全套医院管理制度（11大类14万字）(第16/16页)

5、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。

6、病床湿式清扫，一床一套（巾），床头柜一桌一抹布，用含有效氯250mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟。病人出院、转科或死亡后，床单必须进行终末消毒处理。

7、弯盘、治疗碗、药杯、体温计（腋表）等用后应立即用含有效氯500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟。病人出院进行终末消毒处理。

8、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。氧气湿化瓶、呼吸机螺纹管、氧气面罩、吸引器、引流瓶、雾化管道等用含有效氯500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，后清洗晾干，干燥保存。

9、接触皮肤一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器等保持清洁，血压计袖带如有血液污染应用含有效氯250-500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分，洗净晾干备用。压脉带一用一清洁，遇有污染及时消毒，每周用含有效氯500mg/L消毒剂消毒一次。

10、餐具、便器专人专用，保持清洁。

11、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

12、传染性引流液、体液等标本需消毒后方可排入下水道。

13、治疗室、病室、厕所等应设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。

14、医疗废物与生活垃圾应分开装运；医疗废物置有明显标识的黄色医疗废物专用袋内，专人运送至医疗废物暂存间交医疗废物处置中心集中进行无害化处理。

（三）治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理

1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设有规范的流动水洗手及干手设施。

2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。接触病人前后、每项操作前后应洗手或快速手消毒剂擦手。

3、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；无菌物品必须一人一用一灭菌。

4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。

6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。

7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料等医疗废物应置入黄色防渗漏的医疗废物专用袋内，送到医疗废物暂存间交医疗废物处置中心集中进行无害化处理。

8、严格执行每日清洁、消毒制度，保持室内通风，紫外线灯每天照射两次，每次30-60分钟，地面及物体表面湿式清扫。

（四）ICU医院感染管理

ICU医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：

1、布局合理，分治疗室和监护室。治疗室内应设规范的流动水洗手及干手设施。

2、病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。

3、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。

4、严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。

5、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。

6、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测。

7、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。

8、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩、与病人接触前要洗手。

9、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。

10、医疗废物与生活垃圾应分开装运；医疗废物置有明显标识的黄色医疗废物专用袋内，专人运送至医疗废物暂存间交医疗废物处置中心集中进行无害化处理。

（五）手术室的医院感染管理

1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

2、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术床。

3、严格限制手术间内人员数量。

4、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

5、手术器具及物品必须一用一灭菌，尽量选择物理灭菌法进行灭菌，不能选择物理灭菌法的方考虑使用化学灭菌法。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装。

6、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

7、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

8、严格外科洗手及外科手术消毒程序，洗手刷应一用一灭菌。

9、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。

10、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车用后严格消毒。

11、每月定期对消毒灭菌效果及环境卫生进行监测。

12、医疗废物与生活垃圾应分开装运；医疗废物置有显示标识的黄色医疗废物专用袋内，专人运送至医疗废物暂存间交医疗废物处置中心集中进行无害化处理。

（六）消毒供应室的医院感染管理

1、严格执行卫生部《医院消毒供应室验收标准》。

2、周围环境无污染源。

3、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚；路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。

4、进入供应室必须穿工作衣、换鞋、戴工作帽。

5、有物品回收、消毒、洗涤、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设施和条件。

6、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》执行，作好灭菌效果的监测。

7、灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。

8、回收、发送车辆应洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。

9、一次性使用医疗器具，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。

10、有明确的质量管理和监测措施：

对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用医疗器具等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程序和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。

11、每月对消毒灭菌效果及环境卫生进行监测。

（七）内镜室的医院感染管理

1、严格执行卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》。

2、内镜清洗消毒与诊疗工作分室进行，保持室内清洁，操作结束后严格进行终末处理。

3、内镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，培训内容包括内镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。

4、进入人体无菌组织或器官的内镜如消化道内镜、呼吸道内镜等必须消毒；所有活检钳必须灭菌。

5、用后的内镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内镜应排除水分后再进行消毒。

6、需消毒的内镜采用2%戊二醛消毒时，浸泡时间分别为：胃镜不少于10分钟；支气管镜浸泡不少于20分钟；结核杆菌、其他分支杆菌等感染患者使用后浸泡不少于45分钟；需灭菌的内镜采用2%戊二醛灭菌时必须浸泡10小时。

7、当日不再使用的内镜，如采用2%戊二醛消毒时应当延长消毒时间至30分钟，储存前先干燥处理，再县挂保存于清洁柜内。

8、当日拟用的内镜，需再次消毒。如采用2%戊二醛消毒必须浸泡20分钟并冲洗后再用。

9、严格执行"标准预防"，操作和清洗内镜时穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等，必要时配戴护目镜及面罩。

10、每日监测使用中的消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度应立即更换，消毒剂的最长使用时间不得超过产品本身规定的最长使用时间。

11、每月对消毒灭菌效果等进行生物监测。

12、医疗废物和生活垃圾分开装运，医疗废物置入有明显标识的黄色医疗废物专用袋内分类密闭专人运送到医疗废物暂存间交医疗废物处置中心集中无害化处理。

（八）口腔科的医院感染管理

1、严格执行卫生部颁发的《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》。

2、保持室内清洁，每天操作结束后行终末消毒处理。

3、严格实行标准预防，医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。

4、器械消毒灭菌应按照"去污染--清洗--消毒灭菌"的程序进行。

5、凡进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到"一人一用一消毒或灭菌"的要求。

6、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。

7、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。

8、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，操作前必须消毒。

9、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。

10、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。

11、灭菌首选物理灭菌法，若使用2%戊二醛灭菌应浸泡10小时。

12、印模、蜡块、石膏模型及各种修复体用含有效氯500mg/L消毒剂进行消毒。

13、口腔诊疗工程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。

消毒器械的管理

1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。

3、采购部门应根据临床需要和医院感染委员会对消毒药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

4、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制时间、有效期等，以备查验。

5、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科。

医疗废物处理管理制度

1、严格依照《医疗废物分类目录》要求对医疗废物实施分类管理。

2、各科医疗废物投放点应分类设置、标识明确。

3、医疗废物分类置于黄色医疗废物专用袋内，密闭专人运送至医疗废物暂存间，医疗废物在院暂存时间不得超过48小时。

4、医疗废物暂存间由专（兼）职人员管理，负责管理交接登记工作，登记资料至少保存三年。

5、医疗废物统一由市医疗废物处置中心密闭车运，集中处理。

6、废弃的麻醉、精神、放射性、毒性、化学试剂、消毒剂、批量含汞的体温计等的处置与医院感染管理科联系，交专门机构处理。

7、医疗废物中的病原体、培养基、标本、菌种、毒种保存液等高危险废物应就地消毒处理，然后按感染性废物收集处置。

8、传染病病人或疑似传染病人产生的排泄物、检验废弃液等严格消毒后方可外排。

9、医疗废物运送人员必须按照本院规定的时间、路线密闭运送医疗废物至医疗废物暂存间，并登记。禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或混入其它废物。

10、禁止任何人转让、买卖医疗废物。

11、当发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，启动医疗废物意外事故紧急处理预案。

12、从事医疗废物收集、运送、贮存的相关人员应采取有效的职业卫生防护措施，提供必要的防护用品，避免受到健康损害。

医疗废物分类目录

类别

特征

常见组分或者废物名称

感

染

性

废

物

携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。

1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服；其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品

2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。

3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。

4、各种废弃的医学标本。

5、废弃的血液、血清。

6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。

病

理

性

废

物

诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。

1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。

2、医学实验动物的组织、尸体。

3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。

损

伤

性

废

物

能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器

1、医用针头、缝合针。

2、各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。

3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等

药

物

性

废

物

过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。

1、废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。

2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：

--致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；

--可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；

--免疫抑制剂。

3、废弃的疫苗、血液制品等

化

学

性

废

物

具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。

1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。

2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。

3、废弃的汞血压计、汞温度计。

说明：

一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接或者间接

接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品。

一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臂垫等接触完整粘膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。

一次性医疗器械指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。

医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。

院长接待日制度

为了加强医患之间的沟通，增加医院管理的透明度，及时有效地解决群众反映的各类问题，特制定院长接待日制度。

1、每周三下午为院长接待日时间，接待地点设在各接待院长的办公室；如遇特殊情况，由院办公室统一另行安排；其余时间随机接待。

2、院长、副院长实行轮流接待，由院办公室安排接待顺序。院长接待日期间，相关职能部门的负责人参加接待。

3、接待群众来访要遵循以下原则：正确贯彻执行政府有关办医的方针、政策，严格遵守医院有关规定，分工负责，归口办理，做到事事有回音，件件有结果。

4、医院办公室负责做好院长接待日的各项准备工作，按照先后顺序依次安排来访者反映问题，并分别通知所涉及的职能部门负责人参加接待；同时要做好接待记录，对接待中决定的有关事项进行督促落实。

5、对群众来访反映的问题，能够现场解决的要主动予以解决，需要集体研究的事项应先向来访者做好解释工作，待院领导班子讨论研究后，批转或责成有关职能部门及时给予办理和答复。

6、对每次接待群众来访的内容和处理结果，都要认真填写《院长接待日情况登记本》，需要职能部门办理的事项应抓紧办理，并在规定时限内将处理结果答复给来访人，同时将登记表和答复内容以文字形式汇报院办公室，由院办公室向接待院长汇报处理结果。

7、对于因工作落实不力造成群众重复上访、越级上访或产生严重影响的，要严格按照医院有关规定追究相关部门和人员的责任。

8、接待院长和所有参加人员，要尊重来访者的隐私权，为来访群众守密，不得散布来访者所反映的任何问题，否则将按医院有关规定严肃处理。

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