医院18项医疗质量安全核心制度汇编(8万字)(第5/10页)

四、权限管理

（一）科室根据科内手术医师专业技术职称、受聘技术职务、个人技术水平和工作年限等，确定其手术权限，科主任签字同意，报医务科批准备案。原则上，不批准越级手术。

（二）根据手术医师技术水平提高或变化情况，每两年调整一次手术医师的手术权限，经全科讨论，科主任同意后报医务科，由医务科提交院医疗质量安全管理委员会讨论通过后批准实施。

（三）若属高风险手术或超出自己手术权限级别时，应报科主任审批，并由符合资质的上级医师实施手术；需紧急抢救生命的情况下，且上级医师暂时不能及时到场主持手术时，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，根据情况主持合理的抢救手术，等待上级医师到来，不得延误抢救时机。

（四）若遇有急诊或病情不允许等特殊情况，值班医师可超范围开展与其职称或职级不相称的手术，但应及时报请科主任给予指导或协助诊治。

（五）特殊手术、高度风险手术：经科内讨论，科室主任签字同意，报主管院长审批，医务科备案。

（六）医务科负责日常监督检查，发现违反以上规定者，提交医院医疗质量管理委会处理。

（医务科)

新技术、新项目准入制度★

一、概念

指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。

二、新技术、新项目的审批流程

（一）医院医疗技术临床应用管理委员会负责新技术、新项目的准入，医务科、科教科负责日常管理工作。

（二）各科室应结合本学科的发展及实际，组织科内有关人员对新技术、新项目进行论证和选定。必备条件：

1、拟开展的新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。

2、拟开展的新技术新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。

3、拟开展的新项目所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和《产品合格证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查。使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。

4、拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和《产品合格证》，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查。使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。

（三）科室选定新技术、新项目要填写医院新技术、新项目申请表，并附可行性报告报科教科。可行性报告包括以下内容：

1、实施方案。

2、开展新技术、新项目的相关设备、设施及其他辅助条件。

3、学科和人员资质情况。

4、技术需求状况。

5、成本效益分析：投入、产出分析。

6、技术风险评估。

7、疗效判定标准、适应证和禁忌证。

8、国内外有关研究和使用情况及技术资料。其中，涉及医疗器械、药品的还应提供相应的批准文件及文号。

9、新技术、新项目开展过程中保障患者安全的措施，该技术项目的潜在风险和风险处置预案。

（四）医务科组织医院医疗技术临床应用管理委员会对科室提请开展的新技术新项目进行论证讨论，涉及伦理问题的医疗技术要提请医院伦理委员会审议通过。审核通过后逐级报分管领导、院长同意后方可开展，限制类医疗技术需医务科向青岛市卫计委备案后方可实施，具体见《医疗技术管理制度》。

（五）新技术、新项目审批通过后，由科教科备案。科室将实施情况进行详细记录以备检查，记录内容包括名称、开展时间、例数、患者信息（姓名、年龄、诊断、住院号、诊疗效果、副作用及处理措施等）。新技术、新项目开展半年后应进行总结并报科教科，医院医疗技术临床应用管理委员会针对所开展的新技术、新项目进行检查、考核、反馈，做好记录。

（六）新技术、新项目未在规定收费项目范围内的，按相关财务制度进行审批。

（七）新技术、新项目临床应用时，发生下列情形之一的，科室应立即暂停应用并及时报告科教科：

1、发生严重不良后果的；

2、存在严重质量缺陷或安全隐患的；

3、主要专业技术人员、设备、设施或其他辅助支持条件发生变化或者消失的；

4、上级卫生行政部门规定的其他情形。

科教科组织专家对有关情况进行调查，对不适宜继续开展使用或应用的，做出停止临床应用的决定；对适宜继续应用的，做出恢复开展的决定。

三、监督管理

（一）新技术、新项目经审批后按计划实施。科主任为科室开展新技术新项目的第一责任人，医疗技术临床应用管理委员会每年对经审批开展的新技术、新项目的实施情况进行监督检查，项目科室按规定及时报送相关数据材料，由科教科存档；

（二）医疗技术临床应用管理委员会对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估；

（三）医务科应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。

四、奖惩

（一）具体奖励标准按照医院《科研奖惩管理规定》新技术有关条款执行。

（二）发现弄虚作假申报新技术、新项目的，将取消奖励并对该新技术、新项目负责人处以1000元的罚款。

（三）未经批准不得擅自开展限制类医疗技术，违反者责令其立即停止，并对项目责任人处以2000元的罚款。造成严重后果或触犯法律的，当事人须承担相应的经济及法律责任。

（医务科、科教科）

分级护理制度★

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

分级方法：

1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。

2、根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。

3、根据病情等级和（或）自理，确定患者护理分级。

4、临床医护人员应：根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。

一、特级护理

（一）病情依据

1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

2、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

3、各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

（二）护理要点

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确记录出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

二、一级护理

（一）病情依据

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

4、自理能力重度依赖的患者。

（二）护理要点

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导和功能锻炼；

6、根据患者生活自理能力，满足生活基本需要，保持患者清洁、舒适。

三、二级护理

（一）病情依据

1、病情趋于稳定/未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；

2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

（二）护理要点

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导；

6、协助患者进行基础护理，保持患者清洁、舒适。

四、三级护理

（一）病情依据

病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可以确定为三级护理。

（二）护理要点

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药、护理措施；

4、提供护理相关的健康指导；

5、进行安全教育，防止意外事件发生；

6、每日整理床单元。

（护理部）

信息安全管理制度★

第一条　为加强医院计算机网络管理，确保医院计算机网络安全，实现高效、节约、全程可追溯的精细化管理目标，进一步提升医院服务能力，提高服务质量，依据《中华人民共和国网络安全法》等法律法规的规定，结合医院实际，制定本规定。

第二条任何个人或组织有义务学习《中华人民共和国网络安全法》等法律法规，并认真遵守和执行。有权对危害网络安全的行为向网信、公安等部门举报。

第三条医院所有计算机网络设备包括计算机、交换机、打印机等硬件由设备科管辖，安装、调试等操作由设备科负责。设备上使用的软件归网管科管辖，安装、维护等操作由网管科负责。其他任何人员不得擅自拆装、更改，严禁损坏。

第四条计算机网络部分的扩展必须由网管科实施或批准实施，任何部门不得私自将线路或设备包括计算机、交换机、无线设备、U盘、手机、相机等接入网络。对私自接入的线路或设备，由网管科会同其他相关部门拆除。科室的联网需求，应当提出书面申请，报经院领导审核签字批准后，再由网管科现场勘查设计，制定实施方案，并告知科室所需物品，由科室按相关规定申请。若需新增网线，由科室联系总务科安排电工施工，由网管科提供网线和现场技术支持。

第五条医院的网络配置由网管科统一规划管理，其他任何人员不得私自更改网络配置。

第六条任何接入网络的客户端计算机不得私自安装配置DHCP服务；不得私自开通无线热点。

第七条医院计算机网络设备，应当购买和使用正版软件，严禁任何人员安装盗版软件，严禁在网络上从事任何有悖法律法规的活动。

第八条医院工作人员应当严格履行信息保密义务，任何人员不得泄漏医院计算机网络内的信息。

第九条任何人员不得在局域网或互联网上制作、发布、传播有损单位形象或他人声誉的信息。

第十条任何人员不得扫描、攻击他人计算机网络，不得盗用、窃取他人帐号、密码、资料、信息等。

第十一条医院工作人员应当保管好自己的帐号、密码、资料、信息等。对关键业务系统的密码，应当按规定期限修改，并达到规定的强度。

第十二条为了避免或减少计算机病毒对系统、数据造成的影响，接入单位网络的所有用户必须遵循以下规定：

⑴任何部门和个人不得制作计算机病毒；

⑵不得故意传播计算机病毒，危害计算机信息系统安全；

⑶不得向他人提供含有计算机病毒的文件、软件、媒体；

⑷应当采取有效的计算机病毒安全技术防治措施。客户端计算机应当安装使用,网管科部署发布的防病毒软件。定时用最新版本的杀病毒软件检测、清除计算机中的病毒。不得停用或卸载防病毒软件。

第十三条　医院网络只允许工作、学习使用。任何个人和组织使用网络应当遵守宪法法律，遵守公共秩序，尊重社会公德，不得危害网络安全，不得利用网络从事危害国家安全、荣誉和利益，煽动颠覆国家政权、推翻社会主义制度，煽动分裂国家、破坏国家统一，宣扬恐怖主义、极端主义，宣扬民族仇恨、民族歧视，传播暴力、淫秽色情信息，编造、传播虚假信息扰乱经济秩序和社会秩序，以及侵害他人名誉、隐私、知识产权和其他合法权益等活动。

第十四条所有操作计算机的人员都应当先接受培训，经考核合格后上岗。操作权限应当先经院领导批准，再由职能科室负责设置。科室人员调整时，应当向相关职能科室报告，由职能科室进行权限更改，避免信息录入出现错误。临床、医技人员的操作权限由医务科负责；护理人员的操作权限由护理部负责；会计人员的操作权限由财务科负责；药房药剂人员的操作权限由药剂科负责；药库人员的操作权限由药库负责；其他人员的权限由网管科负责。操作时应严格按照流程操作,不能处置包括查询、打印、复制、修改、新建、拍照等不在自己职责管辖范围的信息。

第十五条遇有突发网络故障等事件，所有的计算机操作人员都要坚决服从网管科的应急调度，以优先为患者提供服务为前提，共同保障医院的利益。

第十六条使用科室要做好网络设备的日常保养，保持设备的整洁，不能遮挡设备的散热孔。

第十七条计算机、打印机等设备，预计超过20分钟不用时，应关闭设备；连续使用时间不能超过24小时。发生特殊使用情况时，及时向网管科汇报。

第十八条各科室有需解决的信息化问题，必须按照医院《关于规范信息化问题受理流程的规定》进行论证、审批。

第十九条违犯以上规定，视情节轻重给予处罚，情节轻微的，给予通报批评和100元经济处罚；情节严重的，除赔偿给医院造成的损失外，给予通报批评和1000元的经济处罚；违犯法律法规的，移交公安机关依法处理。

第二十条本规定自发布之日起执行。

（网管科）

三级查房制度★

三级查房制度指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。各级医师的医疗决策和实施权限如下：

一、科主任、副主任医师及以上查房制度

（一）每周查房至少2次、应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。

（二）解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划、决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

（三）抽查医嘱、病历及护理质量、发现缺陷、改正错误、指导实践、不断提高医疗水平。

（四）利用典型、特殊病例进行教学查房、以提高教学水平。

（五）听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见、提出解决问题的办法或建议、以提高管理水平。

（六）决定病人的出院、转科、转院等问题。

二、主治医师查房制度

（一）每周查房至少3次、应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。

（二）对住院病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

（三）对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房。如住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

（四）对新入院病人必须48小时内进行首次查房。对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

（五）疑难危重病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排科主任查房。

（六）系统检查病历和各项医疗记录。详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。

（七）检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生。签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方；检查病历首页并签字。

（八）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

三、住院医师查房制度

（一）对所管的病人每日至少查房一次，上、下午下班前要各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。

（二）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

（三）及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

（四）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

（五）检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

（六）做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

（医务科）

会诊制度★

一、医疗会诊包括急会诊、科内会诊、科间会诊、院内会诊、院外会诊和医师外出会诊。会诊应根据具体情况，确定是科内会诊、科室间会诊、院内集体会诊、院外会诊以及科室、院内及院外集体会诊，明确会诊目的，认真组织实施。

二、临床工作中，凡遇到诊断不清、治疗不顺利或疑难、危重病例，或涉及本专业以外疾病的病例，均应及时申请会诊。对临床确诊困难或疗效不满意的疑难危重病例、需院内多科室会诊（超过3个专业）的病例、已发生医疗纠纷（医疗投诉）或可能出现纠纷的病例，必须向医务科提出申请，组织院内多科联合会诊。

三、申请会诊时，应当根据被会诊患者的病情和会诊目的，确定是常规会诊或是急会诊，并填写"会诊申请单"，及时将"会诊申请单"送达被邀请科室，由科室及时通知会诊医师。如系急会诊，会诊医师应当在接到会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录；常规会诊应在24小时内完成。属集体会诊的，应当由医务科同意后确定会诊时间，通知有关人员参加并指定专人根据集体意见书写会诊记录。

四、院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能找到会诊人员。常规会诊，会诊医师应由主任医师（副主任医师）或主治医师担任；院内大会诊，会诊医师应由科主任（副主任）或主任医师（副主任医师）担任，点名会诊被点名医师应及时参加，不能安排其他人员顶替；紧急会诊可由值班医师先行处理，并及时请示上级医师给予指导或由上级医师随后到达现场处理。

五、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任组织有关人员参加。

六、科间会诊：如遇有科内会诊不能解决的问题或涉及本专业以外疾病的病例，可邀请其他相关科室人员会诊。会诊申请由经治医师或主治医师提出，上级医师同意，书写会诊申请单，报请主治医师或主任医师（副主任医师）、科主任同意，送达被邀请科室或邀请人。被邀请科室应在接到会诊申请单后及时指派具有资质人员会诊。

七、院内会诊：为三个或三个以上科室的专业人员集体共同会诊，由科主任向医务科提出会诊申请，经医务科同意，确定会诊时间，由医务科通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加，被邀请人应按时参加，不得无故推辞或缺席。

八、院外会诊：病情复杂的疑难危重病例，需请院外专家会诊或手术时，由科主任提出申请，报医务科及院领导批准，由医务科与有关单位或专家联系，确定会诊时间。会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加。

九、科内、科间、院内及院外集体会诊会诊，申请科室均应提前做好准备，经治医师或主治医师应认真报告病历或摘要，回答对病情或治疗过程的询问。参加会诊人员应积极参与讨论。由经治医师按病历书写规范规定的格式、内容、要求及注意事项书写会诊记录。会诊时，申请科室要主动介绍病情，必须有同级医师陪同会诊。应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提出有助于诊断和救治的意见并按照规定书写会诊意见，标明完成会诊的具体时间。院内集体会诊、院外会诊应由申请科室指定专人详细记录会诊意见，并记录在《会诊登记本》上，当天要有病程记录，将所采用的会诊意见记入病程记录中。

十、医师外出会诊：其他医疗机构拟邀请我院会诊，应向我院发出书面会诊邀请函，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医务人员专业、会诊目的、会诊时间等情况，并加盖邀请医疗机构医务部门的公章。用电话等方式提出会诊邀请的，应当及时补办相应的书面手续。会诊邀请函由医务科接收，其他科室及个人不得私自接收会诊邀请。

十一、医务科将其他医疗机构的会诊邀请向院长或者分管院长报告，经院长或者分管院长同意后，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，安排医务人员外出会诊。外出会诊医务人员应当具有主治及以上专业技术职务任职资格。

十二、有下列情形之一的，医院将不派医务人员外出会诊：

（一）会诊邀请超出本院诊疗科目或者本院不具备相应资质的；

（二）会诊邀请超出被邀请医务人员执业范围的；

（三）发出会诊邀请的医疗机构不具备相应医疗救治条件的；

（四）卫生计生部门规定的其他情形。

十三、未经医院批准，任何医务人员均不得擅自外出从事会诊、坐诊、手术、麻醉、接生等医疗活动。

十四、医务人员接受会诊任务后，应当按要求及时到达会诊邀请的医疗机构。会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗常规操作规范，详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作。

十五、医务人员在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时如实告知邀请医疗机构，并终止会诊，切不可过度自信而产生医疗过失或者医疗事故。

十六、会诊过程中如发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保证医疗质量和安全的，应当如实说明个人意见，建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

十七、会诊结束后，医务人员应当在返回医院后及时将外出会诊的有关情况报告医务科。

十八、医务人员在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，应当由邀请会诊、手术的医疗机构按照《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》和本单位的相关规定进行处理，本院不承担任何责任。

十九、外出会诊按规定收取会诊费，由外出会诊的医务人员带回，直接交医院财务科。如邀请会诊医疗机构与本院有医疗协作关系或者为本院的支援单位，会诊费按协议规定执行。

二十、医务人员在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构的报酬，不得收受或者索要患方的财物，不得牟取其他不正常利益。

二十一、医务人员存在下列情形之一的，视情节给予待岗3－6个月或并处罚款5000元，科主任停职或撤职并处罚款5000元。

（一）未经医院批准，擅自外出会诊、手术的；

（二）无正当理由，不服从医院外出会诊安排的；

（三）会诊中违反卫生管理法律、法规、规章和诊疗常规操作规范等进行诊疗活动的；

（四）违反规定接受邀请医疗机构的报酬，收受或索要患方财物的。

二十二、医务人员外出会诊违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条处理。

二十三、医务人员受卫生计生部门或者医院的调遣到其他医疗机构开展支农、义诊等诊疗活动的，不适用本规定。

二十四、各科室应高度重视会诊工作，安排符合本制度规定的人员在规定时间内参加会诊，医院将会诊制度落实情况纳入医疗质量管理体系中，并与科室奖金、科主任津贴挂钩。

（医务科）

查对制度★

查对制度是指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

病房查对制度：严格执行"三查十对"及"五不执行"：三查：操作前、操作中、操作后查对；十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期；五不执行：口头医嘱（除抢救及特殊情况），医嘱不全、不清，用药时间不清，剂量不准，自备药无医嘱。

一、医嘱查对

（一）开具医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、病历号（门诊号）。

（二）处理医嘱应做到班班查对，每天总查对一次，护士长每周参与大查对一次，查对者均须签字登记。

（三）处理长期医嘱者，须签全名；临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱须向主管医师核对无误后方可执行。

（四）抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍，经医师核对无误后方可执行。抢救时保留用过的空安瓿和空液体瓶，经二人核对无误后方可弃去。