医院18项医疗质量安全核心制度汇编(8万字)(第2/10页)

（三）接班者应清点急救药品和其它医疗器械。

（四）交接班者共同巡视病房，检查是否达到清洁、整齐、安静、安全的要求及各项制度的落实情况。

（五）五不交接：工作不完成，不交接；重症患者交代不清，不交接；为下一班工作准备不全，不交接；物品、药品、器械不清，不交接；着装不整齐、工作环境不整洁，不交接。

三、医院行政总值班制度

（一）行政值班工作任务

行政总值班人员值班期间经院长批准行使院长职权，处理医院的重大突发事件及日常工作，保证医院行政值班期间的各项工作正常运行。

（二）行政值班人员

医院行政值班由各职能科室人员参加,白班：职能科室女性中层干部值班；夜班：职能科室男性中层或工作人员值班。院级领导实行轮流听班制度。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格上岗。

（三）行政值班工作时间

周末及节假日白班值班时间：正常工作日上班时间（含中午）。

夜班值班时间：下午下班至次日早晨上班时间。

正常工作日午班值班时间：上午下班至下午上班时间。

（四）值班工作程序

1、做好记录。对来往的电话、接待的公务、院内情况和领导交办的事项等，要在《值班记录》上认真记录。记录应简明扼要、重点突出，文字通顺，字迹清晰，对来电的重要情节，应逐句核实。

2、归口办理。对来电反映的问题，凡应由有关科室答复处理的，即用电话转告到有关科室值班人员答复处理。对重要的问题，要及时反馈处理结果。

3、汇报请示。对上级部门的电话指示、通知和本院各科室的电话请示、报告，应认真记录，并根据规定程序办理。遇有突发性事件，应及时报告听班领导，并按听班领导指示，抓紧做好应急处理工作。

（五）行政值班工作处理问题的原则

1、严肃认真、迅速准确、实事求是、符合法律、法规和有关政策规定。

2、凡属应该办理的，要及时办理，较大的事项应及时向听班领导汇报。

3、值班时，如遇发生重大事件（如重大伤亡事故、伤害事件、刑事犯罪、火警或其他自然灾害、严重供电、供水、供气障碍等）及上级领导机关布置的紧急任务，总值班要根据具体情况，及时采取措施，按照对口预案及相关流程妥善处理，同时报告有关职能科室及听（带）班院领导。

4、如遇重大及数量较大的社会伤亡事故等，总值班应尽快调集人员，做好抢救工作，同时汇报医务科、护理部、听（带）班院领导，必要时请示院领导后向上级有关部门汇报。

（六）行政值班工作领导

医院安排院级领导作为带班领导参与行政值班。遇有突发事件，各级领导要在各自职责范围内认真进行应急处理，带班领导要立即赶赴现场，组织抢救、救灾工作，并同时向主要负责人报告。

（七）行政值班工作纪律

1、医院办公室负责统一排班并公示。检查、督促值班情况及值班室的日常管理工作。

2、遵守值班时间，提前十分钟到岗，严格交接班制度，值班人员遇有特殊情况不能值班时，必须找值班人员代替。

3、值班人员不得擅自离开值班室，要保持24小时通讯畅通。严禁在值班室从事与值班工作无关的事情。

4、对工作不负责任，玩忽职守，造成严重后果的值班人员，根据情节轻重予以处理。

四、业务总值班制度

（一）业务总值班负责参加全院夜间内、外科等各科室值班人员调配、病人会诊、抢救以及组织、协调、诊治等工作，督导夜间各科室值班医务人员履行岗位职责。

（二）内科业务总值班人员值班地点在南院，重点负责全院内科系统等各科室工作，外科业务总值班人员值班地点在北院，重点负责全院外科系统等各科室工作。内、外科值班人员要互相联系，加强沟通，遇事不得推诿扯皮，保证医院各项工作顺利进行。

（三）业务总值班值班人员的排班由医务科负责并公示。值班人员要按排班表按时到位值班，不得随意调班，不得找副主任替班，不得带酒上岗。特殊情况（外出开会、手术等）需要调班、替班时，要报请分管院长同意。

（四）值班人员要保持联络畅通。如遇有重大事件随时向分管院长、院长汇报。

南院内科值班电话：58656229北院外科值班电话：58656230

五、燃气锅炉交接班制度

（一）接班司炉应提前15分钟到岗，并穿戴好劳动保护用品，如接班人员没到岗，交接人员须坚守岗位，并报告有关领导，当锅炉发生事故或正在处理，责任不清时，禁止交接。

（二）交接班时，司炉人员应检查锅炉设备是否完好，电源、水、气、汽管路及辅助设备是否完好可靠。双方共同按巡回检查路线逐点逐项检查。

（三）交接人员必须按要求项目填写好交接记录，并做到认真、准确，记录本要保持干净、整齐、无缺。交接者在交接纪录中签字后又发现了设备缺陷，应由接班者负责。

（四）交接时要交接工具，交接运行情况并注册在记录本上，交接班时，锅炉房卫生，锅炉本体卫生及辅机卫生良好。

（五）每天的记录表上要注明用气数量，交接双方做到交的彻底，接的清楚认真，高度负责，一丝不苟。

（六）水处理人员在交接班前对水处理设备和化学仪器，药品进行全面检查，设备正常，各项软化水指标合格，化验仪器，玻璃仪器，药品齐全完好，记录填写正确，合格后方能签字交接班。

（七）交班人员应向接班人员介绍设备运行，水质化验和锅炉排污等方面有无异常问题，没有办理交接手续，交接人员不准离开工作岗位。

（八）接班人员按时到岗，交班时，如遇事故或重大异常现象，应待事故处理完毕后或异常现象排除后方可交接班。

（医务科、护理部、院办、设备科）

疑难危重病例讨论制度★

一、疑难危重病例讨论范畴：入院3天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。

二、病例讨论记录的基本要求：

（一）讨论应由科主任或具备副主任医师以上专业技术职务的医师主持，由主持人宣布开会，说明病例讨论的内容及目的；参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。将需要讨论的择期病例摘要提前通过邮箱上报医务科并电话告知；紧急病例讨论后及时上报医务科备案。

（二）主管住院医师（或主治医师）报告病历摘要：患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期；主诉、主要现病史、既往病史、个人史；阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查结果；初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路；诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题；请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？

（三）上级医师对于本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见。与会人员共同阅读相关资料如X光片，超声片，并提问。与会医师发言：就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争论及学术气氛。

（四）主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。初步估计病程及预后。主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。

（五）科内疑难讨论会仍不能解决的病例应及时上报医务科，组织全院或请院外专家会诊。

（六）讨论记录要求专册记录，记录人应详细地记录每位医师的发言，要有记录人签名、主持人审核签名、参加人员签名、记录日期。讨论结论要记入病历中。

（七）科室每月至少组织一次疑难危重病例讨论。

（医务科）

死亡病例讨论制度★

一、除入院已确定死亡者外，其他在院内死亡的都应进行死亡病例讨论。

二、死亡病例讨论由科主任主持，召集相关医护人员参加，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

三、死亡病例讨论应于患者死亡1周内进行。如行病理检查或尸体解剖检查的，须在出具检查结果后1周内及时进行。特殊情况应及时进行。

四、死亡病例讨论重点主要围绕患者的起病原因、病情发展、病情转归、疾病诊断、治疗措施、死亡原因和其他影响因素等进行讨论分析，一般尽量不涉及医疗过错分析。

五、死亡病例讨论应当专册记录，详细记录每一个人的具体发言，不得只记成综合意见。死亡病例讨论记录格式按《病历书写基本规范》的相关规定执行，由并应及时归入病历中，主持人审核并签字。

六、科室应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。

（医务科）

术前讨论制度★

一、指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

二、除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

三、术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医务科审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。

四、术前讨论要专册记录，详细记录每个人的具体发言内容，不得只记综合意见。术前讨论记录格式按规范执行，应及时归入病历中，并由主持人签名确认。

五、术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

（医务科）

手术安全核查制度★

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师、麻醉医师及巡回护士三方共同执行，并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及程序。

（一）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：由麻醉医师主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：由巡回护士主持，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存1年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医院相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

（医务科）

抗菌药物分级管理制度★

根据《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》（下称指导原则）和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2009〕38号）精神，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。结合我院实际，修订抗菌药物分级管理制度。

一、分级原则

抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。

（一）非限制使用级抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

（二）限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

（三）特殊使用级抗菌药物：具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；药品价格昂贵的抗菌药物。

二、使用原则

（一）预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。

（二）医院对执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。

三、使用方法

（一）非限制使用级抗菌药物：经考核合格后取得抗菌药物处方权的执业医师。

（二）限制使用级抗菌药物：中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。

（三）特殊使用级抗菌药物：临床使用特殊使用级抗菌药物应当经特殊使用级抗菌药物应用审核会诊专家会诊同意后，由经培训并考核合格的，具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。

特殊使用级抗菌药物会诊专家由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任。

特殊使用级抗菌药物临床使用会诊流程：临床科室根据需要提出要求，填写特殊使用抗菌药物申请表，联系专家（2名或2名以上专家）进行会诊，会诊意见记入病历中，申请表附在病历中并上交医务科一份备案。

强化碳青霉烯类抗菌药物和替加环素管理。碳青霉烯类抗菌药物和替加环素实施专档管理。各临床科室使用碳青霉烯类抗菌药物及替加环素时，要按要求及时填报有关信息，科主任签字后于每月月底前上报医务科。医务科专人负责收集、汇总本机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表，每季度进行分析一次，采取针对性措施，有效控制碳青霉烯类抗菌药物及替加环素耐药。

（四）紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。

越级使用抗菌药物流程：紧急情况医师可以越级使用抗菌药物，详细记录用药指征，处方量不得超过一日量，24小时内填写抗菌药物越级使用申请单，逐级由上级医师及主管人员签字。

（五）下列情况完善手续可直接使用限制级及以上药物。

1、重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。

2、免疫功能低下患者伴发感染。

四、督导、考核办法

（一）药物治疗学与合理用药管理委员会、抗菌药物管理工作组、药剂科及医务科定期开展合理用药培训与教育，督导临床合理用药工作；定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。

（二）将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。

（三）检查、考核办法：定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。

1、门诊、急诊抗菌药物检查考核要点:

患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断；

抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。

2、住院患者抗菌药物检查考核要点：

（1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时是否分析说明理由，并在病程记录上有所记录；

（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；

（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录；

（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。

（四）对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报批评，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停止处方权。

（医务科、药剂科）

危急值报告制度★

一、危急值报告制度指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。

二、出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。

三、临床科室任何接收到危急值信息的人员应当在《危急值报告记录本》准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。相关医师结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。并将处置结果计入《危急值报告记录本》备注中。

　四、临床危急值信息登记专册记录，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。

五、辅助检查科室根据开展的检查项目建立危急检查项目并制定危急界限值，并根据科室反馈意见定期修订。各临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定"危急值"项目及"危急值"范围需要更改或增减，请及时与医务科联系，以便逐步和规范"危急值"报告制度。

六、医技科室工作人员发现"危急值"情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员"危急值"结果，并在《危急值报告登记本》上做好详细记录：日期、患者姓名、科室、住院号、检查结果及危急值、报告时间（具体到分钟），报告人、临床科室联系人等项目。

五、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的"危急值"报告结果和所采取的相关诊疗措施。

六、主管医生或值班医生因特殊情况不能现场接听电话时，由接听电话护士在《危急值报告记录本》记录危急值报送情况，并在临床联系人处签字，随后立即通知主管医师或值班医师相关危急值事项，并在《危急值报告记录本》备注处记录通知医生姓名。主管医生或值班医生按照前款落实危急值处置工作。

七、门、急诊病人"危急值"报告程序

医技科室工人作人员发现门、急诊患者出现"危急值"情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人或家属时，应及时向门诊部报告，值班期间应向总值班报告，同时值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及时通知上级医师、科主任，事后及时记录处置细节，医技科室工作人员应做好相应记录。

八、体检中心"危急值"报告程序

医技科室检出"危急值"后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。体检中心接到"危急值"报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。

九、医技科室、医务科、护理部定期检查和总结危急值报告工作执行情况，每年至少召开一次医疗质量管理委员会专题会，提出危急值报告制度及整改措施，对危急值项目表进行总结分析，修改，删除或增加项目，满足临床需求。

十、奖惩制度

临床、医技科室要认真组织学习"危急值"报告制度，人人掌握"危急值"报告项目与"危急值"范围和报告程序。科室要有专人负责本科室"危急值"报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。医务科、护理部等职能部门对各临床、医技科室"危急值"报告制度的执行情况进行检查，对不按规定执行，填写不规范者，给予通报及经济处罚。

附：危急值报告项目及报告范围

病理科"危急值"项目及报告范围

1、术中快速病理诊断与常规病理诊断存在明显的病理性质不一致。

2、标本丢失。

3、蜡块或切片错号，病理报告张冠李戴，复核有严重错误。

4、手术切缘有癌组织残留。

5、临床诊断与病理诊断存在病变性质的明显差别。

超声检查"危急值"报告范围

1、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人。

2、急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者。

3、考虑急性出血坏死性胰腺炎。

4、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血。

5、晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率异常。

6、心脏显著扩大并合并急性心衰。

7、大量心包积液合并心包填塞。

8、主动脉夹层。

9、胎盘早剥。

检验科"危急值"项目及范围

检验项目

<生命警戒低值

>生命警戒高值

CK肌酸激酶

----

1000U/L

CK-MB肌酸激酶同工酶

100U/L

肌钙蛋白CTNI

>3.4ng/ml

肌钙蛋白CTNT

>400ng/L

TBIL总胆红素(新生儿)

320μmol/L

血肌酐

>700umol/l明确尿毒症或慢性肾衰的患者血肌酐>1400umol/l)

成人空腹血糖

2.5mmol/L

23mmol/L

新生儿空腹血糖

1.7mmol/L

----

K血清钾

2.7mmol/L

6.0mmol/L

Na血清钠

120mmol/L

160mmol/L

Ca血清钙

1.5mmol/L

3.5mmol/L

血气

PH:7.0

7.6

PCO2:20mmHg

70mmHg

PO2:50mmHg

----

Hg血红蛋白

50g/L

备注：新生儿<90g/L

WBC（其他患者）白细胞

1×109/L

100.0×109/L

PLT（其他患者）血小板

20×109/L

1000×109/L

PT血凝时间

----

>21秒

INR（口服华法令）

----

>3.5

APTT

----

48秒

纤维蛋白原

<0.7g/L

>6.5g/L

二氧化碳结合力

<10mmol/L

----

血培养阳性.脑脊液涂片和培养阳性.分枝杆菌涂片阳性

内窥镜"危急值"项目及报告范围

1、食管或胃底静脉曲张伴红色征阳性。

2、消化道活动性出血。

3、胃肠道穿孔。

4、胃肠腔内异物。

心电图检查"危急值"报告范围

1、心脏停搏。

2、急性心肌梗死。

3、致命性心律失常。

①心室扑动、颤动。

②室性心动过速。

③多源性、RonT型室性早搏。

④大于2秒的心室停搏。

⑤预激综合征伴快速心房颤动（心室率大于160次/分）。

⑥心室率大于180次/分的心动过速。