医院规章制度合集（简要版15000字）

济南**医院规章制度

（一）行政管理制度

院委员会办公制度

1．医院委员会是医院最高行政领导机构，在学校和后勤管理处领导下，根据党的方针、政策全面领导医院工作。

2．实行院长负责制，副院长在院长领导下实行分管责任制，院内各科室科长、主任负责制。

3．院长、副院长工作重点是组织指挥、计划决策、检查、督导、信息掌握。工作重点放在业务建设、综合目标管理和提高全员素质上。

4．要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，听取病员和医务人员的意见，抓好正反方面典型，进行表扬和批评，提高工作质量。

5．要带领有关科室每月进行一次门诊检查和病房行政大查房，全面检查各项工作落实和进展情况，发现问题及时解决。

6．重大问题、年初计划、年终总结要党政集体研究讨论。

请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向后勤管理处领导或有关部门请示报告：

1．发生严重工伤、重大交通事故，或发生大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。

2．发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。

3．添置、维修、报损重要仪器、设备时。

4．增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。

5．工作人员因公出差、院外会诊、接受院外的任务时。

6．参加院外进修、学习，接受来院学习、进修人员等。

会议制度

1．院长办公会每周一上午召开一次，院级领导及职能科室参加；院周会隔周周一下午一次，由院长主持，副院长和各科室负责人参加，主要讨论近期工作安排和前期工作总结。

2．全院职工大会每学期召开一次，主要传达上级有关部门的文件精神、医院学期或年度工作安排、工作总结和有关注意事项。特殊情况需召开全院职工大会由院长决定。

3．党支部委员会每月召开一次，全体党员参加。

4．政治学习每月召开一次，由支部主持；业务学习每月召开一次，由业务副院长主持，要求全员参加。

5．研究专项工作的碰头会，由院长、副院长分别临时召集。

考勤制度

1．全院职工必须执行学校规定的作息时间，按时上下班，坚守工作岗位，严格考勤制度。

2．病事假请假按学校有关规定执行，事假未经批准擅自不上班者按旷工处理。

3．因公、因私外出办事，事先向领导说明，经批准后进

行，因私外出未经批准则按旷工处理。

4．不定期对医院各科室进行查岗，无故脱岗者，按实际脱岗时间论旷工处理，每日累计记入考勤。迟到早退，按实际时间计算累计记入考勤并按旷工处理。

休假制度

1．医护人员每日24小时轮流值班，挂号收费、药房人员轮流上班，其他岗位人员由医院安排轮流值班，确保医院假期工作正常运行。

2．正式职工、人事代理人员按照国家规定享有婚假、丧

假、产假、探亲假和工伤假的，按照《安徽工业大学教职工

请销假及考勤的有关规定》执行。

3．个人有事确需要调休的，在不影响工作的情况下，征

得科主任同意后方可调休。如在医院或科室任务繁忙、人员紧张的情况下，除特殊情况外组长不得批准调休，未经批准擅自休息的按旷工处理。

安全工作制度

1．校医院安全工作实行院、科两级负责制，分管院长负总责、各科室负责人为第一责任人，负责本科室的防火、防盗、防水等各项安全工作。

2．大型精密仪器室、治疗室、化验室、药库、药房、仓库等重要场所禁止吸烟，禁用明火。

3．发现安全隐患或电器设备损坏应及时报告分管领导，及时报修，一切电器设备不得任意拉接，不准擅自更换保险丝更不能用铜丝代替保险丝。

4．每日下班前应检查室内电器、切断电源、关好水龙头、门窗，重要部门要安装防盗门窗。本科室钥匙不得转借外人，如有丢失立即报告，及时处理。

5．假期值班人员必须在岗在位，忠于职守，要经常巡视各科室，注意防火、防水、防盗，如有异常，要及时上报。

（二）医疗管理工作制度

门诊工作制度

1．业务副院长统一领导门诊工作，门诊各科室在各科主任管理下开展工作。

2．各科室参加门诊工作的医务人员的工作安排由各科室负责。

3．门诊工作人员应关心、体贴病员，态度和蔼、讲文明、有礼貌，耐心解答问题，对高热、危重、老龄病员应尽量提前按排就诊，使门诊成为医院文明窗口。

4．门诊医师对病员要认真检查，简明扼要、准确及时记载病历，治疗时处方、药品剂量、治疗单等要相符，不得有误，保证疗效、科学合理地用药，尽量减少药物滥用或给病人增加不必要的经济负担。

5．对疑难、重症病员不能确诊或病员再次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊，以提高门诊就诊质量。

6．门诊各科室应相互协作，在坚持首诊负责制的前提下，认真履行必要的会诊制度，避免工作扯皮、推诿病员的事件发生。

7．门诊各医技科室的检查、报告，必须做到准确及时，换药室、治疗室、注射室、要严格操作规程，做好"三查七对"工作，尤其是换药等治疗、医师要加强对其检查指导，必要时亲自操作。

8．门诊各科与住院部及病房应加强联系，以便根据病房使用及病员情况，有计划的收容病员住院治疗。

9．加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。传染性疾病应同时做好疫情报告。

10．门诊应经常保持清洁整齐、安静，避免喧哗，杜绝吵闹，创造优美的就诊环境。加强候诊教育，宣传防病治病卫生科普知识。

医疗质量管理工作制度

1．坚持质量教育。院质量教育每年不少于一次，各科室每季进行一次。其内容应随质量管理的深入而循环渐进。通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的工作在质量形成中所取的地位，牢固树立"病人第一，质量第一"的观念。时刻保持强烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。

2．建立质量管理组织。医院建立以院长为首的质量管理委员会，各科室建立以科主任为首的质量管理小组。院、科两级质量管理组织要定期活动，对医疗、护理、医技、后勤质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内容之一。

3．推行标准化管理，依据标准实施管理质量标准体系。标准化管理细则另定。

4．搞好质量情报工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度，做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。

5．实行质量管理责任制。医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的每个环节，每个岗位、每个人，要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把关。

6．落实防范医疗差错事故的措施。对易发生于拒收危重病员，延误诊治，医务人员擅离职守、违反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病员管理方面不严等方面的差错、事故、纠纷等要当作重点，制订切实可行的防范措施。

7．建立有利于质量管理的经济管理制度。

检验科工作制度

1．检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上标明"急"字。体检范围内的检验单统一填写。

2．收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集，对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当日下午下班前发出报告。急诊检验随时做随时发出报告。

3．要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记、签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室系统，必要时重新检查。发现检查目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主管检验师审签。

4．特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。

5．保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验定量，建立质量控制制度。

6．积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。

7．菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强硷及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。

8．随着临床工作的深入开展，接受非办公时间的急诊检验。

放射科工作制度

1．各项X线检查，须由医师详细填写申请单。急诊随到随检。

2．重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带药品陪同检查。

3．X线诊断要密切结合临床。

4．X线检查是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研有重要作用。全部X线照片，都应由放射科电脑存储、归档、统一保管。

5．要经常研究诊断和投照技术、解决疑难问题，不断提高工作质量。

6．严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查。

7．注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。

8．担负非办公时间的急诊状态下的X线检查工作。

口腔科工作制度

1．按时开诊、按号就诊，做到诊室内一医一患，尽可能做到医疗一贯制。

2．治疗台的药材、纱布、药棉等应及时补充更换，室内保持整洁。

3．防止漏费，注意节约药材，爱护器材，发生异常要及时清洗加油或检查维修。

4．严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

5．仔细嘱咐病员注意事项及复诊时间。

6．大型治疗仪器，做到开机前，先检查水、电路，下班前整理治疗台椅，卸下弯机头、车针、砂轮、涡轮放气，关好门窗水电。

理疗室工作制度

1．凡需理疗针灸者，由医师填写治疗申请单，经理疗室医师检诊后，确定治疗种类与疗程。

2．严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项；治疗中细心观察，发现异常及时处理；治疗后认真记录。

3．理疗室工作人员应经常了解病情、观察疗效、介绍针灸理疗方法，更好地发挥物理治疗作用，对不能搬动的住院病人，可到床边会诊及治疗。

4．疗程结束后，应及时作出小结，存入病历供临床科参考。因故中断理疗要及时通知临床科室。

5．进行高频治疗时，应除去病员身上一切金属物，注意地面与病员的隔离。病员和操作者在进行治疗，切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。高频的所有机器应避免与地面接触。超高频治疗器材在电疗前，必须检查导线接触是否完善，板极有无裂纹、破损，否则不能使用。大型超短波禁用单极法。

6．爱护仪器，使用前检查，使用后擦拭；下班时，所有仪器一律切断电源。定期检查维修。

心理咨询室工作制度

1．热爱心理咨询工作，有高度的责任感，努力提高心理咨询水平。

2．真诚、热情、耐心地接待咨询者，有同情心，能设身处地考虑病人的疾苦。

3．经常与咨询者保持沟通，观察治疗效果。

4．尊重求询者的隐私，为他们保守医密，尊重他们的人格。

挂号室工作制度

1．门诊病员，应先挂号后诊病(危重抢救例外)。

2．挂号室分科挂号，开诊前即应挂号。

3．挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期。复诊病员要提供就诊病历。

收费处工作制度

1．办理门诊病员收费和住院病员预交金收取工作。

2．收费人员工作必须认真负责、态度和蔼、语言文明，耐心解释，不刁难，不推诿病人。准确掌握有关收费标准，努力提高效率，缩短病员等待时间。

3．收费人员在收到病人交付现金时，要唱收、唱付，当面点清。填写门诊收据，必须做到姓名相符、项目真实、金额准确、日期一致、字迹清晰。

4．严格执行医保查证手续和有关比例收费规定，做到姓名、项目、金额相符，防止张冠李戴，错帐漏帐。

5．收费人员应在每天规定时间内办理结帐，核对所开收据与所收现金是否相符。将所收现金交出纳核收，做到当日收款当日结算上交，不得拖延积压，不准挪用公款。

6．各种收据必须按日期、编号顺序使用，不得中断或间断。凡写错作废的收据，必须将原正副联粘贴在字根上，并写明注销的原因。

7．收费人员必须坚守岗位，工作时间不得擅自离岗，严禁室内会客，不准由他人代替收费、填写收据，否则追查处理。

8．提高警惕、注意安全，非本室人员，未经许可不得入内。努力完成各项收费任务。

病案管理工作制度

1．医院建立病案室，负责全院病案收集、整理和保管工作。

2．门诊和住院病员应有完整的病案，病人一经住院，不论时间长短，其病案不得随意取消。病员出院(死亡)时，医师按规定格式、次序、时间整理，由科负责人审阅签名，按月归档。病案室注意检查首页各栏是否完整，同时要将分类疾病卡依次整理，装订成册，并按号排列上架存档。

3．本院医师借阅病案要办理手续，阅后按期归还。对借阅病案不得损坏、丢失、涂改、转借、拆散等。一般情况下病案不予外借，必要时要有介绍信，经分管院长批准，可以摘录病史。

4．住院病案原则上永久保存。

医疗登记统计工作制度

1．医院必须建立登记、统计制度。

2．各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚并妥善保管。

3．各项工作数量质量指标按一级医院的要求统计上报，做好各种基础资料的登记、收集、汇总工作。向医院领导提供的信息数字要做到及时、准确、完整。

4．根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验、发现问题、改进工作。

5．经常进行统计分析，及时向院领导提供信息，配合临床、科研主动提供有关统计资料。

6．统计室负责编制各种统计资料汇编，做好历史资料的保管、运用。

7．统计人员要严格遵守《统计法》，保证医院统计数据准确、及时、无误。

8．统计人员要督促检查各科医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后报卫生行政领导部门。

（三）护理工作制度

护理部工作制度

1．围绕校医院工作计划、任务的总要求，明确护理工作目标，做到年有计划、总结，季、月有重点，周有安排，日有工作程序，保证全院护理工作的正常运转。

2．全院有统一的护理规章制度，各级护理人员有明确的岗位职责，制定疾病护理常规。

3．护理部每天深入临床科室护理查房和业务指导。

4．负责组织安排急、危、重、大手术病人的抢救工作，必要时组织特护，检查护理工作的实施情况。

5．组织全院护理人员业务学习，有条件时组织护理查房。制定各级护理人员培训计划，有远、近期培训目标，每年进行理论、技术操作考试各一次，成绩纳入技术档案，作为晋升、晋级的依据。

6．积极推广新业务、新技术；鼓励护理人员撰写护理论文，提高理论水平。

7．建立各种护理管理记录本，及时掌握全院护理工作信息。

8．关心各级护理人员的思想、学习、工作和生活，进行医德医风教育，培养良好的职业素质，提高护理工作水平。

9．护理部要协调好与医疗科、防保科等部门的工作，完成预防保健、免疫注射、各项体检等工作。

治疗室工作制度

1．经常保持室内整洁，每做完一项处置，要随时清理。每天紫外线消毒一次，除工作人员及治疗患者外，其它人不得入内。

2．各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。

3．器械物品放在固定位置，及时清领、上报损耗，严格交接手续。

4．毒、麻、限剧、贵重药品应加锁保管，严格交接班。

5．严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴口罩、帽子。

6．无菌持物钳浸泡液每周更换两次，保持各种消毒液的浓度和消毒效果。

7．已用过的注射用具要随手清理、毁形、浸泡、消毒，每日同供应室对换。

8．无菌物品须注明灭菌日期或失效期、责任者，超过一周应重新灭菌。

9．清洁、消毒物品与污染物品严格分开放置。

观察室工作制度

1．热情接待病人，合理安排病员输液床位。

2．严格执行查对制度，做好三查七对一注意，注意检查药物，大型输液无变质、不过期等。

3．严格执行无菌操作技术，操作时应戴口罩、帽子，对易过敏的药物必须按规定作过敏试验，阴性者方可注射，药液现用现配。

4．按时巡视，密切观察病情和输液情况，一旦发现病情变化或输液反应，应及时急救处理，并报告医师。

5．严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。器械要定期消毒和更换，保持各种消毒液的浓度和消毒效果。

6．严格交接班制度，认真做好床边交接班。

7．备齐抢救物品，药品、器械，定期检查，及时补充更换。

8．保持室内空气清新，定期通风、空气消毒，每日用消毒液拖地一次，每月大扫除一次。

（四）抢救室工作制度

1．抢救室每天应有固定人员负责日常工作。

2．一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不得任意挪用或外借。

3．药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部份应及时补充，放回原位，以备再用。由护理部主任管理，轮流交接，定期核对一次物品，做到帐物相符。医疗科主任要经常检查、监督各种工作。

4．无菌物品须注明灭菌日期，超过一周重新灭菌。

5．抢救室工作人员，严格执行各项规章制度和技术操作规程，遇重大抢救需立即报请上级医师或院领导亲临参加抢救、指挥。

6．凡经过抢救的病人，应写详细病案及抢救记录。

7．对疑似或确诊传染的病人，应严格按照传染病护理常规执行。

（五）换药室工作制度

1．换药室须有专人负责管理，严格执行消毒隔离制度，非换药人员不得入内。

2．工作人员应严格执行无菌技术操作规程，按要求穿工作服，戴口罩、帽子。

3．专人负责物品消毒及保管，器械、药品、物品等定点放置，及时交换领取，有严格交接手续并登记。

4．清洁、消毒、污染物品应严格分开放置，各种无菌物品注明失效期和责任者，超过一周重新灭菌，有专柜存放。无菌溶液超过三天重新配制。

5．观察病人换药反应，如有异常情况应及时处理并报告医师。

6．换药用具做到一人一碗两镊一消毒。用过的无菌物品按一清洗一消毒的原则处理。换药室每日进行紫外线空气消毒一次，地面、家具每日用消毒液擦拭一次。

7．无菌持物钳、镊、容器及浸泡液，每周消毒，更换两次。

8．换药时先处理清洁伤口、后处理感染伤口，疑有传染病患者用过的器械、物品要单独处理。

（六）注射室工作制度

1．严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度。注射时应做到一人一管一用一毁形。

2．凡各种注射应按注射单和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验，药液应现用现配。

3．密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行急救处理，并报告医生。

4．准备抢救药品、器械，放于固定位置，定期检查，及时补充、更换。

5．已用过的注射用具均应用化学消毒剂浸泡，每日同供应室对换。

6．保持室内整剂清洁，每天进行紫外线空气消毒。

7．严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

（七）供应室工作制度

1．熟悉各种物品性能、清洁、保养、消毒、灭菌方法，严格执行操作常规。做到供应物品适用、无菌、无致热源，确保医疗安全。

2．供应室应严格划分污染区、清洁区、无菌区。合理设计收污、粗洗、精洗包装、敷料制作、灭菌、无菌物品存放和发放顺向路线，不得逆行。污染物品，未灭菌物品，无菌物品应严格分开放置，避免混淆。

3．各种用后的物品，除布类物品外，均应用化学消毒剂浸泡后再交供应室。

4．科室送交灭菌物品应贴化学指标胶带，标明物品名称、科室，灭菌日期或失效期、责任者。消毒物品有效期为7天。认真管理科室送消毒，以防差错或丢失。

5．了解各科室的需求，及时调整、补充。

6．做好物资供应、管理工作。供应的器材、物品等应按月做好预算，向有关部门请领并做好登记、统计工作。

7．凡沾有脓血的器材须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病人用过的物品，应先行消毒后送供应室处理。

8．定期测定消毒锅性能，并做好抽样及灭菌效果监测。工作人员进入灭菌室须换鞋，戴口罩、帽子。无菌室每日用消毒液擦拭桌面、地面，每月大扫除一次；每日紫外线照射一次，每月做无菌包及无菌室空气培养一次，并有记录。由专人负责定期检查消毒物品的有效期，过期物品应重新回消。

（八）手术室工作制度

1．凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

2．手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置，应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。

3．无菌手术与有菌手术应分开进行，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。

4．有一定难度的手术一定要请示上级医生，要明确诊断，了解手术适应症。术中要注意观察病人反应，规范操作，避免风险，要保证手术安全。

5．手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。

6．手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次(包括空气、洗过的手，消毒后的物品)，作好消毒记录。

（九）病房工作制度

1．病房由护士长负责管理，设立科主任时应实行科主任负责制，副主任医师、主治医师积极协助。

2．定期向病员宣传、讲解卫生知识，做好思想、生活管理等工作。

3．保持病房卫生整洁，注意通风、采光，做好病房地面、设备、空气及其它物品的清洁和消毒。每日至少清扫两次，每日用消毒液拖地一次，每周大扫除一次。

4．病房设施规范化，物品摆放整齐，归类放置，不得随意搬动。

5．工作人员应严格执行保护性医疗制度，向病人及陪护进行宣传，并保持病房环境的安静。

6．护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因。

7．定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房医疗、护理管理工作。

8．对出院病人进行终末消毒。

9．病房内不得接纳非住院病人(须陪客者除外)

（十）值班、交接班制度

1．值班人员必须坚守工作岗位，不得擅离职守。

2．每班必须按时交接班。接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

3．值班者在交班前必须完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须详细交待，必要时与接班者共同完成工作后方可离去。

4．各班护士为下一班护士做好各种准备工作，如打扫、整理办公室、治疗室、换药室，准备消毒敷料，急救药品、器材及必要物品等，以便接班者能顺利工作。

5．接班需认真阅读交班报告及医嘱本，交接班中若发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时间如发现问题应由交班者负责。接班后因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

6．交班报告应由主班护士书写，要求书写字迹整齐、清楚，简明扼要，有连贯性，运用医学术语确切。

7．严格执行床头交接班制度。

（十一）查对制度

1．处理医嘱时，要严格进行"三查七对"。

2．每班下班前查对本班医嘱，下一班要查对上一班医嘱。每周可由护士长或主班护士组织查对医嘱。

3．临时医嘱由主班转抄小治疗卡，由治疗班护士核对无误后执行，并记录执行时间、签全名。对可疑的医嘱必须查清后方可执行。

4．护士原则上可拒绝执行口头医嘱。当抢救或手术中，对医生的口头医嘱，医生须复诵一遍，经医生核对无误后方可执行，须保留用过的空瓶或安瓿，检查核对后再弃去，并记录执行时间、药品剂量。抢救病人结束后，应及时督促医生补开医嘱及处方。

5．清点药品时和使用药品前，要查标签、质量，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

6．转抄及整理医嘱后，必须经另一人查对后方可使用。

7．护士长每周抽查医嘱处理质量及执行查对情况一次。

（十二）物品、药品、器械管理制度

物品管理制度

1．学校固定资产由分管领导全面负责领取、保管、报损。必须建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。