医院18项医疗质量安全核心制度汇编(8万字)(第9/10页)

第三章病历的保管

第十条门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。

住院病历由医疗机构负责保管。

第十一条门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。

第十二条门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。

第十三条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。

医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。

患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。

第十四条医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第四章病历的借阅与复制

第十五条　除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

第十八条　医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

第十九条　医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

第二十条　公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:

（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

（二）经办人本人有效身份证明；

（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第二十一条　按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

第二十二条　医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

第二十三条　医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

第五章病历的封存与启封

第二十四条　依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。

医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

第二十五条医疗机构负责封存病历复制件的保管。

第二十六条封存后病历的原件可以继续记录和使用。

按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

第二十七条　开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

第六章病历的保存

第二十八条医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。

第二十九条门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

第三十条医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。

医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。

第七章附则

第三十一条　本规定由国家卫生计生委负责解释。

第三十二条　本规定自2014年1月1日起施行。原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）同时废止。

四、病房病历交接制度

一、患者住院期间转科时，转出科室与转入科室之间；患者出院（死亡）后，所住院科室与信息科病案室之间，应当按本制度规定进行患者住院病历交接。

二、各临床科室均应建立患者住院病历登记本和病历交接登记本，由专人负责患者住院病历登记和病历交接登记。

三、患者住院期间需转科进行诊疗时，转出科室的主管医师、值班护士应按《病历书写基本规范》和《山东省病历书写基本规范（2010年版）》以及首诊负责制度的规定，完成各项住院病历内容的书写与病历排序整理，在陪送患者转科时同时携带其住院病历、科室住院病历交接登记本，与转入科室接诊医师值班护士交接患者和住院病历。转入科室接诊医师值班护士应当对转出科室的病历认真进行病历完整性、排列与整洁的检查，对住院病历内容完整、按规定排列和整洁的，双方进行交接，并在病历交接登记本上签字。

四、患者出院（死亡）后，主管医师、科主任、主管主治医师、（副）主任医师、科室质控医师、值班护士应当分别对患者的住院病历进行审查、补充、评价和整理，填写病案首页。其住院病历在医院规定的时间内由信息科病案室回收至病案室。回收时应严格履行交接手续，病房工作人员与病案室工作人员应对所回收的病历认真进行完整性、排列和整洁的检查，符合规范要求的进行交接，双方在病历交接登记本上签字。

（医务科）

手术分级管理制度★

为明确外科医师的手术资格和责任，规范和限定各级外科医师对本专业手术的操作范围，确保手术安全，预防医疗事故发生，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》相关规定，结合本院实际，制定本制度。

一、手术分级

（一）普通手术

1、一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。

2、二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。

3、三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。

4、四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

（二）特殊手术

1、被手术者系外宾、侨胞、港、澳、台同胞的。

2、被手术者系高级干部、著名专家、学者、知名人士、民主党派负责人等保健对象或特殊服务对象。

3、各种原因导致毁容或致残的。

4、可能引发医疗纠纷的。

5、同一病人24小时内需再次手术的。

6、术前已知手术风险和麻醉风险极高、预后差的。

7、外院医师应邀来院参加手术的。

8、重要器官切除。

9、新开展的手术及科研项目手术。

特殊手术开展，须经科内讨论，必要时科主任上报医务科备案，协调组织实施。

二、手术医师分级

所有手术医师均应当依法取得执业医师资格。依据手术医师的卫生专业技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位的技术水平和工作年限等，确定手术医师的分级。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内；

2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内；

2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内；

2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上。

（四）主任医师

受聘主任医师岗位工作者。

三、各级医师手术权限

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下担任一级手术的术者。

（二）高年资住院医师：担任一级手术的术者；在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师现场指导下可担任二级手术的术者。

（三）低年资主治医师：担任一、二级手术的术者；在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：担任一、二级手术的术者；在熟练掌握二级手术的基础上，在上级医师指导下可担任三级手术的术者。

（五）低年资副主任医师：担任一、二、三级手术的术者；在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：担任一、二、三级手术以及特殊手术的术者；在熟练掌握三级手术的基础上，在上级医师指导下，可担任四级手术的术者。参与本治疗组三级及三级以下手术方案的制定和开展。

（七）主任医师：担任一、二、三、四级手术以及特殊手术的术者，负责本治疗组各级别手术方案的制定和开展。

考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一级手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作。

四、权限管理

（一）科室根据科内手术医师专业技术职称、受聘技术职务、个人技术水平和工作年限等，确定其手术权限，科主任签字同意，报医务科批准备案。原则上，不批准越级手术。

（二）根据手术医师技术水平提高或变化情况，每两年调整一次手术医师的手术权限，经全科讨论，科主任同意后报医务科，由医务科提交院医疗质量安全管理委员会讨论通过后批准实施。

（三）若属高风险手术或超出自己手术权限级别时，应报科主任审批，并由符合资质的上级医师实施手术；需紧急抢救生命的情况下，且上级医师暂时不能及时到场主持手术时，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，根据情况主持合理的抢救手术，等待上级医师到来，不得延误抢救时机。

（四）若遇有急诊或病情不允许等特殊情况，值班医师可超范围开展与其职称或职级不相称的手术，但应及时报请科主任给予指导或协助诊治。

（五）特殊手术、高度风险手术：经科内讨论，科室主任签字同意，报主管院长审批，医务科备案。

（六）医务科负责日常监督检查，发现违反以上规定者，提交医院医疗质量管理委会处理。

（医务科)

新技术、新项目准入制度★

一、概念

指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。

二、新技术、新项目的审批流程

（一）医院医疗技术临床应用管理委员会负责新技术、新项目的准入，医务科、科教科负责日常管理工作。

（二）各科室应结合本学科的发展及实际，组织科内有关人员对新技术、新项目进行论证和选定。必备条件：

1、拟开展的新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。

2、拟开展的新技术新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。

3、拟开展的新项目所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和《产品合格证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查。使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。

4、拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和《产品合格证》，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查。使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。

（三）科室选定新技术、新项目要填写医院新技术、新项目申请表，并附可行性报告报科教科。可行性报告包括以下内容：

1、实施方案。

2、开展新技术、新项目的相关设备、设施及其他辅助条件。

3、学科和人员资质情况。

4、技术需求状况。

5、成本效益分析：投入、产出分析。

6、技术风险评估。

7、疗效判定标准、适应证和禁忌证。

8、国内外有关研究和使用情况及技术资料。其中，涉及医疗器械、药品的还应提供相应的批准文件及文号。

9、新技术、新项目开展过程中保障患者安全的措施，该技术项目的潜在风险和风险处置预案。

（四）医务科组织医院医疗技术临床应用管理委员会对科室提请开展的新技术新项目进行论证讨论，涉及伦理问题的医疗技术要提请医院伦理委员会审议通过。审核通过后逐级报分管领导、院长同意后方可开展，限制类医疗技术需医务科向青岛市卫计委备案后方可实施，具体见《医疗技术管理制度》。

（五）新技术、新项目审批通过后，由科教科备案。科室将实施情况进行详细记录以备检查，记录内容包括名称、开展时间、例数、患者信息（姓名、年龄、诊断、住院号、诊疗效果、副作用及处理措施等）。新技术、新项目开展半年后应进行总结并报科教科，医院医疗技术临床应用管理委员会针对所开展的新技术、新项目进行检查、考核、反馈，做好记录。

（六）新技术、新项目未在规定收费项目范围内的，按相关财务制度进行审批。

（七）新技术、新项目临床应用时，发生下列情形之一的，科室应立即暂停应用并及时报告科教科：

1、发生严重不良后果的；

2、存在严重质量缺陷或安全隐患的；

3、主要专业技术人员、设备、设施或其他辅助支持条件发生变化或者消失的；

4、上级卫生行政部门规定的其他情形。

科教科组织专家对有关情况进行调查，对不适宜继续开展使用或应用的，做出停止临床应用的决定；对适宜继续应用的，做出恢复开展的决定。

三、监督管理

（一）新技术、新项目经审批后按计划实施。科主任为科室开展新技术新项目的第一责任人，医疗技术临床应用管理委员会每年对经审批开展的新技术、新项目的实施情况进行监督检查，项目科室按规定及时报送相关数据材料，由科教科存档；

（二）医疗技术临床应用管理委员会对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估；

（三）医务科应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。

四、奖惩

（一）具体奖励标准按照医院《科研奖惩管理规定》新技术有关条款执行。

（二）发现弄虚作假申报新技术、新项目的，将取消奖励并对该新技术、新项目负责人处以1000元的罚款。

（三）未经批准不得擅自开展限制类医疗技术，违反者责令其立即停止，并对项目责任人处以2000元的罚款。造成严重后果或触犯法律的，当事人须承担相应的经济及法律责任。

（医务科、科教科）

分级护理制度★

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

分级方法：

1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。

2、根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。

3、根据病情等级和（或）自理，确定患者护理分级。

4、临床医护人员应：根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。

一、特级护理

（一）病情依据

1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

2、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

3、各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

（二）护理要点

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确记录出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

二、一级护理

（一）病情依据

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

4、自理能力重度依赖的患者。

（二）护理要点

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导和功能锻炼；

6、根据患者生活自理能力，满足生活基本需要，保持患者清洁、舒适。

三、二级护理

（一）病情依据

1、病情趋于稳定/未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；

2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

（二）护理要点

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导；

6、协助患者进行基础护理，保持患者清洁、舒适。

四、三级护理

（一）病情依据

病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可以确定为三级护理。

（二）护理要点

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药、护理措施；

4、提供护理相关的健康指导；

5、进行安全教育，防止意外事件发生；

6、每日整理床单元。

（护理部）

信息安全管理制度★

第一条　为加强医院计算机网络管理，确保医院计算机网络安全，实现高效、节约、全程可追溯的精细化管理目标，进一步提升医院服务能力，提高服务质量，依据《中华人民共和国网络安全法》等法律法规的规定，结合医院实际，制定本规定。

第二条任何个人或组织有义务学习《中华人民共和国网络安全法》等法律法规，并认真遵守和执行。有权对危害网络安全的行为向网信、公安等部门举报。

第三条医院所有计算机网络设备包括计算机、交换机、打印机等硬件由设备科管辖，安装、调试等操作由设备科负责。设备上使用的软件归网管科管辖，安装、维护等操作由网管科负责。其他任何人员不得擅自拆装、更改，严禁损坏。

第四条计算机网络部分的扩展必须由网管科实施或批准实施，任何部门不得私自将线路或设备包括计算机、交换机、无线设备、U盘、手机、相机等接入网络。对私自接入的线路或设备，由网管科会同其他相关部门拆除。科室的联网需求，应当提出书面申请，报经院领导审核签字批准后，再由网管科现场勘查设计，制定实施方案，并告知科室所需物品，由科室按相关规定申请。若需新增网线，由科室联系总务科安排电工施工，由网管科提供网线和现场技术支持。

第五条医院的网络配置由网管科统一规划管理，其他任何人员不得私自更改网络配置。

第六条任何接入网络的客户端计算机不得私自安装配置DHCP服务；不得私自开通无线热点。

第七条医院计算机网络设备，应当购买和使用正版软件，严禁任何人员安装盗版软件，严禁在网络上从事任何有悖法律法规的活动。

第八条医院工作人员应当严格履行信息保密义务，任何人员不得泄漏医院计算机网络内的信息。

第九条任何人员不得在局域网或互联网上制作、发布、传播有损单位形象或他人声誉的信息。

第十条任何人员不得扫描、攻击他人计算机网络，不得盗用、窃取他人帐号、密码、资料、信息等。

第十一条医院工作人员应当保管好自己的帐号、密码、资料、信息等。对关键业务系统的密码，应当按规定期限修改，并达到规定的强度。

第十二条为了避免或减少计算机病毒对系统、数据造成的影响，接入单位网络的所有用户必须遵循以下规定：

⑴任何部门和个人不得制作计算机病毒；

⑵不得故意传播计算机病毒，危害计算机信息系统安全；

⑶不得向他人提供含有计算机病毒的文件、软件、媒体；

⑷应当采取有效的计算机病毒安全技术防治措施。客户端计算机应当安装使用,网管科部署发布的防病毒软件。定时用最新版本的杀病毒软件检测、清除计算机中的病毒。不得停用或卸载防病毒软件。

第十三条　医院网络只允许工作、学习使用。任何个人和组织使用网络应当遵守宪法法律，遵守公共秩序，尊重社会公德，不得危害网络安全，不得利用网络从事危害国家安全、荣誉和利益，煽动颠覆国家政权、推翻社会主义制度，煽动分裂国家、破坏国家统一，宣扬恐怖主义、极端主义，宣扬民族仇恨、民族歧视，传播暴力、淫秽色情信息，编造、传播虚假信息扰乱经济秩序和社会秩序，以及侵害他人名誉、隐私、知识产权和其他合法权益等活动。

第十四条所有操作计算机的人员都应当先接受培训，经考核合格后上岗。操作权限应当先经院领导批准，再由职能科室负责设置。科室人员调整时，应当向相关职能科室报告，由职能科室进行权限更改，避免信息录入出现错误。临床、医技人员的操作权限由医务科负责；护理人员的操作权限由护理部负责；会计人员的操作权限由财务科负责；药房药剂人员的操作权限由药剂科负责；药库人员的操作权限由药库负责；其他人员的权限由网管科负责。操作时应严格按照流程操作,不能处置包括查询、打印、复制、修改、新建、拍照等不在自己职责管辖范围的信息。

第十五条遇有突发网络故障等事件，所有的计算机操作人员都要坚决服从网管科的应急调度，以优先为患者提供服务为前提，共同保障医院的利益。

第十六条使用科室要做好网络设备的日常保养，保持设备的整洁，不能遮挡设备的散热孔。

第十七条计算机、打印机等设备，预计超过20分钟不用时，应关闭设备；连续使用时间不能超过24小时。发生特殊使用情况时，及时向网管科汇报。

第十八条各科室有需解决的信息化问题，必须按照医院《关于规范信息化问题受理流程的规定》进行论证、审批。