全套医院管理制度（11大类14万字）(第8/16页)

由 admin 分享时间：2022-07-11 16:29:31 加入收藏共计118478个字，预计阅读时长395分钟。

四、会诊根据时限要求分为普通会诊和紧急会诊。

1、普通会诊在发出会诊邀请后24小时内完成。

2、紧急会诊须在确定会诊后30分钟内执行。需要紧急会诊时，上述第三条所规定的组织程序均可简化，责任医师（主管医师、值班医师或首诊医师）应用电话通知被邀请人，之后邀请人应补发会诊通知单给被邀请会诊医师。

3、属于抢救病人生命的紧急会诊，被邀请人必须在接到通知后以最快的速度到达会诊指定地点。

五、会诊邀请科室必须做好以下各项工作：

1、责任医师要认真、清楚的填写会诊通知单的每项内容，尤其对通知单中的诊断意见、会诊目的、时间、地点、邀请人员、属普通或紧急会诊、申请时间等。

2、责任医师要认真、清楚的填写会诊申请书内容：包括病者姓名、住院号、病历摘要、必要的辅助检查及化验结果、初步诊断、会诊目的、书写日期等项。并根据第三条所规定的会诊邀请人权限，由申会诊邀请人审阅后亲笔签名。

3、会诊时，病人的主管医师及与被邀请会诊医师相应级别的上级医师必须全程陪同会诊并详细介绍病人的情况。如主管医师因特殊情况不能在场时，其上级医师必须指定与专人或亲自负责代替其陪同会诊的工作。如上级医师因特殊情况不能在场时，本科的二线值班医师必须在场陪同会诊。

4、责任医师要做好会诊前的准备和会诊记录，并实事求是地实施会诊意见提出的诊疗行为。

5、院内多学科会诊的主持人要在会诊结束前进行小结，明确会诊意见，并组织实施。

六、会诊被邀请人必须做好的工作：

1、未指名的普通会诊，由本院主治医师以上医师负责。

2、指名的普通会诊，原则上由指定的被邀请人负责，如被邀请不能执行，应与邀请人协商后另行安排其他医师负责。

3、紧急会诊原则由被邀请科室的本院主治医师以上医师或二线值班医师负责。

4、普通会诊在接到会诊通知后24小时内完成。紧急会诊者被邀请人须在20分钟到位。属于抢救病人生命的紧急会诊，被邀请人必须在接到通知后以最快的速度到达会诊指定地点。

5、应邀会诊医师在会诊时须对诊疗行为的医疗质量负责，并认真书写会诊意见书。如会诊医师的技术能力难以独立解决病人的诊疗问题，会诊医师应及时向上级医师报告，请上级医师参与会诊工作。

危重病人抢救制度

1、危重病人的抢救工作，一般由科主任，正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人，应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、对危重病人严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃，认真，细致，准确，各种记录及时全面。对其他专业的病种，有主治科负责邀请有关科参加抢救。

3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从组织主持抢救工作医师的医嘱。但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。

4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作医师的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行。防止发生差错事故。

5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代，所用药品的空安瓿经二人核对方可离去。各种抢救药品，器械用后应及时清理，消毒，补充，物归原处，以备再用。

6、需跨科抢救的危重病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并制定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

7、有关抢救科医师要及时、认真向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时应向医务科、保卫科汇报，再报院领导，必要时同时报告公安部门。

9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但必须做好抢救的后勤工作。

10、抢救工作期间，药房，检验，放射或其他特检科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口拒绝或推迟，要给予充分的支持和保证。

死亡病例讨论制度

1、凡死亡病例，应在死后一周内讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。

2、死亡病例讨论由科、专业主任（或委托具有副主任以上专业技术职务任职资格的医师）主持，医护和有关人员参加，对死亡病例要进行讨论分析记录。必要时，死亡病例讨论须请医务科派人参加。

3、讨论记录由主管医师书写，在病程记录中另立专页，并标明"死亡病例讨论记录"。内容包括讨论日期、主持人及主要参加人员姓名、专业技术职务、死亡病例讨论分析记录随病历归档。

4、在对每一例死亡病人进行死亡讨论时主要是分析死亡病人在诊治、抢救和死亡发生过程中可能存在的各种问题，分析各种影响因素，以便于总结经验、吸取教训、及时改进，从而提高医疗质量，保证医疗安全。

疑难、重危病例讨论制度

疑难病例：入院7天诊断不明；住院期间实验室检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗不好。

重危病例：病情发生变化

1、由副主任以上医师主持，病区医师均应参加。

2、讨论前，负责床位的实习医师、住院医师或进修医师收集齐病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应详细分析病情，提出讨论目的及观点；副主任、主任医师结合国内、外资料综合分析制定诊疗措施。

3、讨论情况分别计入病程记录和专设的讨论本中。主持者在记录中需签名认可。

晨会制度

晨会又称每天工作例会,是进行交接班（晚班向白班交班）、布置当天工作、协调科内相关人员的制度。

1、晨会的准备与组织

(1)晨会由科主任或护士长主持，全体医护人员参加，每天上午上班后准时召开，每周一次工作小结，传达晨会时间不超过30分钟，要有详细记录。

(2)晨会前，科主任或护士长应事先查阅夜间值班人员交班记录，向夜间值班人员了解有关病人情况和其他工作情况，做到心中有数。

(3)夜间值班医护人员晨会前必须完成交接班记录的书写，做到闺房、重点突出、简明扼要。

2、晨会内容

(1)进行交接班，夜间值班人员应简明扼要，报告病人出入院情况和重危、手术、特殊诊治前后的病人病情变化。

(2)听取有关医务人员的情况反映，能及时协调处理的及时处理。

(3)布置当日工作。

(4)传达上级指示和院干部大会、片会、支部会议等会议的精神。

(5)传达有关职能部门的通知等。

值班、交接班制度

1、认真做好交接班工作，及时填写交接班记录，接班者未到时，交班者不得离岗。

2、每天集体交接班，全体在班医护人员必须参加（也可分医师和护士两组分别进行集体交接班）。先由交班者按交班簿或病史记录进行口头或书面交班，报告病人流动情况和新入院、危重、手术前后，特殊检查治疗等病人的病情变化。危重病人或有特殊情况的病人，必须进行床边交班，（包括当天补液情况）。接班者如有疑问，应立即提出，交接清楚，以免贻误治疗或发生差错。接班后发生的一切问题，原则上应由接班者负责。科主任或护士长可在会上对科室工作进行布置或安排。

3、对规定交班的毒、麻、限制药品及医疗器械，贵重仪器等亦应当面查验交清、登记。

4、在集体交班时间外的交接班中，除一般情况外，对危重病人，当天手术病人及临产病人应作床头交班，对危重病人应作书面记录交接班，交接双方均应签名，以示负责。值班者接班后应巡视病区病人，尤应详细观察危重病人，值班时间内经常深入病区，巡视危重病人，密切注意病情变化，及时做出相应处理。

5、各科二线值班医师，接班后应巡视检查各病区危重病人。病区一线值班医师应向二线值班汇报情况。

病房报告制度

1、新入院病人经住院医师检诊后，24小时内应逐级向上级医师报告病情，提出初步诊疗意见；主治医师接报告后应及时核诊，遇疑难情况向主任医师或科主任报告，由主任医师审定。新转入急危重症病人、疑难病人、医源性损伤病人、出现并发症病人、特殊关系病人、存在潜在纠纷病人等应及时报告科主任，必要时向医务科报告。

2、值班护士、经管住院医师应随时观察病区住院病人的病情变化，重视病人主动反映的病情，发现病情变化及时向上级医师逐级报告。

3、凡下达重、病危通知的病人，均应填写病重、病危通知单一式二份，一份送达病人家属，一份存入病历；凡病人死亡应及时填写死亡医学通知书。

4、发现传染病、医院感染病例，在积极采取措施的同时，应及时报告医院感染办采取相应措施。

5、遇重大抢救应及时报告医务科或院总值班或主管院领导，以期协调组织抢救工作。

6、遇突发公共卫生事件应及时报告医务科及分管院领导，以组织协调处理。

7、遇"三无"患者需行论据治疗时，及时报告科主任，并向医务科或总值班报告。

8、各科室均应建立差错事故登记制度，对发生的医疗问题应及时讨论、总结经验，并及时报告医务科。

医疗查对制度

为提高医疗、技术工作质量，确保病人安全，防止医疗事故、差错的发生，特制订本制度。

1、各级医师在开医嘱、处方、各种检查单时应核对病人姓名、床号、门诊号或住院号、性别、年龄，并填写完整，字迹端正。

2、医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、床号与部位。操作前必须全面检查器械用品等是否合适及完好。

3、每天查房后应核对医嘱一遍，核对时要复述，核对无误时方可执行。每周医护总核对医嘱一次，以便及时发现问题，及时纠正。

医护人员在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、准确、及时，反对盲目执行医嘱，发现有不合理、错误或疑问时，应暂时停止，并及时向有光医师提出，待得到解决时在执行。

护理人员在进行治疗、护理、发药、注射、采集标本等工作时应核对医嘱或治疗单。发药、注射时应做到三查七对。

4、药剂人员必须认真负责地检查药品的质量、包装、标签和规格剂量等是否正确。调剂时须做到"四查十对"：即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。发药时应查对所发之药品用法、数量是否与处方相符；查对病人姓名、查对瓶签及药袋用法书写有无错误，经以上核对无错误时方可发给。门急诊配药窗口在发药时应呼叫病人姓名，讲清药品的名称、用法及用量。院内各科室领发药品时必须在发送前核对无误后才能发出。病区护士收到药篮后应当即点清药品和数量。各种制剂在配置时，必须有人复核，制核双方必须签字。中药配方及煎药，配方后和煎药前必须有专人复核。

5、采取检验样本时，要查对病人姓名、床号和检验目的；送检标本应新鲜，收集方法和安放容器应正确，标本容器上应有标记，检验单应逐项填写。经查对如不合规定，标记和检验单字迹不清或可疑时，检验员可退回重办。检验人员在检验前，应查对检验单、标本及病人姓名、床号，检验时要严格遵守操作规程，实验做完后应查对检验程序及核对结果，检验报告必须两人签字审核后发出。检验科应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。

6、输血科工作人员对鉴定血型、采血、交叉配合实验、血液保存、血液分发等，均应有严格的核对手续。病区护理人员在给病人配血、抽血、验血型时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前必须仔细填写领血单。发血时，输血科人员要与领血人共同核对科别、床号、姓名、血型、输血后反应卡，交叉配合实验结果，血袋号、采血日期、血液质量等。医护人员在给病人输血前，应核对病人姓名、床号、血型（包括老血型）、种类、剂量、住院号、交叉试验单、血袋号、并经第二人复查无误后方可输入。输血中药注意观察病人的变化。

7、手术室赴病区接病人时，必须根据手术通知单，核对病人姓名、床号、住院号，并查对是否注射好术前用药及解好大、小便。手术前手术护士、麻醉人员及手术医师都应核对和检查病人姓名、床号、住院号、门诊号（在门诊小手术时）、手术名称、手术部位及麻醉方式等，凡手术前后均应详细点清各种缝针、刀片、器械、敷料等数目。脑、胸、腹腔手术应于缝合前再次点清，完全正确后再缝合。手术室使用消毒用品和药品前，必须检查物品的有效期及苯甲酸溶解情况及药品的颜色、味、澄清度，标签有无脱落，若有过期、裂痕、变色及可疑时一律禁止使用。使用麻醉与毒、限、剧药物时，应仔细核对，并经第二人复查后方可使用。使用电灼前，手术医师应负责通知麻醉人员和护士并采取应有的安全措施。各种注射完毕后，讲安瓿留下，以备考察，待手术完毕后方可丢失。

8、放射、病理、心（脑、肌）电图、同位素、理疗、超声波、肺（心）功能、内窥镜、激光等部门在接受的标本检查单、治疗单时，要查对病人姓名、性别、年龄、床号或门诊号、住院号、检查或治疗要求及部位等。报告发出前要仔细核对。

9、放射线透视时如有疑问，应及时请上级医师核对；X线拍片诊断报告尽量做到集体讨论后发出，造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、试敏情况及抢救准备工作是否落实等。

10、病理制片时，病理标本、切取组织块、蜡块、玻璃片均要标明病理号，制片后要与病理申请单及大体标本查对号码、病人姓名、性别；填写报告时，要认真仔细。癌肿病例及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出。

11、理疗治疗需要核对临床要求，确定种类及剂量；高频治疗时，检查病人有无金属物。针灸治疗前，应检查针的质量和数量，取针时应查对针数和有无断针。

12、供应室在对器械、敷料包装时，应查对品名、数量、质量；对灭菌消毒药定期检查所用的压力、时间是否按规定执行，并经常向手术室了解苯甲酸溶解情况。化学灭菌要查对浓度、浸泡时间；发送时要查对名称、消毒日期（消毒有效期为二周）及件数；收取或调换时要查对数量及有无破损等。

13、其他如营养室、婴儿室、住院处、太平间等直接或间接与病人及其诊疗工作有关的科室，应根据上述要求精神，制定本科室工作的核对制度。

14、粘贴各种化验单及医技科的报告单时，要核对清楚病人的姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室等、严防贴错。

医师值班制度

1、正常办公时间及节假日均须设有医师值班。原则上由住院医师担任一线值班，主治医师或总住院医师担任二线值班，副主任医师担任第三线值班。根据科室的大小和床位的多少，设一、二、三线值班医师值班。少数因特殊情况（如人员结构）可安排主治医师或低年资副主任医师值一线班，高年资副主任医师和科主任值二线班，不设三线班，每周五下午需将下周科室医师排班表交医务科。

2、值班医师应按时到岗，接受各级医师交班的医疗工作。值班期间必须坚守工作岗位，履行职责，认真负责地做好各项医疗工作和病员临床情况的处理，遇有疑难问题时应请示上级医师处理。

3、值班医师要经常巡视病人，对病人的病情要重点了解。密切观察危重、手术后、待产及产后以及有特殊情况等病人的病情，及时予以处理，写好病程记录，做好值班时间内急诊入院病人的处理，并完成首次病程记录。

4、值班医师若因急会诊等工作确需要短暂离开者，应将去向告知值班护士，并在黑板上注明去向，当护理人员请叫时应立即前往诊视。夜间休息时遇有护士或病人家属呼叫，应立即起来，诊视病人进行处理，严禁不诊视病人在床上开口头医嘱。值班医师禁止外出，杜绝脱岗现象。

5、次日晨，值班医师应将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，对危重病员情况及尚需处理的工作向经治医师交班。并扼要记录值班记录。

6、值班医师在第二天下班前，必须在规定查房时间内对自己负责诊治的病人进行查房和必要的处理，办好交接班手续后方可下班。

7、各科班次排定，原则上按24小时值班制，少数特殊情况可自行安排班次，但需保证24小时均有专人值班。班次排定原则上不换班，因特殊情况换班者需由科主任同意，并有记录。

医患沟通制度

为进一步加强医患、护患之间的了解与沟通，保证患者的合法权益、防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序及广大医护人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深层次上稳步提升医疗质量，特制定我院医患沟通制度：

一、沟通的基本要求

1、接诊护士主动向病人（或家属）介绍经治医生，责任护士，住院须知，病人守则。

2、病员入院72小时内，经主治医师、护士必须与患者(或家属)进行一次全面沟通交流，介绍患者的疾病诊断情况，主要治疗措施，重要检查项目目的和结果，手术方案、风险、并发症和防范措施，医疗费用，病情大体预后(转归)疗效等，解答患者及家属的疑问。交流过程应注意保护其隐私权。

3、住院期间护士应主动热情介绍用药的作用和不良反应，根据各科各病种健康宣教贯穿在整个护理过程中。

4、每月召开一次公休会，及时了解和听取患者的建议和意见，回答病人询问，满足其知情权，要有专用记录本，记录时间、参加人员、内容、签名。

5、交流(沟通)内容要有文字记录，让患方签字认可。

6、对普通疾病患者，经治医师查房时要详细告知，使之理解、支持和配合，对疑难、危重者，由诊治组组长或科主任(或副主任医师以上)与患者或家属沟通，充分履行告知义务。

二、沟通的时间

1、院前沟通：门诊医师在接诊患者时；

2、入院时沟通：住院接诊医师，在完成入院记录时；

3、入院3天内沟通：经治医师和责任护士进行正式沟通；

4、住院期间：病情变化时、手术前、麻醉前、术中改变术式、有创检查或检查、变更治疗方案、使用贵重药品或自费检查项目、发生欠费时、危重患者疾病转归、输血前、使用医保目录以外的诊疗项目或药品前等的沟通。

5、出院时沟通：说明住院期间的诊疗情况、出院医嘱、出院后应注意事项以及是否定期随诊等内容。

三、沟通的内容

1、诊疗方案的沟通

2、诊疗过程的沟通

3、综合评估

四、沟通方式和地点

患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。

1、床旁沟通

2、分级沟通

3、集中沟通

五、沟通的方法

1、预防性沟通

2、交换沟通

3、书面沟通

4、集体沟通

5、统一沟通

6、讲解沟通

手术审批制度

1、手术审批的内容包括术前诊断、术前准备，手术方式、麻醉方式、参加手术人员及其具体分工等。

2、急诊病人需手术治疗者，一般手术须由主治医师以上职称的医师看过病人后方可决定是否手术，并决定手术方案；如遇疑难、危重等情况应及时请示科主任并向医务科(或院总值班)汇报。

3、一般择期手术或限期手术病人的手术方案须由病区组织术前讨论后，由主管医师决定。

4、对于重大手术、疑难手术、截肢手术必须在科内(或病区内)进行术前讨论(情况特殊时可请院内外专家会诊)，由科主任决定，申请单科主任签字后，报医务科审批，同意后方可进行手术。

5、采用新技术开展的手术，必须组织讨论后制定出详细手术方案，充分估计手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施，经科主任同意后，提前二周报医务科审批，医务科组织专家论证通过后，经分管院长审批同意，向卫生行政部门申请准入或备案后，方可实施治疗。

6、对一次住院同种疾病再次手术病人，须事先申报医务科备案。

疾病证明书管理制度

1、医师在作病假处理时，必须本着实事求是的态度，根究患者疾病的实际情况，合理给假；

2、只限于开本科室病假，不得跨科；

3、医师在病例上开除病休医嘱，填写疾病证明书，并签名，以备考察；

4、医师在疾病证明书上开具的病休截止日指患者从就诊之日或就诊次日开始，不得跨日、倒开或不开；

5、门诊根据病情一般给假1-3天，需要继续病休的，须经门诊复诊后给假；

6、验伤者一般不处理病假，凡属交通事故或经公安部门指定我院处理者，可根据病情在验伤单上提出病休建议，但不开具疾病证书。

出院病人回访制度

为进一步加强医院行风建设，加强医患沟通，构建和谐医患关系，主动适应医疗市场新要求，创新医疗服务理念，变革医院服务模式，全面提升服务质量，延伸医院服务领域，提高病人满意度，特制定我院院科二级出院病人回访制度。

一、意义

建立出院病人回访制度，一是让病人感受到医院和医护人员的关爱，有利于改善医患关系；二是向出院病人提供健康教育指导，有利于患者的康复，减轻患者经济负担；三是有利于医护人员对疾病的发展及愈后的认识，提高医护人员的专业技术水平；四是通过回访病人及其家属提出的意见和建议，有利于纠正医疗服务中的不正之风，提高医疗服务质量和社会对医院的满意度，以进一步提升我院医疗服务水平。

二、实行院科二级"双回访"制度

1、医院成立回访中心,由发展服务部负责全院出院病人的回访，同时负责对临床各科室的回访情况进行监督和检查。

2、临床各科室负责对本病区出院病人的回访。

三、回访对象

所有出院病人，重点是慢性病病人（包括结核、尘肺、肝病、手术后、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘等需长期治疗的慢病病人）。

四、回访方式

以电话回访为主，短息、信函、上门走访等形式为辅。

五、回访内容

1、发展服务部主要回访医疗服务满意度调查、征求病人对住院期间医疗服务的意见和建议，提供健康常识，进行健康教育。

2、临床各科室实行科主任管理，经治医生负责的服务模式，经治医师负责对自己所治疗病人进行回访。回访内容包括：询问病人出院后的康复情况、进行健康指导、指导病人康复锻炼、生活起居、饮食规律、用药指导、自我保健，听取病人及家属对医院和医务人员的意见和建议，提醒病人按时复诊。

六、回访时间

1、病人出院后5天内由发展服务部进行首次回访。