全套医院管理制度（11大类14万字）(第9/16页)

2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的时间，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科和院领导。对重大事故，妥善做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。

3、差错、事故发生后，如不及时(当即)汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。

4、差错、事故发生后，医务科护理部及其他有关职能部门，要认真调查事故的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过(含讨论)，尽快作出准确的科学结论，由医院依照有关规定进行处理。

5、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐瞒、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。

6、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时要向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的答复意见。如拒绝和拖延尸检尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，应在患者死亡后48小时内进行尸检。

7、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。

8、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效防止和避免重大差错事故的发生。

医疗事故防范与处理预案

一、医疗事故防范预案

为保护医患双方合法利益，维护医疗秩序，保障医疗安全，有效防止医疗事故的发生，制定本防范预案。

组织机构：

成立领导小组，下设办公室，由医务科、质控科、护理部、门诊部承担具体工作。具体人员名单见相应文件。

防范措施：

1、坚持"预防为主"的原则，建立健全防范医疗事故的各级组织机构。将防范医疗事故纳入医院目标管理，常抓不懈，使之成为广大医务人员的自觉行为。

2、医务人员在医疗活动中，要严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗规范，恪守职业道德，提高安全知识，规范医疗行为，依法依规行医。

3、党、团组织应加强对全院医务人员的法律及职业道德教育，建立职业道德考评标准和制度；科教科应加强医务人员的医学继续教育和培训工作，定期举办"三基"训练，不断提高医务人员的技术水平，减少诊疗工作中的失误；医务科、质控科、护理部、门诊应加强医疗质量日常监督管理，定期组织医疗安全教育培训，建立考评评估制度，加强对医疗质量考核、评估、反馈、指导工作。

4、切实改善医疗服务，增强责任感，在医疗活动中充分尊重患者的知情权利，规范履行告知义务，加强医患之间的交流，努力提高满意度，建立良好的医患关系。

5、严格执行新技术新项目的准入管理制度，尽可能降低风险，防范事故发生。

6、严格执行《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《江西省〈病历书写基本规范（试行）〉实施细则》及医院的有关规定，保证医疗文书书写及时、完整、客观、真实、准确。规范病历管理，确保医疗文书的安全。

7、职能部门及临床科室应热情耐心地接受患者投诉，尽可能提供咨询解释服务，及时化解医患矛盾，避免医患冲突。

8、加强质量管理和医疗服务监督，，注重工作流程过程中的质量控制，尤其要把工作重心立足于：

（1）重点制度落实：建立健全医院行之有效的规章制度，严格执行首诊负责制、三级医师查制度、术前讨论制度、交接班制度、会诊制度及疑难、危重、死亡病例讨论制度和三查七对制度等。

（2）重点人群管理：新分配、新调入的医务人员、住院医师、进修人员要进行岗前培训，重点考核；实行带教老师负责制。定期对其进行病历质量、处方质量的检查，不断提高基本素质和基本技能。

（3）重点人群管理：急诊科、妇产科、儿科、ICU室、手术室、麻醉科和药剂科等科室作为重点监控部门，应开展技术培训，做好质量分析和安全教育。

（4）重点病人关注：把好疑难、危重、手术、急诊、抢救病人诊治过程中的环节质量关，加强科间协作，坚持各项制度、常规、标准的落实，及时记录病历，抢救措施合理，估计预后充分。

（5）重点时间监控：节假日、夜间、工作特忙特闲时，要高度警惕，实行医院总值班制和职能管理部门巡视制，设立二线班，提高应对各种紧急情况的能力。

（6）重点事件的总结：对既往发生的医疗事故争议、科室差错事故，要总结经验，吸取教训，分析发生原因，提出改进措施，加强管理，举一反三，警示大家，努力为广大患者提供高效、安全、和谐、满意的医疗服务。

二、医疗事故处理预案

为了使医疗事故争议的处理遵循公平、公正的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、有法可依、处理恰当。依照《医疗事故处理条例》的有关规定，特制定本预案。

组织机构：

成立领导小组，医务科为处理医疗事故争议的指导、协调部门。具体人员名单见相应文件。

处理措施：

1、建立医疗事故报告制度

（1）医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故或可能引起医疗事故的医疗过失行为，应立即向所在科室负责人报告。

（2）当事人尽可能现场回避，以防事态扩大。科室负责人应立即主动进入排解，尽可能将事态初步调解于事发所在科室，事后即报医务科备案。

（3）科室未能调解的医疗事故争议以及医疗事故，科室负责人应及时向分管副院长及医务科报告，同时采取积极有效措施，防止损害后果扩大，减少患者损失。

（4）医务科、护理部接到报告后，应立即组织人员对事件进行调查核实，得出初步结论，向院领导报告，并向患者通报、解释。

（5）发生患者死亡或可能为二级以上的医疗事故或导致3人以上人身损害后果等重大医疗过失，医务科应在12小时内向市卫生局报告。

（6）对有可能导致医患矛盾激化、危及医患安全、扰乱医院工作秩序的重大事件，医务科、保卫科在妥善处理的同时，立即向市卫生局报告，对可能引发恶性事件的，还应及时向公安机关报告。

2、医疗事故处理措施

（1）发生或发现医疗过失行为，必须由科室负责人亲自组织处理，不得随意推诿，同时立即采取有效措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大，做好安抚和沟通工作。

（2）发生医疗事故争议时，医院各级各类人员不得激化矛盾，杜绝对患方有过激言行，同时立即启动医疗事故报告制度，以确保医院正常工作秩序。

（3）医务科应加强与患者及其家属的沟通并作好有关记录，及时调查、核实情况，审查有关病历资料，注意收集有关临床证据，按规定进行病历复印和封存，并向院领导报告处理的初步结果。

（4）发生医疗事故争议时，医患双方应共同对涉及的病历、实物等按《条例》的规定进行封存及启封或送检验。

（5）若患者死亡，医患双方当事人不能确定死亡原因或对死亡原因有异议，科室负责人应在患者死亡24小时内提出尸检要求，动员家属接受尸检，并负责联系和办理相关手续。

（6）医疗事故争议发生后，事发科室应在医务科的指导下，立即组织技术人员进行分析讨论，将事故争议发生的原因、技术分析的内容及初步处理的意见以书面材料的形式报送医务科，并及时地向患者（或家属）耐心地作出技术解释和其它相关解释，以期医患之间相互理解，达成共识。

（7）若患者（或家属）对医院就事故争议所作的解释及其它工作仍有疑义，则按医院关于医疗纠纷（事故争议）处理的有关规定，启动事故争议处理程序，以期通过协商调解、技术鉴定和民事诉讼等形式，妥善解决事故争议。

（8）患者及家属借医疗事故争议寻衅滋事，扰乱医院正常工作秩序时，医务人员应及时报告保卫科，保卫科必须及时介入处理，负责维护医院正常秩序，确保医务人员的安全，积极配合做好患者及其家属的解释及疏导工作，如出现患方暴力倾向时，保安人员应迅速维持秩序，并立即报公安部门处理。

（9）医院办公室负责各项接待联系工作。

（10）医疗事故争议处理后，医务科必须组织专项调查，分析原因，提出改进措施，防止类似事件再次发生。

非医疗因素引起的意外伤害事件防范措施

一、病人自我人身伤害的防范措施

1、医务人员接诊病人时，应对其进行心理社会评估，发现有心理问题时，立即正面引导，并与家属联系，以取得配合，同时报告科室负责人和相关人员。

2、有心理问题的住院病人应安置在远离危险地段的病房，加强巡视，关心安抚病人，及时发现病人的心理障碍，有针对性进行心理疏导，必要时请精神科医生会诊。

3、对有精神症状的患者，应安置在单人病房，病房你不得有锐器等危险物品，24小时专人陪护，防止自杀或伤及他人。

4、发现有自杀倾向的患者，实行24小时监护，加强心理治疗，必要时转至专科医院。

5、有心理问题的病人，医务人员将病人心理动态作为交接班内容之一，记录病人行为和采取的措施。

二、住院病人擅自离院的防范措施

1、病人入院时，医务人员应交待住院须知，强调不允许擅自离院和离院后可能发生病情变化或其他意外。

2、对不听劝阻的病人，必须在相关同意书上签字，以示责任自负。

3、危重、病情特殊、手术前的病人禁止离院，必要时如实记录，并报科室负责人和相关部门及处理。

4、门卫、保安员对抬担架或搀扶离开医院的人员应主动询问，发现问题，及时与相关科室及医务科联系，并阻止出院行为。

5、对住院病人离院情况要进行交班，各班次随时确认、清查病人返院情况，做好记录。

三、病人入院前、检查途中、检查时防范意外的措施

1、医生对门诊病人病情、思想状况、行为能力综合判定是否需要陪检，对危、急、重病人首先住院后检查，并根据病情选择陪送住院方法（步行、推车、轮椅等）。

2、住院病人需离开病房检查时，必须有人陪检，陪检人员应了解病人病情、检查前的准备、特殊检查知情同意手续履行情况等，再根据病情选择陪检方法。

3、危重病人需检查时，必须有医护人员陪同，并配备急救药品、物品等。

4、陪检途中应严密观察病情，注意病人的体位、道路情况、运送的方法和速度。

5、检查中，检查科室人员应观察病情，一旦发现病情变化，立即停止检查，就近或就地抢救，同时报送检科室和相关部门协助抢救。

6、检查后，陪检人员及时将检查时的特殊情况向经管医生汇报。

7、辅助检查科室配备常规抢救药品和设备，检查医生掌握常见抢救技能。

四、医疗设备故障引发非医疗意外的防范

1、科室认真执行仪器设备管理管理制度，严格操作规章，定期保养并记录。

2、设备科定期检查、保养、维修设备，做到检查有记录、处理有意见、结果有反馈。

3、大型设备、高危设备、易燃易爆、有放射线的设备，严格上岗资质，操作人员必须有上岗证，严禁高危设备带病工作。

4、对压力容器、计量器具定期检查。

五、医疗活动中病人人身财产损害的防范

1、利用入院宣教、医患沟通、公休会等方式加强病人安全防范意识教育，告之报警电话。

2、科室发现有侵害动向，立即报警，一到接到报警，保卫人员应在5分钟累赶到现在，遏制事态发生。

3、医院保卫实行24小时定时或不定时巡查制度，发现问题和隐患及时报告处理，并做好记录。

4、加强门卫人员责任心，注意进出人员的状态。

5、医院监控系统必须24小时监控，对监控系统中出现的可疑情况，立即处置。

六、医院建筑、车辆、设施管理因素导致非医疗的防范

1、对房屋外墙、排水管道定期检查，发现隐患及时处理，防止外墙、管道脱落伤人。

2、施工现场标识醒目，安全措施及设施符合国家规定要求，施工人员必须严格执行操作规程，严禁违章作业。

3、院内陡坡、转弯、交叉路口设立醒目标识，设立专用停车场，禁止在交通要道停放车辆。

4、医院供电线路及设施定期检修、保养，对病房的开关、插座定期检查，防止漏电伤人。

5、严格执行电梯管理制度，防范因电梯故障引起意外。

七、病人跌伤、烫伤、冻伤的防范

1、对躁动不安、昏迷及意识不清病人和小孩应使用床档或四肢约束带，以防坠床的意外事件发生。

2、保持地面清洁干燥，必要时放置"防滑警示"，以防病人摔伤。

3、在对病人是实施降温或保暖措施，应经常巡视病房，以防冻伤或烫伤病人。

保护性医疗制度

保护病人隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的具体体现和要求。医务人员在执业活动中，有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患者隐私的义务。由于医疗活动的特点，医务人员在疾病诊疗活动中所处的特殊地位，主动或被动的地了解患者的病史、症状、体征、家族史以及个人的习惯、嗜好等隐私、私密。

1、医务人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗制度，避免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。

2、各级医师在查房时，可能对患者造成伤害的病例分析必须在教室或病室外进行。

3、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医务人员有义务也必须为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私与秘密，未经患者本人同意，不得向他人泄露。

4、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉疾病等，在履行告知义务时，在不违背保护性医疗制度前提下，不得歧视患者，要注意尊重患者。在向患者和家属告知病情时，使用规范性语言，特别要讲究语言艺术和效果。

5、在未得到患者或其委托人(监护人)的同意，医院无权向除司法机关、疾病控制中心以外其他外调单位提供病史资料。

病历管理规定

1、为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据卫生部《医疗机构病历管理规定》制定本规定。

2、医院由医务科病案室专职人员，具体负责病案的保存与管理工作。

3、门(急)诊病历，由患者负责保管。住院病历在运行过程中，由病区护理组保管；患者的检验报告、影响报告、病理报告等结果收到24内归病历中；患者出院后的病案，由病案室收集，经登记、分类、统计后归案。

4、各科室应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病历的，必须填写申请单，经医务科审批通过后，到病案室登记，现场查阅，阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。

6、运行病历因医疗活动或复印需要带离病区时，应由本科专门人员负责携带和保管。

7、医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请：

（1）患者本人或其代理人：

（2）死亡患者近亲属或其代理人；

（3）保险机构。

8、医务科负责受理复印病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（4）申请人为死亡者近亲属代理的人，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

10、医院可以为申请人复印的病历资料包括：住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

11、受理复印病历资料申请后，如果是运行病历，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

12、受理复印运行病历申请后，由医务科通知病区，将需要复印的病历资料在规定时间内送到病案室，并在申请人在场的情况下复印。复印的病历资料经申请人核对无误后，病案室加盖证明印记。

13、医院复印病历资料，按照物价部门规定收费。

14、发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存主观病历。封存的病历由医务科保管。封存的病历可以是复印件。

15、病案的查阅参照本规定执行。

突发公共卫生事件应急处理预案

一、指导思想：

为了有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障公众身体健康与生命安全，维护正常的社会秩序，根据《中华人民共和国传染防病治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《江西省突发公共卫生事件应急办法》等法律、法规，针对突然发生、造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和重大职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件（地震、水灾、恐怖袭击、生化袭击）等不同事件类型，结合我院实际，特制定突发公共卫生事件应急处理预案。

二、组织机构：设立领导小组并下设办公室、救治队伍。救治队伍三个小组分别为：重大传染病疫情救治小组，重大食物中毒、职业中毒救治小组，重大创伤事故救治小组。

三、工作职责及任务：

1、领导小组负责审定预案措施，督促预案的贯彻落实，评价预案工作效果，突发事件的应急处理工作方案的修订、补充，指挥、协调突发事件处理工作。

2、办公室具体承担预案管理工作，协助领导小组指挥协调各部门落实预案应急处理方案制定相应管理措施，定期组织突发事件应急演练，定期对医疗卫生人员开展相关知识、技能的培训，并将其列入继续教育考核内容，负责开展突发事件日常监测与报告工作，按规定汇总、报告突发事件的有关信息。

3、救治小组：负责突发事件救治、报告工作。应急预案启动后，服从领导小组的统一指挥，立即到达规定岗位，采取有效的控制措施，提高应对各类突发事件的救治能力。

四、应急处理：

1、应急准备：

(1)定期进行突发事件应急演练；

(2)开展公共卫生知识、突发事件应急知识的宣传及技能的培训，增强应对能力；

(3)做好突发事件日常监测和报告工作；

(4)建立突发事件应急所需药、试剂、医疗器械、救护设备、防护用品等应急物资的储备制度及目录。

2、报告程序：

有下例情形之一的，医务人员应当在接诊的同时向医务科(或总值班)报告，接到报告人员及时向主管领导报告，并在一小时内向市卫生局报告；或者以最快的通讯方式在2小时内向辖区疾病控制中心报告：

(1)发生或者可能发生传染病爆发、流行的；

(2)发生或者发现不明原因的群体性疾病的；

(3)发生或者可能的重大食物中毒和职业中毒事件的。

报告内容应当包括科室、联系人、联系方式、报告时间、突发事件类型和特征，发生的时间、地点和范围，涉及的人数、临床表现，可能的原因、已经采取的措施等。

根据突发事件的进展和新发生的情况，及时按程序进行后续报告。

3、在传染病爆发、流行期间或者群体性不明原因疾病蔓延期间，对疫情实行日报告制度和零报告制度。

任何科室或个人不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报突发时间。

4、应急处理：

(1)突发时间后，应配合上级卫生主管部门进行下列事项的技术调查、确证、处置、控制和综合评估工作：

突发事件的类型、性质、等级；

突发事件发生强度、县级范围及发展趋势；

已采取的控制措施及其效果；

突发事件应急处理面临的主要问题和应当采取的控制措施。

(2)应急预案启动后，各科室和个人应当服从突发事件应急处理指挥部(领导小组)统一指挥，立即到达指定现场，采取有效控制措施，进行现场救援。

(3)参加突发事件应急处理的工作人员，应当按照预案规定，采取卫生防护措施，并在专业人员的指导下进行工作，防止交叉感染和污染。

(4)实行首诊医生负责制。对就诊的突发事件致病、致残人员，医务人员应当及时接诊治疗，不得推诿、拒绝；接诊医生应当书写详细、完整的病历记录；对需要医学观察的病人，应当立即收入专门的观察室；对需要转诊的病人，应当按照规定将病人及疾病历复印件转送至接诊的或者指定的医院。所收治突发事件致病、致残人员，应实行先收治、后结算办法。

各科室不得以任何理由拒绝收治或者拖延治疗。

(5)突发事件发生后，应当依法做好医疗废物和其他危险废弃物的收集、运送、储存、消毒、处置工作。

(6)收治的传染病病人、疑似传染病病人，应当依法报告市疾病预防控制中心，并对采取就地隔离、就地观察、就地治疗的措施，对密切解除者采取医学观察措施；对需要转诊的，应当严格按要求做好转诊工作。

(7)医务人员应当对传染病做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。

(8)发生重大食物中毒事件后，应当根据预案的要求，立即组织对中毒人员进行救治。如果是发生在院内的中毒事件，应当立即封存造成食物中毒或者可能导致食物中毒的食品及其原料、被污染的食品用工具及容器，并进行清洗消毒，配合市卫生局调查，如实提供有关材料和样品。

(9)发生重大职业中毒事件后，应当根据预案的要求，立即组织对中毒人员进行救治。

(10)发生重大职业中毒事件（放射源泄漏），应立即采取：

1停止作业，保护和控制现场，保留可能导致职业中毒事件的材料、设备；

2疏通应急撤离通道，撤离作业人员，组织泄险；

3配合市卫生局进行调查，如实提供有关材料和样品；

4落实卫生局要求采取的其他措施。

(11)群体不明原因疾病发生后，应当按照：

初步判断具有传染性或者不能排除具有传染性的，可先比照传染病应急处理的规定采取相应的控制措施；

初步判断为中毒但其原因不明的，可按照有关中毒应急处理的规定采取相应的控制措施。

(12)对因生物污染、化学污染、放射源事故等引起的其他严重影响公众健康的突发事件，在经调查核实判定事件性质后，按照有关法律、法规、规章的规定以及应急预案，开展应急处理工作。

(13)突发事件消除或者被有效控制后，应当适当解除应急处理状态。

解除应急处理状态的程序与启动应急预案的程序相同。

五、法律责任：

未按照预案规定对突发事件应急处理并造成严重后果的，承担《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《江西省突发公共卫生事件应急办法》等法律法规中的处罚责任。

医疗质量控制信息反馈制度

1、医疗质量控制信息主要包括医疗质量控制标准、质量管理规定的执行情况，医疗技术与专科技术、科研教学、医疗安全的检查情况，经济效益、社会效益、病人满意度等。

2、财务科负责收集、统计各项医疗数据，每月提供院领导并向相关科室反馈。

3、科室质量控制小组应每天对本科室进行医疗质量检查，利用周会、科务会反馈本科室医疗质量控制信息。

4、各职能部门每月均要按医疗质量标准，逐项进行检查，记录执行情况，汇总到医务科，将医疗质量控制信息整理、护理部负责护理质量控制信息的收集整理，提出整改措施及整改意见，每月利用科主任、护士长会反馈到科室，并定期以简报形式向全院通知。

5、财务科每月将医疗质量控制成本信息汇总成册，提供院领导决策，每季度向相关科室反馈本科室的医疗治疗质量控制成本。

6、纠风办负责收集医疗服务质量信息，每季度向全院反馈。

健康教育制度

1、健康教育是医院工作重要组成部分，各科室均应有专(兼)职人员负责健康教育工作。