全套医院管理制度（11大类14万字）(第7/16页)

手术部位与标识正确：

是□否□

手术知情同意：是□否□

麻醉知情同意：是□否□

麻醉方式确认：是□否□

麻醉设备安全检查完成：

是□否□

皮肤是否完整：是□否□

术野皮肤准备正确：

是□否□

静脉通道建立完成：

是□否□

患者是否有过敏史：

是□否□

抗菌药物皮试结果：

有□无□

术前备血：有□无□

假体□/体内植入物□/影像学资料□

其他：

患者姓名、性别、年龄正确：是□否□

手术方式确认：是□否□

手术部位与标识确认：

　是□否□

手术、麻醉风险预警：

手术医师陈述：

预计手术时间□

预计失血量□

手术关注点□

其它□

麻醉医师陈述：

麻醉关注点□

其它□

手术护士陈述：

物品灭菌合格□

仪器设备□

术前术中特殊用药情况□

其它□

是否需要相关影像资料：是□否□

其他：

患者姓名、性别、年龄正确：是□否□

实际手术方式确认：是□否□

手术用药、输血的核查

是□否□

手术用物清点正确：是□否□

手术标本确认：是□否□

皮肤是否完整：是□否□

各种管路：

中心静脉通路□

动脉通路□

气管插管□

伤口引流□

胃管□

尿管□

其他□

患者去向：

恢复室□

病房□

ICU病房□

急诊□

离院□

其他：

手术医师签名：麻醉医师签名：

手术室护士签名：

医疗安全预警制度

一、总则

（一）目的

为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识，强化医疗安全的监控机制，提高医疗质量，保障医疗安全，增强主动服务意识，提高服务质量，更有效的防止医疗缺陷、差错、事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷；尽量满足就医患者、家属及社会相关各方面对疾病康复日益增加的期望值，促进全程优质服务，根据卫生部、国家中医管理局关于《医院投诉管理办法》的通知要求，结合本院实际，特制定本制度。

（二）医疗安全预警范围

全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于"作为不规范"或"不作为"而发生的任何有可能导致医疗差错、事故出现的医疗实践，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全预警范围。

（三）原则

医疗活动要遵循"以病人为中心"的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除安全隐患，警示责任人，以达到确保医疗安全为目。

（四）要求

医疗安全预警工作分级进行。医院及各职能部门、各临床科室，各司其职、各负其责，全面抓好落实。

二、医疗安全预警分级

根据诊疗过程中责任人实际造成的影响，医疗安全的缺陷性质、程度及后果，将医疗安全预警项目分为三级。

（一）一级医疗安全预警项目

一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求,但尚未造成患者投诉等后果的行为。

1、医疗文书

（1）门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。

（2）未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。

（3）未在规定时间内完成住院志、入院首次病程记录、日常病程记录、各种侵入性操作术前记录(术前诊断)、术后记录；未及时签订各种重要的医患协议书等，影响病案内涵质量的重要医疗文献内容。

（4）凡决定转出的病人，经治医师未书写转科、转院记录。

（5）意外死亡病例未当日及时讨论并上报医务科或总值班。

（6）手术未进行术前讨论。

（7）未及时查房，连续两次以上，病人有投诉，但未发生医疗缺陷后果（以下简称后果）。

（8）造成病历等资料损坏或丢失。

（9）在诊疗过程中，有一定缺陷，但无后果。

（10）各种医疗操作不当或不成功，病人投诉但无后果。

（11）其它：未引起后果，但有病人投诉的诊疗行为。

2、纪律

（1）工作人员擅自离岗。

（2）对于疑难危重病人，会诊医师和辅助检查科室医（技）师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。

（3）医务人员在为患者诊治、发药等服务过程中聊天、打手机。

（4）门、急诊护士未及时将门、急诊危重病人转送至急诊科或病区。

（5）首次开展的新手术、新疗法、新技术，未通过医院质量管理委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。

（6）违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。

（7）将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。

（8）不负责任地解释其它医务人员的工作，造成患者或家属误解。

（9）违反医疗保险的有关规定。

（10）出现医德医风问题。

3、诊疗规范

（1）门、急诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师会诊。

（2）危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。

（3）会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者而进行"电话会诊"、"病历会诊"。

（4）门、急诊医务人员对危重患者未实施首诊负责制。

（5）门、急诊医师未见患者即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱。

（6）三级医师查房不及时或记录签字不及时。

（7）病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊。

（8）对疑难病例未及时提请科内、科间、院内、院外会诊。

（9）需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。

（10）对危重患者未做床旁交接班或未将危重患者的病情、处理事项记入交班记录。

（11）临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病、或疑似传染病，未就地隔离，未按规定消毒或转院。

（12）择期手术未在术前上报医务科。

（13）麻醉师在术前及术后患者返回病房的24小时内未诊查患者。

（14）手术医师在术后未及时诊查患者，手术2日内无上级医师查房记录。

（15）错发、漏发药物,但未造成后果,并未引起患者投诉。

（16）因医务人员的原因导致择期手术术前准备不充分，延误手术进行。

（17）供应过期灭菌器械或不合格材料。

（18）护士未正确执行医嘱。

（19）采集体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者因素导致采集量不够而需重新采取。

（20）处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。

（21）遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。

（22）术后观察患者不细致，未能及时发现出血，异常渗血。

（23）因治疗需要且病情允许转科，转出科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入。

4、医疗保障

（1）抢救药品、材料未及时补充、更换、出现账物不符或过期药品、材料。

（2）设备、器材出现故障，未定期检测或维修不及时而影响使用。

（3）医技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。

（4）医技科室疏于查对，弄错标本、项目或部位。

（5）血、尿、粪等检查标本遗失。

（6）特殊检验标本、病理标本的保（留）存时间短于规定时间。

（7）检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。

（8）药剂科未及时发现处方中的药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量等。

（9）调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未行单包和注明。

（10）调配中草药不使用计量器具而估计取药。

（11）营养餐有异物。

（12）造成患者投诉的医疗收费错误。

（13）计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。

（二）二级医疗安全预警项目

1、超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件，或超过6小时未补记抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉。

2、非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过72小时）或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗而造成病人投诉。

3、三级查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造成病人投诉。

4、经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但有一定过失或差错。

5、一年内被两次一级医疗安全预警。

6、因发生一级医疗安全预警而引起患者投诉。

7、由于责任人的原因过失造成非事故性医疗缺陷,经协商、调解或判决,给医院造成经济损失,金额低于2000元人民币。

（三）三级医疗安全预警项目

1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故。

2、由于各种"不作为"因素或各种医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定医疗事故,但责任人过失严重，影响恶劣，造成医院声誉的损害。

3、由于责任人的过失,造成医疗缺陷,经调解后给病人的经济补偿金额高于2000元人民币。

4、一年内两次被二级医疗安全预警。

5、严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉的毁损。

三、医疗安全预警程序

(一)立案

1、自查立案：各科室和部门均有权利和义务在日常工作中检查，发现医疗安全预警项目内容，并交由相关部门处理。

2、接受投诉立案：凡发生医疗纠纷投诉的科室，办公室、医务科、护理部等职能部门接到患者投诉，经核实确有医疗安全预警项目之一的，于接到投诉后24小时内立案，调阅病历，下达医疗纠纷投诉通知单。

(二)处置

1、在调查取证及医院有关人员讨论后，根据情节轻重及责任大小，分别给予不同级别的医疗安全预警。

2、自查立案的，立即下达《医疗缺陷限期整改通知书》。

3、接受投诉立案的,于接到投诉后72小时内,由办公室或医务科对责任人下达《医疗缺陷限期整改通知书》。

4、可能构成医疗事故的，按照《医疗纠纷防范与处理控制程序》办理。

5、被二、三级医疗安全预警的责任人，必须在接到预警通知的当天到办公室或医务科接受"预警"谈话，根据谈话后本人的表现，10个工作日内给予处罚。

6、医疗安全预警处罚分为通报批评、建议取消评优资格、扣发月（季、年度）奖、降薪、技术职称低聘、待岗、离岗待聘、追偿经济责任等。

7、经各级医学会鉴定为医疗事故的，参照医院相关文件进行处理。

(三)监督实施

职能部门应检查监督责任部门(或人)对医疗缺陷的整改情况,对于完成情况予以验证并备案。如未按要求完成整改,则由原预警级别升级加以处理,并加大督查力度，直至缺陷整改完毕。

四、处罚

（一）处罚原则

1、根据警示级别，参考情节轻重，本人态度和一贯表现，确定处罚额度。

2、区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任，并给予相应的处罚。

3、对于受到医疗安全预警人、科室和部门，坚持以教育为主、处罚为辅的原则；对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，给予一定的精神（如全院通报表扬）和物质奖励。

（二）处罚类别（见下表）

处罚

人员

一级预警

二级预警

三级预警

直接

责任人

1、扣发奖金100元。

2、书面检讨。

1、扣发奖金200元。

2、全院通报。

3、负担一定比例赔偿金。

4、取消当年晋升资格。

1、扣发当月奖金。

2、全院通报。

3、负担一定比例赔偿金。

4、视情况处以记过、辞退。

间接

责任人

1、扣发奖金50元。

2、书面检讨。

1、扣发奖金100元。

2、书面检讨。

1、负担一定比例赔偿金。

2、取消当年晋升资格。

五、医疗安全预警制度的相关措施

（一）认真落实《医患沟通制度》

1、住院医师接诊病人后，认真向病人介绍自己，同时将病情、初步诊断、治疗方法、可能出现的并发症、可能出现病情加重的情况，预计医疗费用等告知病人，并记入病程记录。

2、实施有创性检查与治疗（如胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等），必须在实施操作前向病人或家属交待清楚术中、术后可能出现的并发症、医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将谈话内容记入病程记录。

（二）认真落实高风险环节签字制度

1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、认真履行民法通则中规定的"作为"义务，在诊疗环节中实施规范性签字制度。如《手术知情同意书》、《输血同意书》、《各种穿刺检查同意书》、《各种介入诊断（造影）治疗协议书》等等，这些协议书规定了向病人告知的内容，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者或家属（监护人）签署相关同意书。

2、对上述高风险医疗环节，在尊重病人的知情权、同意权的同时，也要尊重病人的拒绝权。病人或家属（监护人）明确表示不同意的手术及操作，原则上不做但要有病人或家属（监护人）签字，以避免医疗纠纷；

3、医务人员在对危重病人交接班环节中应履行签字程序，书面交待。

4、医学影像报告单、病理、检验报告单要实行复核双签字。

（三）敏感时段查房制度

1、落实节假日主任查房制度

节假日主任查房是使住院病人在特定的时段不间断的处于质量控制中；主任节假日查房有利于危重病人、各种侵入性操作术后病人、新入院病人的确诊及治疗，有利于对值班医生的考核、监督与管理。

2、夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段，必须坚持督查岗位责任制，使医疗工作始终处于警戒、应急状态。

（四）绿色安全生命通道

1、建立以病区为龙头的全方位、全天候院内急诊急救机制。

2、抢救病人过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保障部门实行限时制度。因超时影响急救工作，追究责任。

（五）法律援助与医患沟通

1、对医患间发生的纠纷及病人住院期间遇到的非医疗问题尽快通过法律咨询，获取法律服务。

2、必要时可请法律顾问介入处理医疗纠纷，使病人了解依法、理智地处理医疗纠纷的重要性，双方平等交流、沟通，维护医患双方合法权益。

3、在医疗纠纷应诉案件中，重视法律顾问在诉讼程序中的作用，认真对待病人的诉讼请求，注意医疗文献资料（病历、录像等）在举证中的责任地位，用法律来维护医院、医师的合法权益。

4、注意病人的心理需求，医患间相互沟通，是控制医疗纠纷投诉、防范医疗风险的重要环节。

5、注意医患之间的情绪因素、行为因素、环境因素对医疗过程的影响，认真开展换位思考与角色置换的研究。

术前讨论制度

为了确保医疗质量和保证医疗安全，病人住院期间在施行手术前《手术分级管理制度》中规定的甲类和特殊手术均应进行术前讨论（急诊手术除外），乙类手术和其它手术根据病情由科主任决定是否进行术前讨论。

一、术前应认真进行讨论和周密准备，每次术前讨论原则上全科人员参加。如新开展的手术或重大手术则要求麻醉医师及有关人员要参加。讨论时，必须事先做好准备，主管医师应收集齐备有关材料加以整理(必要时作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备)。讨论时由科主任或科主任委托的主持人（副主任医师以上）主持，主管医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断、鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由主管主治医师补充。

二、术前讨论重点为术前评估、术前准备、手术方案，预计术中和术后可能出现的意外及其并发症，订出手术方案、术后观察事项、护理要求以及相应的预防措施等。

三、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。主持人总结科内讨论意见。

四、术前讨论记录由主管医师书写。讨论须即时记入《科室医疗活动记录簿》，整理后的术前讨论意见及结论记录须在病程记录中另立专页，并标明"术前讨论记录"，由科主任或科主任委托的主持人审阅、并亲笔签名以示同意主管医师的记录。并随病历归档。

五、术前讨论记录内容包括：讨论时间、讨论地点、主持人和参加者的姓名、职务（职称）。病人姓名、性别、年龄、入院时间、拟进行手术时间、最后诊断。参加者发言纪要，重点记录手术的可行性、术前准备、手术方案、麻醉方式、麻醉和手术中及手术后可能发生的危险及意外、防范措施、术后观察事项、护理要求等。

术前总结按《病历书写规范》的规定执行。

处方制度

1、处方权限规定

（1）取得职业医师资格，注册在本院执业的医师处方权和具有执业医师资格的进修医师处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，医务科办理发放处方权手续，并将字样留于药剂科及医务科。

（2）执业助理医师、实习医师必须在带教医师指导下开具处方，其处方由带教医师审签后才能生效。

（3）麻醉药品处方应由主治医师以上医师或经院领导批准授予麻醉药品处方权的医师签署方为有效。急救时，值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。

(4)处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药品、数量等。任何人不得模仿医师在处方上签字。各级医师不得为自己及其亲属开方取药。

(5)药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、大处方、滥用药品，药房有权拒绝发药。

2、处方书写规定

（1）处方原则上用中文（必要时可用英文），以蓝黑墨水或黑色墨水书写。要求字迹清晰，项目书写完全，药品、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签全名并注明修改时间。处方一律按实足"岁"或"月"填写。

（2）药品名称、剂量单位以《中华人民共和国药典》为准。药典未收载者，可参照其他有关资料，写常用名称。剂量一律用阿拉伯字码书写。如因医疗需要，剂量超过药典规定时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。

（3）药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射及每次剂量和每日用药次数。外用药品应写明用法及用药部位。

（4）西药处方每一药品均需另起一行。麻醉药、精神药品、医疗用毒性药品于普通药，内服药与外用药不得开用一张处方。

（5）每张处方仅限1人。严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

（6）急诊处方应在处方右上方注明"急"字，药房应立即给予配发。

（7）处方当日有效。特殊情况下需要延长有效期的，由开具处方的医生注明有效期，但有效期不得超过3天。

3、处方限量规定

处方用量一般不得超过3天，对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由，对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量，应当严格执行国家有关规定。

4、处方保管规定

（1）每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、毒性药品及限用药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。

（2）普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年，医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保存2年，麻醉药品处方保存3年。

5、处方检查规定

每月由门诊部、药剂科组织相关人员对全院的处方书写及合理用药进行检查，对不合格处方和大处方进行全院通报，并与当月的工资挂钩，对一个月内反复出现大处方者视情节给予停止处方权一季度的处罚。

医嘱制度

1、医嘱应由具有医院认可的有处方权的医师下达方为有效，无处方权的进修医师和实习医师不得开写医嘱。

2、医师未下达医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况，医师不在时，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，补开医嘱。

3、医师下达的医嘱，护士不得更改，但护士有全检查下达的医嘱是否规范、可疑并提请医师注意纠正。

4、长期医嘱的下达，终止、更改由主治医师以上医师决定，经治住院医师有权决定临时医嘱，并根据上级医师的决定下达长期医嘱。医嘱的更改一般由本诊疗小组内上级医师或科主任更改。

5、不允许无处方权的进修医师、实习医师代开医嘱、代签名。

6、每天上午查房的医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明、内容清楚。每项医嘱一般只能包含一个内容。医嘱开写、执行和取消必须签全名并注明时间。

7、医嘱一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填"取消"字样并签全名。

8、医师写医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方能执行。医师对开出的临时医嘱应向护士交代清楚。

9、除抢救或手术外，不得下达口头医嘱；抢救或手术中下达的口头医嘱，护士需复述一遍，另一人核对药物后由护士执行，事后医师要及时补记医嘱。

10、严禁不看病人开医嘱的草率作风。

11、转抄和整理医嘱必须准确，需经另一人查对后方可执行。

12、手术后或分娩后，应停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄在医嘱记录单和各项执行单。

会诊制度

会诊是发挥有关专业人员的集体智慧，更恰当地解决疑难病例的诊疗，提高医疗质量、保障医疗安全的重要环节。会诊也是各科室之间或各医院之间协作的重要形式。

一、在病人诊疗过程中，以下情况应及时提出会诊，以保障医疗质量和医疗安全。

1、住院病人住院时间超过7天，经科内三级医师查房后仍未能明确诊断或尚没有相对明确的提示诊断线索者。

2、病人虽已确诊，但经治疗疗效不佳或在治疗上遇到困难者。

3、病人住院期间出现其他专业的病情变化或伴发其他专业的疾病者。

4、病人病情复杂，同时伴有多系统症状或多器官功能损害者。

5、手术时出现需要其它专业的医师配合者。

6、门诊或急诊就诊的病人因病情需要其他专业的医师协助诊疗者。

7、病人或家属提出较强烈的要求者。

8、因其他特殊情况，病人所在科的科主任或医务科认为需会诊者。

二、各级医师应严格掌握各类会诊的指征，不应滥用会诊，以免影响其他正常的医疗工作。更不应流于形式。

三、会诊按照会诊的性质分为科内会诊、科间会诊、门（急）诊会诊、手术会诊、院内多科会诊和院外会诊。各类会诊的组织必须严格按照相应的程序。

1、科内会诊：由主管医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

2、科间会诊：由主管病人治疗组的主治医师提出，主任（副主任）医师同意，填写会诊通知单和会诊申请书。如因本科诊疗设备的限制，在病人病情允许的情况下，可带病人到相应专科检查（如须携带病历的，科室派员携病历一同前往）。

3、门（急）诊会诊：由首诊医师提出，电话通知被邀请科室的医师到指定诊室会诊。首诊医师须写好门（急）诊病历及初步诊断意见。

4、手术会诊：是指在手术过程中需要请其他专业医师协助处理的会诊。由主刀医师或其上级医师提出，电话通知相应专业的医师，应邀者得通知后应立即到场(如因事不能到场应说明原因，并提出代替人)。

5、院内多科会诊：是指需要同时邀请3个科或以上的医师进行会诊的情况。由病人所在科的科主任提出会诊的目的和要求，并将会诊通知书送医务科，医务科确定参加会诊的科室（部门）人员，并通知有关人员在指定的时间参加会诊。会诊申请书放在病人住院病历的最前面备阅。会诊的主持人根据病人的具体情况、会诊的参加人员等，可相应确定由病人所在科的科主任、医务科科长或医院领导主持。

6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由专业主任提出，经医务科同意，并由医务科负责把较详细的会诊申请书传至相应医院的医务科。若病情危急，可直接电话邀请被邀请人，并明确会诊时间，再由医务科通知对方医院医务科。会诊由申请科的专业主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。但须在医务科备案。