》要求认真、细致、全面进行检查，检查有顺序，不得有漏项。对超声诊断有关的阳性图像应打印图片、保留有关资料，并记录存档。

6、本科超声检查报告由计算机打印生成，填写内容不得有误。在任何情况下不得出具假报告。报告单必须由获得执业医师证医师签名。进修医师检查后的报告，必须由带教医师签名。中晚期妊娠胎儿有异常情况者，必须要有科主任签字或两名高年资医师签字。认真核对超声检查报告单内容，确认无误后签字，在规定的时间内发出诊断报告单。

8、对急、危、重患者要及时进行检查，密切观察患者生命体征的变化。遇有突发事件时，应及时和相关临床医师联系并进行紧急救治。

9、进修、实习人员不允许单独使用仪器，必须在指导老师严格指导、监督下进行操作。

10、加强科内业务培训和病例讨论，认真学习超声专业理论知识，刻苦钻研业务，学习和引进国内外先进技术，开展新技术、新项目。加强与临床科室的联系，经常与院外进行业务方面的联系，以促进学术交流，不断提高本科整体业务水平。

（二十三）超声科计划生育制度

1.全科工作人员要认真贯彻略实中央和地方各级政府有关计划生育工作的各项政策，超声执机人员要认真学习《山东省禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠的规定》，严禁使用超声仪器进行非医学需要胎儿性别鉴定。在做好自身计划生育工作的同时，积极开展计划生育避孕节育等方面科学知识的宣传、咨询和技术服务工作。

2.制订科内计划生育工作制度，成立计划生育工作领导小组，每年医院、科室及个人都要签订《计划生育管理目标责任书》。

3.全科职工要响应国家计划生育号召，做到晚婚、晚育，只生育一个孩子，要有节育措施，不做违反计划生育政策的事情。

4.一般情况下，科内实行"双人"、"双岗"、"双签字"制度，即超声检查室内实行双人工作制度，严禁单人单独操作超声仪器，中晚孕检查实行双人签字、共同负责制。对于中晚孕胎儿畸形者，要有两名主治医师以上人员一同检查、签字，并经科主任审核签字。

5.候诊区及检查室内张贴"禁止非医学需要胎儿性别鉴定"醒目标识。

6.产科超声检查要认真做好记录，做好资料的保存，特别是中晚孕胎儿畸形者，并做好随访工作。

（二十四）超声科感染控制制度

1、室内环境卫生要达到整齐、干净等要求，定期进行室内通风换气。

2、各检查室每周至少用紫外线灯照射消毒2-3次、消毒时间≥30分钟。

3、传染病人相对固定诊断室，传染病人使用一次性床单，检查完后及时更换。

4、普通病人每周更换床单1-2次，特殊情况随时更换。

5、严格按照感染控制要求实行医用与生活废弃物分装，封闭运送；感染性垃圾装入黄色专用塑料袋内，进行专门处置。

6、引导介入诊断及治疗的器具应严格执行无菌操作规程。穿刺前清洁室内卫生，更换床单，房间进行空气消毒，所用穿刺物品需经高压灭菌消毒，穿刺针和注射器、探头套使用一次性用品，探头外套长探头套。

7、如发现院内感染爆发流行的情况，应立即向医院感染管理科报告（Tel:6621174）。

8、发现有医院感染危险因素或环境有严重病原污染时要及时上报医院感染管理科。

（二十五）超声科疑难病例讨论制度

为了使疑难、危重患者尽早确诊，提高医疗质量，确保医疗安全，为保证我科的疑难病例讨论程序化、制度化，特制定疑难病例讨论制度。

1、疑难病例是指超声诊断不明确的特殊病例。

2、疑难病例讨论程序（可分：机旁疑难病例讨论和总结性疑难病例讨论）：由住院医师报告特殊病例，提供患者的基本资料、症状、体征、临床辅助检查结果，重点描述超声疑难图像特点。各级医师由低级到高级阐述对其观点看法。

3、总结性疑难病例讨论由科主任或副主任医师以上职称主持，科室诊断医师、本科进修、实习人员参加。根据需要可邀请有关临床或医技科室参加。

4、主持者要综合讨论情况，最后提出结论性意见。

讨论记录应根据当时讨论情况整理后，及时记入疑难病例讨论记录本内。

（二十六）超声科差错事故登记报告制度

1、全科职工要牢固树立医疗安全意识，将医疗安全贯穿于医疗工作的每一个环节，严防差错、事故的发生。

2、全科职工要加强业务学习，经常进行病例会诊、疑难病例讨论，不断提高业务水平，不断提高对疾病的检出率和正确诊断率。

3、工作中，要加强制定科内医疗质量管理制度，成立医疗质量控制领导小组，制定差错事故登记报告制度，建立差错事故登记表。

4、科内发生差错、事故后，当事人要立即向科主任及医院有关领导报告，并及时登记发生差错、事故的原因、经过及后果。

5、一旦发生差错、事故后，应采取积极的补救措施或采取妥当的处理，以尽可能减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。

6、科内发生差错、事故后，要组织全科人员进行讨论，并做好记录，便于认真吸取教训、总结经验，以减少或避免差错、事故的发生。

7、对于发生差错、事故不及时上报或隐瞒不报者，将给予严肃批评和处理。

8、差错、事故发生后，将根据其性质、情节、后果，提出处理意见，上报医务科。

（二十七）超声科危重病人应急抢救预案

1、在超声检查时，如遇病人晕厥、休克、心衰等紧急情况时，应立即停止检查，及时抢救治疗。病人情况特殊者，按照《紧急状态下临床及相关专业人力资源调配方案》及时通知医务科和业务副院长，以便组织有关临床科室共同抢救。

2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

3、参加抢救病人时，要分工明确，紧密合作，各司其职，要无条件的服从主持抢救工作者的医嘱。

4、严格执行交接班制度和查对制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交代，所用药品应严格查对。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。

5、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得配合。

6、不参加抢救工作的医护人员，须做好后勤保障工作。

7、抢救工作期间，联系药房、检验以及其他待检科室，以满足临床抢救工作的需要。

8、科内配备急救器材与急救药品，以备急、病人突发疾病治疗、抢救时使用。

9、抢救结束后，除做好相关记录外，还应组织科室人员进行原因分析。

（二十八）超声科医疗废弃物处理制度

一次性床单、病人呕吐物装入黄色垃圾袋，卫生纸等普通生活垃圾装入黑色垃圾袋。

传染病人及疑似传染病人所用床单一人一换，所用的材料（包括卫生纸）均按照医用垃圾装入黄色垃圾袋。

3、每个超声工作台附近放置两个盛放废弃物的容器，一个容器内套有黑色垃圾袋，另一个容器内套有标示生物安全标记的专用黄色垃圾袋。

4、做经腔内检查时，一位患者使用一个一次性护垫，检查床单定期更换，保持洁净卫生。检查结束完毕，检查用品：一次性护垫、一次性手套、避孕套等放入黄色医用垃圾袋。

（二十九）心脑电图室基本工作制度

1、各项检查由临床医生详细填写申请单，常规心、脑电图随到随检。需预约时间的检查应详细交代注意事项。

2、严格遵守操作规程，做图要保证质量，及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医生联系，共同研究解决，保证医疗安全。

3、对各种机器要注意保管，使用人员必须熟悉机器性能后方可操作，机器要定期保养，出现故障，及时维修并做好登记。

4、各项检查要做好登记记录，检查记录应保管好。

5、注意用电安全，严防差错事故。设备应指定专人保管，定期进行检修。

（三十）心脑电图室查对制度

1、检查前，查对科别、床号、姓名、性别、年龄。

2、诊断时，查对姓名、、临床诊断、检查结果。

3、发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、结果等。

（三十一）心电图室疑难病例讨论制度

1、定期举行疑难病例讨论或每天批阅报告时选取疑难病例，进行讨论。

2、讨论会由科主任或副主任医师以上职称主持，本科人员、进修、实习人员均参加。根据需要可邀请有关科室参加。

3、主持者要综合讨论情况，提出结论性意见。

4、专人负责记录讨论情况，及时记入疑难病例讨论记录本内，并记录讨论地点、时间、参加人员、病例报告人、发言人、总结意见、科主任及记录人签名。

（三十二）心脑电图室感染控制制度

1、室内卫生要达标，定期进行室内通风换气。各检查室要定期消毒。

2、传染病人使用一次性床单，检查完后及时更换。其他物品要及时消毒。

4、普通病人每周定期更换床单1-2次，特殊情况随时更换。

5、严格按照感染控制要求实行医用与生活废弃物分装，感染性垃圾装入专用塑料袋内。

6、发现有医院感染危险因素或环境有严重病原污染时要及时上报医院感染管理科。

（三十三）心脑电图室诊断报告质量管理制度

1、要详细了解病史，综合分析，重点突出，用语恰当，上下一致，诊断正确。

2、态度严谨，字迹端正，书写认真，不得敷衍。

3、进修、实习医师不能单独书写诊断报告，新到本科室人员书写的报告，要经三年以上住院医师签字后方能发出。

4、每月抽查一次报告单，检查报告质量，发现不合格者与奖惩挂钩。

5、疑难特殊病例，要经主治医师以上人员组织讨论后方可发出报告。

（三十四）心脑电图室仪器使用、维护、保养及管理制度

1、操作医师必须掌握仪器的性能，严格遵守仪器的操作规程，熟练的进行操作。

2、仪器实行相对专人专用，使用前应检查外观是否完好、功能是否正常，操作中若发现异常或故障，应立即向科主任或设备科汇报。

3、进修、实习人员不许单独使用仪器，必须在指导老师的指导、监督下进行操作。

4、建立仪器设备档案，内容包括每台设备的一般原始资料复印件、使用及维修情况记录。

（三十五）心电图疑难图像登记存档保管制度

1、每天的心电图检查常规做好日常登记。

2、发现有疑难心电图图像时再另行登记在"疑难心电图图像登记本"中，同时附加必要的临床资料。

3、疑难图像同时附加一份分析讨论，按时间顺序存档保管。

4、具有医疗、教学和科研价值的病例，必须取得完整可靠的资料并妥善保存。

5、疑难图像应有专人负责保管。因工作需要借阅，需经科主任同意。

第二节检验科工作制度

（一）检验科工作制度（总则）

一、本工作制度为科室人员工作总则，每一位工作人员都应认真学习，并严格遵守执行。

二、每位工作人员应认真履行自己的职责，圆满完成各项工作。（工作人员职责详见本科《检验科管理人员职责》和《检验科技术人员职责》）。

三、各工作人员应熟悉本工作组的规章制度，并认真学习SOP文件，在工作中严格执行操作。

四、各工作人员应热爱所从事的专业，并依照科室制定的《检验科质量管理制度》不断学习进取，提高自身业务水平，遵守科室的《检验科业务学习培训制度》，参加科室组织的各项业务学习。

五、在工作中要严格执行科室制定的《检验科查对制度》，避免差错事故的发生。

六、检验报告单是检验科工作的最终反映，报告单的完成应严格按照《检验报告单审核、签发制度》完成。检验报告单应按《检验科报告单登记和补发制度》的要求进行登记和补发。