医院18项医疗质量安全核心制度汇编(8万字)(第6/10页)

（五）整理医嘱单后，必须经二人查对无误后方可执行。

二、给药查对

（一）服药、注射、输液前必须严格执行"三查十对"。

（二）备药前要检查药品质量，水剂、片剂、注意有无变质，安瓿、针剂和大液体瓶口有无松动，有无裂痕、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。

（三）摆药后必须经第二人核对后方可执行。

（四）易过敏药物给药前应询问有无过敏史，使用毒麻、限制药品时，要经过反复核对，用后保留安瓿；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时注意有无配伍禁忌。

（五）发药、注射时患者如提出疑问，护士应再次核查医嘱、药物，必要时与医生沟通，确认无误后方可执行。

三、手术室查对

（一）做好手术部位标示。接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称和手术部位，做好病房与手术室之间的交接程序。

（二）每例手术患者配戴"腕带"，其上标明患者姓名、性别、年龄、科室、病历号，以便查对。

（三）严格执行手术安全核查制度，核查由麻醉医师主持。

1、麻醉实施前：由麻醉医师按照《手术安全核查表》中的内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病历号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容。手术医师逐一回答，巡回护士对照病历逐项核对并回答。

2、手术开始前：麻醉医师、手术医师、手术室护士三方按上述方式再次核对患者身份、手术方式、手术部位，查无菌包内无菌指标，手术器械是否齐全，并确认风险预警等内容。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械数目是否相符，核对者签字。

4、手术取下的标本、应由器械护士、巡回护士与手术者三方核对，无误后填写病理检验单送检。

5、患者离开手术室前：麻醉医师、手术医师、手术室护士按上述方式共同核对手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。

4、手术安全核查三方均应为本院医务人员，核查后确认签字。

四、药房查对

（一）调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

五、输血查对

（一）抽血配型时

根据医嘱，需经二人核对患者的姓名、住院号、血型（含Rh因子）、三项抗体，方可抽血配型。

（二）接收血标本时

1、应与送检者共同查对配（备）血标本、《临床输血申请单》和《临床输血审批单》上的相关信息,包括患者姓名、性别、年龄、病历号、科别、床位、ABO血型和Rh(D)血型、既往输血史和妊娠史、血标本标签联号，并检查血标本外观质量是否合格，及检查《临床输血申请单》和《临床输血审批单》填写是否规范。

2、查对无误和检查标本合格后，双方签字确认和交接。

3、对查对信息不符、标本外观质量检查不合格、或《临床输血申请单》和《临床输血审批单》填写不规范的，输血科应拒收。

（三）血型鉴定前、后

1、应仔细查对配（备）血标本和《临床输血申请单》上的相关信息,包括患者姓名、病历号、科别、床位、标签联号、ABO血型和Rh(D)血型、血标本外观质量，确认查对无误和标本合格后，方可进行鉴定。

2、血型鉴定完毕并查对无误，行"双查双签"后发出血型鉴定报告。一人工作时应重复一次。

（四）交叉配血试验前、后

1、仔细查对配（备）血标本、《临床输血申请单》和血袋标签上的相关信息,包括患者的姓名、病历号、科别、床位、标签联号、ABO血型和Rh(D)血型及血液种类、规格、血型、信息码、失效日期等，确认无误后，方可进行下一步操作。

2、配血前，还应检查血标本和库存血液外观质量，确认合格后再进行患者和库存血液血型复检，血型复检相符后，方可进行交叉配血试验；配血后，应检查配血试验结果，确认无误后，方可交发血者登记发血。

3、两人工作时应"双查双签"，一人工作时应重复一次。

4、配血后的血标本应保存于专用冰箱内保存七天，以备发生输血差错事故或不良反应时可以进行复查。

（五）发血时

1、发血者应与取血者共同查对《输血记录单》和血袋标签相关信息；查对血液的血型、种类、规格、数量、信息码、失效日期；查对交叉配血试验结果。

2、发血者应与取血者共同检查血液和血袋标签外观质量。

3、查对确认无误后，方可双方签字交接。

（六）输血时

三查：血液的有效期、血液的质量、血液包装是否完好。需两人携带病历到患者床边核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血袋号、血型、血量、血液成分、交叉配血试验结果，无误后方可输入；须注意观察输血不良反应，保证安全。

（七）输血完毕应将血袋送回输血科保存，以备必要时检查。

六、病房标本采集查对

（一）核对检查检验条码与医嘱是否一致。

（二）按检查项目准备正确的标本容器、标本采集用具。

（三）采取标本时，查对患者床号、姓名、标本类型、检验目的，确定采集方式、标本采集量等。

（四）标本采集结束，再次核对患者无误后，将标本按要求放在指定位置。

（五）交叉配血抽取血标本时，必须经两人核对无误后方可抽取标本并签字。

七、检验科查对

（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。

（四）检验后，查对目的、结果。

（五）发报告时，查对科别、病房。

八、病理科查对

（一）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。

（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（四）发报告时，查对科别。

九、医学影像科查对

（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（三）使用造影剂时应查对患者是否对造影剂过敏。

（四）发报告时，查对科别、病房。

十、康复科查对

（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（二）低频治疗时，附加查对极性、电流量、次数。

（三）高频治疗时，附加检查体表、体内有无金属异常。

（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

十一、供应室

（一）回收器械包时：查对名称、核定数量、质量、有无破损及初步清洁处理情况。

（二）准备器械包时：查对名称、核定数量、质量、有无破损、清洁处理情况及送消毒的日期。

（三）灭菌时：查对温度、压力、时间。

（四）灭菌后：查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况、灭菌日期。

（五）发器械包时：查对名称、数量、消毒灭菌日期、灭菌指标。

十二、特殊检查室（心电图、脑电图、肌电图、超声波、腔镜室等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时，查对科别、病房。

十三、对无法有效沟通的患者，应当使用"腕带"作为识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者；"腕带"填入的识别信息必须经两人核对后方可使用，若损坏需要更新时，同样需要两人核对。

（医务科）

值班和交接班制度★

值班和交接班制度指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。各值班表应当在全院公开；各级值班人员应当确保通讯畅通；当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

一、医师值班、交接班制度

（一）各科室每天24小时（包括休息日、节假日）必须设有值班医师。值班医师要坚守岗位，履行职责，以确保医疗工作连续有效地进行。

（二）值班医师接班后，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应当巡视病房。急危重、当天新入院和术后患者做到床前交接，并且将交接内容记入交班本，交接班医师执行双签字。

（三）值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者及时检查书写病历，给予必要的医疗处置。

（四）值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急情况时，应及时请上级医师处理，并通知经治医师。

（五）值班医师不得擅自离开科室，护士报告患者病情变化需要处置时，必须立即前往视诊。如因工作需要暂时离开时，必须向值班护士说明去向，保持电话畅通，以便随时联系。

（六）值班医师对值班期间各种处置应做好病程记录，在下班前将危重、手术及新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记录于交班本中，并做好交班工作。

（七）每日晨会，值班医师将患者总数、出入院、死亡、转科、手术、病危人数、新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化记载于交班本中，并准确叙述，危重患者的病情变化与处理重点叙述。对于尚未回报的辅助检查结果应交待给接班医师注意查收，以免因未及时发现异常结果而延误了急、危、重患的诊治。

（八）接班医师要按时到达科室接班，接班医师未到，值班医师不得离岗。

二、护理交接班制度

（一）值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时的进行。

（二）每班必须按时交接班，接班者提前10分钟到岗，阅读交班报告及护理记录，清点物品、药品，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

（三）严格遵守工作时间，不得私自换班、替班，交接班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。如遇特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。

（四）白班应为夜班做好物品准备，如抢救物品，呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。

（五）交接班过程中如发现患者病情、治疗及护理、器械物品等不符时，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后发现问题，应由接班者负责。

（六）护士长每日两次带领护理人员进行床头交接班。

交班内容及要求

（一）交清住院患者总人数、出入院、转科、手术、分娩、病危、病重、死亡人数以及新入院、手术前、手术日、危重病人、抢救病人或有特殊检查处置、病情变化的病人，交接患者的诊断、病情、治疗、护理，写出书面交班报告、护理记录、留送各种标本完成情况。

（二）床头交接查看病房所有病人，重点查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。

（三）接班者应清点急救药品和其它医疗器械。

（四）交接班者共同巡视病房，检查是否达到清洁、整齐、安静、安全的要求及各项制度的落实情况。

（五）五不交接：工作不完成，不交接；重症患者交代不清，不交接；为下一班工作准备不全，不交接；物品、药品、器械不清，不交接；着装不整齐、工作环境不整洁，不交接。

三、医院行政总值班制度

（一）行政值班工作任务

行政总值班人员值班期间经院长批准行使院长职权，处理医院的重大突发事件及日常工作，保证医院行政值班期间的各项工作正常运行。

（二）行政值班人员

医院行政值班由各职能科室人员参加,白班：职能科室女性中层干部值班；夜班：职能科室男性中层或工作人员值班。院级领导实行轮流听班制度。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格上岗。

（三）行政值班工作时间

周末及节假日白班值班时间：正常工作日上班时间（含中午）。

夜班值班时间：下午下班至次日早晨上班时间。

正常工作日午班值班时间：上午下班至下午上班时间。

（四）值班工作程序

1、做好记录。对来往的电话、接待的公务、院内情况和领导交办的事项等，要在《值班记录》上认真记录。记录应简明扼要、重点突出，文字通顺，字迹清晰，对来电的重要情节，应逐句核实。

2、归口办理。对来电反映的问题，凡应由有关科室答复处理的，即用电话转告到有关科室值班人员答复处理。对重要的问题，要及时反馈处理结果。

3、汇报请示。对上级部门的电话指示、通知和本院各科室的电话请示、报告，应认真记录，并根据规定程序办理。遇有突发性事件，应及时报告听班领导，并按听班领导指示，抓紧做好应急处理工作。

（五）行政值班工作处理问题的原则

1、严肃认真、迅速准确、实事求是、符合法律、法规和有关政策规定。

2、凡属应该办理的，要及时办理，较大的事项应及时向听班领导汇报。

3、值班时，如遇发生重大事件（如重大伤亡事故、伤害事件、刑事犯罪、火警或其他自然灾害、严重供电、供水、供气障碍等）及上级领导机关布置的紧急任务，总值班要根据具体情况，及时采取措施，按照对口预案及相关流程妥善处理，同时报告有关职能科室及听（带）班院领导。

4、如遇重大及数量较大的社会伤亡事故等，总值班应尽快调集人员，做好抢救工作，同时汇报医务科、护理部、听（带）班院领导，必要时请示院领导后向上级有关部门汇报。

（六）行政值班工作领导

医院安排院级领导作为带班领导参与行政值班。遇有突发事件，各级领导要在各自职责范围内认真进行应急处理，带班领导要立即赶赴现场，组织抢救、救灾工作，并同时向主要负责人报告。

（七）行政值班工作纪律

1、医院办公室负责统一排班并公示。检查、督促值班情况及值班室的日常管理工作。

2、遵守值班时间，提前十分钟到岗，严格交接班制度，值班人员遇有特殊情况不能值班时，必须找值班人员代替。

3、值班人员不得擅自离开值班室，要保持24小时通讯畅通。严禁在值班室从事与值班工作无关的事情。

4、对工作不负责任，玩忽职守，造成严重后果的值班人员，根据情节轻重予以处理。

四、业务总值班制度

（一）业务总值班负责参加全院夜间内、外科等各科室值班人员调配、病人会诊、抢救以及组织、协调、诊治等工作，督导夜间各科室值班医务人员履行岗位职责。

（二）内科业务总值班人员值班地点在南院，重点负责全院内科系统等各科室工作，外科业务总值班人员值班地点在北院，重点负责全院外科系统等各科室工作。内、外科值班人员要互相联系，加强沟通，遇事不得推诿扯皮，保证医院各项工作顺利进行。

（三）业务总值班值班人员的排班由医务科负责并公示。值班人员要按排班表按时到位值班，不得随意调班，不得找副主任替班，不得带酒上岗。特殊情况（外出开会、手术等）需要调班、替班时，要报请分管院长同意。

（四）值班人员要保持联络畅通。如遇有重大事件随时向分管院长、院长汇报。

南院内科值班电话：58656229北院外科值班电话：58656230

五、燃气锅炉交接班制度

（一）接班司炉应提前15分钟到岗，并穿戴好劳动保护用品，如接班人员没到岗，交接人员须坚守岗位，并报告有关领导，当锅炉发生事故或正在处理，责任不清时，禁止交接。

（二）交接班时，司炉人员应检查锅炉设备是否完好，电源、水、气、汽管路及辅助设备是否完好可靠。双方共同按巡回检查路线逐点逐项检查。

（三）交接人员必须按要求项目填写好交接记录，并做到认真、准确，记录本要保持干净、整齐、无缺。交接者在交接纪录中签字后又发现了设备缺陷，应由接班者负责。

（四）交接时要交接工具，交接运行情况并注册在记录本上，交接班时，锅炉房卫生，锅炉本体卫生及辅机卫生良好。

（五）每天的记录表上要注明用气数量，交接双方做到交的彻底，接的清楚认真，高度负责，一丝不苟。

（六）水处理人员在交接班前对水处理设备和化学仪器，药品进行全面检查，设备正常，各项软化水指标合格，化验仪器，玻璃仪器，药品齐全完好，记录填写正确，合格后方能签字交接班。

（七）交班人员应向接班人员介绍设备运行，水质化验和锅炉排污等方面有无异常问题，没有办理交接手续，交接人员不准离开工作岗位。

（八）接班人员按时到岗，交班时，如遇事故或重大异常现象，应待事故处理完毕后或异常现象排除后方可交接班。

（医务科、护理部、院办、设备科）

疑难危重病例讨论制度★

一、疑难危重病例讨论范畴：入院3天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。

二、病例讨论记录的基本要求：

（一）讨论应由科主任或具备副主任医师以上专业技术职务的医师主持，由主持人宣布开会，说明病例讨论的内容及目的；参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。将需要讨论的择期病例摘要提前通过邮箱上报医务科并电话告知；紧急病例讨论后及时上报医务科备案。

（二）主管住院医师（或主治医师）报告病历摘要：患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期；主诉、主要现病史、既往病史、个人史；阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查结果；初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路；诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题；请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？

（三）上级医师对于本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见。与会人员共同阅读相关资料如X光片，超声片，并提问。与会医师发言：就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争论及学术气氛。

（四）主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。初步估计病程及预后。主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。

（五）科内疑难讨论会仍不能解决的病例应及时上报医务科，组织全院或请院外专家会诊。

（六）讨论记录要求专册记录，记录人应详细地记录每位医师的发言，要有记录人签名、主持人审核签名、参加人员签名、记录日期。讨论结论要记入病历中。

（七）科室每月至少组织一次疑难危重病例讨论。

（医务科）

死亡病例讨论制度★

一、除入院已确定死亡者外，其他在院内死亡的都应进行死亡病例讨论。

二、死亡病例讨论由科主任主持，召集相关医护人员参加，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

三、死亡病例讨论应于患者死亡1周内进行。如行病理检查或尸体解剖检查的，须在出具检查结果后1周内及时进行。特殊情况应及时进行。

四、死亡病例讨论重点主要围绕患者的起病原因、病情发展、病情转归、疾病诊断、治疗措施、死亡原因和其他影响因素等进行讨论分析，一般尽量不涉及医疗过错分析。

五、死亡病例讨论应当专册记录，详细记录每一个人的具体发言，不得只记成综合意见。死亡病例讨论记录格式按《病历书写基本规范》的相关规定执行，由并应及时归入病历中，主持人审核并签字。

六、科室应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。

（医务科）

术前讨论制度★

一、指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

二、除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

三、术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医务科审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。

四、术前讨论要专册记录，详细记录每个人的具体发言内容，不得只记综合意见。术前讨论记录格式按规范执行，应及时归入病历中，并由主持人签名确认。

五、术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

（医务科）

手术安全核查制度★

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师、麻醉医师及巡回护士三方共同执行，并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及程序。

（一）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：由麻醉医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：由巡回护士主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存1年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医院相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

（医务科）

抗菌药物分级管理制度★

根据《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》（下称指导原则）和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2009〕38号）精神，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。结合我院实际，修订抗菌药物分级管理制度。

一、分级原则

抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。

（一）非限制使用级抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。