乡镇公立卫生院、社区卫生服务中心制度汇编（49000字）(第2/6页)

2、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门；全国医院感染监控网单位应同时报"全国医院感染监控管理培训基地"。

3、当地卫生行政部门确定为医院感染流行、暴发时应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行暴发的报告，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。

4、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治》有关规定进行报告。

（三）医院感染暴发、流行的控制措施

1、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

2、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理。

3、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

4、当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查，并采取相关控制措施。

5、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

第五节门诊工作制度

一、门诊部工作制度

(一)科学组织和指导分诊，以缩短候诊时间，对高热病员、危重病员及70岁以上老人应当优先安排门诊。

(二)实行首诊医师负责制，医师对首次来诊的病员应详细询问病史，仔细体检和进行必要的影像、实验等检查，作出诊断和处置。

(三)遇有疑难、重危伤病员或3次以上来诊尚不能确诊者，应及时上报医院领导。

(四)定期检查总结门诊医疗质量。

(五)承办病员入院、出院、转院手续，掌握各科病员流动和床位使用情况，每日向统计室报告。

(六)严格执行消毒、隔离制度，防止医院感染，传染病诊室做好疫情、职业病报告。

(七)门诊应经常保持清洁整齐，对候诊人员宣传卫生防病和计划生育、优生优育知识。

二、挂号室工作制度

(一)门诊病员应先挂号后诊病(急重危病人例外)。

(二)挂号室应分科挂号，已有门诊病历办理复诊挂号即可。

(三)转科病员不再重新挂号。

(四)挂号诊病当次当日有效。

(五)挂号室工作人员要坚守工作岗位，态度和蔼，解答耐心，初诊病历要填齐首页各栏。

三、住院处工作制度

(一)出院、入院病员均由本院各科医师开具出入院证，统一由住院处办理手续。

(二)病员办理出院手续，由病区护士长到住院处进行核算，开具帐单。

(三)住院病员，应详细填写住院卡及病历首页，按规定预交押金。

(四)住院处设置住院病人一览表，并每日与病区联系，及时掌握和了解病床使用和周转情况。

(五)住院处工作必须细心负责，态度和蔼，准确掌握各种收费标准、交付现金时应当面点清，开具收据，并保留存根备查。

四、观察室工作制度

(一)观察室留观病员由急诊医师、护士负责，轮流值班认真观察病情变化，及时处理，需要住院治疗者及时办理入院手续。

(二)观察室床位，应按床编号，挂床头牌，并按时进行消毒。

(三)建立观察记录，及时记录病情变化、检查、治疗、护理情况，留观病员入院后，其观察记录随住院病案保管，未入院的观察记录在科室保管，时间一年。

(四)留观病员的管理，应留陪护。

第六节临床工作制度

一、检诊制度

(一)新入院病员，医师应在2小时内进行检诊，检诊后给予必要的处置，并书写"首次病程记录"。疑难、急危重症病员应立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医师、正(副)主任医师和科主任分级检诊。

(二)经治医师应当详细采集病史，认真进行体格检查和必要的影像、实验室检查，及时做出初步诊断，下达医嘱。

(三)重要脏器的穿刺或活检、手术探查、复杂的内窥镜检查和X线造影等特殊检查，应严格掌握指征，经上级医师或科主任同意，并征得患者本人及家属同意并签同意书，做好充分准备后，按技术操作常规进行。

(四)男医师检查女性病人敏感部位时，应有第三者在场。

二、病历书写制度

（一）病历书写基本要求

1、病历记录应用钢笔蓝黑墨水书写，力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。

2、病历一律用中文书写，诊断、手术应按照疾病和《手术分类名称》填写。

（二）门诊病历书写要求

1、简明扼要：病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师(士)写并签全名。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。

3、每次诊治、均应填写日期，急诊应加填时间。

4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5、被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

(四)住院病历书写要求

1、新入院病人必须填写完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史(女病人月经史、婚姻史、生育史)、体格检查、化验检查、特殊检查、小结，初步诊断，治疗处理意见，由医师书写签名。

2、入院记录应在24小时内完成，急诊病人应即刻检查填写。入院记录要求书写详细、准确、表达清楚、内容应包括诊断依据、鉴别诊断和治疗计划。

3、再次入院者(同病或原病密切相关的疾病)应写再次入院病历。

4、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理要记明施行方法和时间，一般病程记录应每3天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

5、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、手术后返回病房的当日病情，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。

6、更换经治医师时由交班医师在病程记录中书写交班小结。阶段小结每月一次，由经治医师负责填入病程记录内。

7、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊，转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

8、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

9、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写、主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写、主治医师签全名。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录。

三、医嘱制度

（一）医嘱一般在上午10点前下达完毕，要求字迹工整、层次分明、内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。每项医嘱一般只能包括一个内容，如须更改或撤消时，应用红笔填"取消"字样并签名。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签全名并注明时间。

（二）医师开出医嘱后，应当复查一遍。特殊医嘱应向护士交待清楚。护士不能确认的医嘱必须查清后执行。除急救外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士须复述一遍，并经医师核对无误后执行，事后医师应及时补记医嘱。严禁不看病人就开医嘱的草率不负责的行为。

（三）护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对。每班、每次查对后应签全名。

（四）手术后或分娩后要停止术前或产前医嘱、重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

（五）凡需下班执行的临时医嘱要交待清楚，并在值班记录上注明。

（六）如遇危重病人需抢救又来不及通知医师的，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告并补记医嘱。

（七）对长期住院的病员，一般应每月整理1次医嘱。

四、查房制度

（一）院领导查房，按照领导分工，每周一次，职能部门根据情况要求参加。

（二）科主任查房：一般每周保证一次，查房时各级医师、护士长和有关人员参加。解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见，进行必要的临床教学工作。

（三）主治医师查房：一般两日一次，查房时应有住院医师及有关护理人员参加，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，并向科主任汇报，检查病历并纠正其中的错误，了解病员病情变化，征求病员意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。

（四）住院医师查房：一般每日至少二次查房。对所管辖病人要逐个检查。重点巡视重危疑难、待诊断、新入院、手术后病员；根据病情变化，更改医嘱，对诊断不明、疗效不佳病人要重点研究，提请上级医师诊查或会诊，对检验、X线报告和其他检查结果要仔细分析，提出进一步检查与治疗意见、检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开具次日特殊检查医嘱，认真做好病程记录。

（五）值班医生查房：要详细听取交班医生和护理情况的报告，接班后对重点病人(危重、新入院、手术病人等)及时巡查(夜间巡查须有护士随同)，发现问题及时处理，必要时请会诊。下班前做好交班记录。

（六）护理查房：护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，检查护理质量；研究解决疑难问题，倾听病人对护理工作的反映，按计划结合临床实际进行教学。

五、会诊制度

（一）医务人员要以高度负责的精神对疑难病例组织会诊，使病人得到及时、正确的诊断和治疗。

(二)会诊前，申请会诊医生做好准备，备齐会诊所需资料,详细介绍病情、说明会诊目的，做好会诊记录。

(三)科内会诊：本科内疑难病例或住院三日未能确诊的病例，由经治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

(四)科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊单。应邀医师一般2天内完成，并书写会诊记录。

(五)院内会诊：疑难病例或病情需要多科会诊时，由科主任提出，由业务院长主持进行。

(六)院外会诊：由科主任提出，经医务科同意，进行会诊。

(七)急诊会诊：被邀请会诊的医师，必须随请随到。

(八)会诊中，应详细检查，发扬技术民主，充分讨论，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

六、病例讨论制度

(一)疑难病例讨论

1、凡遇疑难病例由科主任主持，组织科内有关人员参加，与他科有关时，报请分管院长，组织他科人员参加。

2、讨论时由经治医师将有关材料整理齐全，并报告病情，几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。

3、参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊断，提出检查治疗方案，讨论情况应专页记录。

(二)术前病例讨论会

1、对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。

2、由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。

3、订出手术方案，术前准备，术中可能出现的问题与处理方法，术后观察事项及护理要求等。

4、讨论情况必须记录。一般手术也应进行相应讨论。

(三)死亡病例讨论会

1、凡死亡病例，一般应在死亡后3日内进行讨论，特殊情况应及时讨论。

2、认真总结经验教训，讨论情况，载入病历。

七、中医工作制度

(一)医院设中医门诊。

（二)中医科病员的诊断、治疗应当突出中医特色，按中医理论辨证论治，应用传统方药和适宜技术。

(三)中医门诊应根据不同病种，积极应用中医中药，取中西医之长，采取辩证与辨病相结合、中医和西医相结合，不断提高治疗效果。

(四)重视中医理论的研究，继承、整理中医前辈的学术经验。

八、麻醉工作制度

(一)麻醉医师应于手术前到科室检查病人，熟悉手术病员的病历、各项检查结果，了解术前准备情况，确定麻醉方式，重大手术需与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案，凡施行麻醉，必须书写麻醉记录。

(二)麻醉前，应认真检查和准备麻醉药品、器械及急救设备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。

(三)麻醉医师在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况及时与术者联系，共同研究，妥善处理。

(四)手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项内容填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

(五)麻醉者应进行术后随访，对全麻及其他危重病员、新开展的麻醉技术，应于24小时内随访，将有关情况记入麻醉记录单。遇有并发症，应协助处理，严重并发症应向上级汇报。

(六)术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

(七)麻醉医师应随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应在技术操作、急救器械等方面做好准备，必要时应昼夜值班。

九、手术室工作制度

(一)科室应于手术前一天填好手术通知单，送交手术室，并注明特殊用品，有经血液或体液传播可能的患者应注明，急诊手术可先电话通知，以后再填手术通知单，手术室随时做好急诊手术的准备工作。

(二)各科事先应做好各项术前准备，手术人员应按时到达手术室，手术室护士应按时接回病员，并认真查对。

(三)进入手术室的人员，必须更换手术室专用的衣、裤、帽、鞋、口罩，严格遵守手术室规则，院内参观须经手术室护士长同意。

(四)手术人员在手术前认真查对，术中精力集中，密切配合，以确保手术顺利进行，不得大声谈论病情或与手术无关的事，保持室内肃静。

(五)手术人员应遵守无菌技术操作规则，无菌手术和有菌手术分室进行，如须在同一手术间进行，先做无菌手术，后做有菌手术。

(六)污染的器械和敷料，及时进行清洗、消毒处理。有经血液或体液传播可能的患者，用过的手术器械须用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染须进行特殊处理，彻底消毒。

(七)做好手术室的卫生整顿，定期检查无菌消毒剂的浓度、数量和质量，及时补充、更换。定期做空气消毒，空气指数培养，检测资料应逐日归档保存，无菌手术切口发生感染时，应与临床科室共同讨论，找出原因并提出改进措施，按月做好手术登记，统计工作。

（八）手术采取的标本，术毕由手术医师填写病理检查申请单，并及时送检。

（九）建立常规手术器械卡片，准备器械时按卡片进行查对，同时检查器械性能，保证适用，特殊重大手术，术者应亲自检查，手术包必须标明名称，失效期和责任者编号。手术室物品一般不允许外借。

（十）各种药品、器材均应定位放置，用后放回原处，手术器械应有专人保管，定期清点、擦拭和维修，麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品应有明显标志，不同种类气体的瓶罐或管道开关，应用不同颜色分类标志，醒目可辨，并按规定存放。

第七节护理工作制度

一、护理部工作制度

(一)在院长的领导下，负责全院护理工作的组织和管理。

(二)负责组织制定护理工作计划和制度，严格护理技术操作规程和无菌技术，促进全院护理质量的提高。

(三)督促科室护士长，搞好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求，对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，使病房设置规范化。

(四)负责组织护理人员的业务技术培训，定期进行考核，加强护理技术管理，开展护理工作的科研和技术革新，不断提高护理技术水平。

(五)定期对各科常备药品、器械物品的领取及无菌消毒隔离等情况进行检查。

(六)做好护理差错和事故的防范工作，对护理差错或事故按照《护理差错报告处理制度》处理，保证护理工作的安全。

二、护理值班制度

(一)值班人员应服从护士长安排，不得随意调班，如遇特殊情况应征得护士长同意后方可调班。严格遵照医嘱对病员进行护理。

(二)值班者应于交班前十分钟进病房，清点好物品后交班。交班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查明；接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错、事故或物品丢失，应由接班者负责。

(三)值班期间应完成本班的各项护理工作方可进行交班，如遇有特殊情况须做详细交班，与接班者共同做好工作方可离去。

(四)交班护士应准确及时填写交班报告，字迹清楚，内容简明扼要，应用医学术语，有连贯性。

(五)晨间交班时，由夜班护士重点报告危重病员或新病员病情诊断以及护理有关事项。早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护师陪同，日夜班重点巡视需作床前交班的病员。交班者应给下一班做好必须用品的准备。

三、差错事故登记报告处理制度

(一)各科室均应建立差错事故登记本，及时登记所发生的差错事故的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论，总结经验，吸取教训。

(二)发生严重差错或事故后应立即采取补救措施，尽可能减轻病人痛苦或不良后果，并应立即向科主任、上级医师或护士长报告，同时应报告护理部、医务科、院领导，对重大事故应做好善后工作。

(三)发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定、研究之用。

(四)发生差错和事故，科内应及时组织讨论、分析原因，分清性质，明确责任，及时报告医务科或护理部，24小时内交书面报告。

(五)对已发生的差错事故根据情况，应严肃处理给予处罚。对发生差错事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或其他人发现时，须按情节从重给予处罚。

(六)护理部应定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。

四、护理文件书写制度

(一)护理文件要严格按规定填写，要用钢笔书写、文字简练、应用医学术语记录病情，记录整洁无涂改，外文或药名要写全名或按规定缩写。

(二)病人住院期间，护理文件要定点存放，病历中的各种表格要排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。

(三)病人出院或死亡，应记录出院或死亡时间，按规定整理好病历由病案室保管。

(四)病房交班报告本，须保存一年以上以备查阅。

五、分级护理制度

伤病员入院后，由医师根据患者病情、身体状况和生活自理能力为依据确定护理等级（特别护理及一、二、三级护理），下达医嘱，并根据患者的情况变化进行动态调整，及时更改级别。护士分别设统一的标记，在病员一览表和床头牌上显示；护士在工作中要举止端庄，语言文明，态度和蔼，礼貌待人，同情、关心和体贴患者，发现患者病情变化、出现问题，应当及时与医师沟通。

（一）特级护理：

1、病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重外伤和大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，需要严密监护生命体征的的患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

护理要点包括：

1、严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；

2、根据医嘱，正确实施治疗、用药；

3、准确测量24小时出入量；

4、正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

　（二）一级护理：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要点包括：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、用药；

4、正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；

5、对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

（三）二级护理:

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者；

3、行动不便的老年患者。

护理要点包括：

1、每2-3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、用药；

4、根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；

5、对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

（四）三级护理：

1、生活完全自理，病情稳定的患者；

2、生活完全自理，处于康复期的患者

护理要点包括：

1、每3-4小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、用药；

4、对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。

六、责任制护理制度

(一)责任护士由护理专业水平较高的护理人员担任，并带领一组辅助护士共同组成责任护理小组，对一定床位的病人负责全面护理。

(二)护士长是实施责任制护理的具体领导者与组织者。其职能是抓好行政、技术和各级护理人员的管理工作。

(三)责任护士在护士长领导下，对所管床位的病人实行八小时在班，二十四小时负责。做好入院介绍，阐明自己的职责。对所负责床位病人病情（生理和心理）、饮食、生活、社会需要等作全面了解，制定护理计划，参与医师查房，了解对护理的要求，有效地预防各种并发症，做好恢复期病人的功能护理及饮食护理，进行健康宣教，办理病人出院、转科、转院。及时写好护理小结。

(四)辅助护士在责任护士带领下，完成日常的治疗、护理工作和必要的护理记录，严格交接班制度。责任护士不在班时，辅助护士应对分管的床位病人全面负责，执行护理计划。

七、病房管理制度

（一）医务人员

1、定期向病员宣讲卫生知识，做好病员心理护理、协助病员做好生活护理。

2、保持病房整洁、舒适，肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、操作轻、说话轻。

3、病区床单位的陈设、室内物品和床位摆放整齐并固定位置，未经同意不得任意搬动。

4、保持病房清洁卫生、注意通风，每日至少清扫一次，每周大清扫一次。

5、医务人员必须穿戴工作服、工作帽、着装整洁，必要时带口罩，病房内不准吸烟。

6、病员被服、用具，按基数配给病员，出院时清点收回。

7、护士长全面负责，保管病房财产、设备，并分别指派专人管理。建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

8、定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。

9、病房内不得接待非住院病人，不会客。告知病人医生查房时不接私人电话，不得离开病房。

（二）住院病人

1、住院病人应遵守住院规则，听从医护人员指导和管理，与医护人员密切合作，配合检查、治疗和护理，安心休养。

2、住院病人应遵守医院作息时间，在查房、诊疗时间内不得擅自离开病房。

3、住院病人饮食要严格遵守医嘱，院外送进的食物，须经医生或护士同意方可交给病人。

4、住院病人及其家属应积极配合医生诊治，未经病房医护人员同意，不要擅自用药或请会诊。

5、住院病人不得在医护办公室逗留、闲谈，不得翻阅病历及其他有关医疗记录，未经医护人员许可不得进入诊疗场所。

6、住院病人不得随意外出或在院外住宿，否则按自动出院处理。查房和治疗时不得离开床位。

7、住院病人应注意个人卫生，经常保持病房内外整齐清洁和安静。