县医疗保障局2022年上半年工作总结及下半年工作计划

县医疗保障局2022年上半年工作总结及

下半年工作计划

2022年以来，在县委、县政府的坚强领导下，坚持以人民健康为中心，以"放管服"改革优化营商环境为抓手，着力健全工作机制，提高医保服务能力，加强基金监管，落实医保政策待遇，推动健康X建设，巩固拓展脱贫攻坚成果，推进乡村振兴。现将上半年工作情况总结如下：

一、基本医疗保险基金收支正常

1.城镇职工基本医疗保险基金运行高效平稳。2022年X-X月X日基金总收入X万元，总支出X万元，当期结余X万元，累计结余X万元。

2.城乡居民基本医疗保险基金运行平稳。2022年全县城乡居民参保X人，个人部分与各级财政补贴按每个X元测算，基金总收入应为X亿元。2022年X-X月基金总支出X万元，按《X县城乡居民医保基金预算管控实施细则》测算，扣除X%风险金X万元，大病保险上解X万元（X元/人），精神病治疗医保包干费用X万元，县医共体可管控基金为X亿元，月管控线为X万元，X-X月阶段性管控结余X万元。年底医保基金有望节支X万元以上，医共体有望节余X余万元。

3.全面实现国家药品、耗材平台集中采购和零差价销售。县域内公立医疗机构实行药品、耗材平台集中采购及定量采购，实行零差价销售，从根源上减少就医成本，减轻老百姓就医负担。已完成2022年度共X批次国家集采任务，核算发放结余留用奖励X万元，尚有两个批次的结余留用正在公示，合计金额X万元。完成药品平台每月审核及财务对接，涉及抵扣支付药品款X万元。

二、巩固拓展脱贫成效有效衔接乡村振兴医保任务全面完成

1.困难人群X%参保。全县共参保X人，参保率为X%，其中一、二类人群应参保X人，已参保X人（其中有X人参军在部队），参保率均达X%。

2.参保资助全部到位。特困户、低保户、边缘易致贫户按政策规定实行不少于个人缴费部分X%的参保资助，参保资助X万元，参保资助到位率X%。

3.一站式正常结算。县域内协议医疗机构对一、二类人口执行"先诊疗后付费"，州内定点医疗机构对基本医疗保障、大病保险、医疗救助实行"一站式"结算，"一站式"资金到位X万元。

4.医疗救助全面落实。按《湖南省医疗救助实施办法》对一、二类人员实行"基本医疗、大病保险、医疗救助"三重保障，对住院费用经基本医疗保险、大病保险补偿后自付费用仍超过其近X个月家庭总收的人员，本人村部申请、乡镇入户核实、医保局核查报销数据，集体研究符合政策的，作为三类救助对象进行医疗再救助。截止2022年X月X日，一、二类人群住院X人次，总费用X万元，政策范围内费用X万元，总补偿X万元，其中基本医疗保险补偿X万元、大病保险X万元、医疗救助X万元。综合报销比例达总费用的X%，政策范围内报销比例达X%。门诊就诊X人次，总费用X万元，政策范围内费用X万元，综合报销X万元，综合报销达总费用的X%，政策范围内报销比例达X%。按月对符合救助条件的X户三类对象进行医疗再救助X万元，确保不因病致贫。

三、医保政策待遇全面落实

1.城乡居民待遇落实。截止2022年X月X日，基本医疗住院补偿X人次，总费用X万元，基本补偿X万元；大病保险补偿X万元，医疗救助X人次X万元。普通门诊共补偿X人次，补偿X万元（含"两病"X人次补偿X万元），特殊门诊X人次，补偿X万元，大病特药补偿X人次X万元。总费用报销比例X%（政策内报销比例X%，因普通病人的大病还未对付）。

2.城镇职工待遇落实。截止2022年X月X日住院X人次，总费用X万元（政策内费用X万元），统筹支付X万元，总费用报销比例X%（政策内报销比例X%），大病互助支出X万元。慢性病门诊共报销X人次X万元。大病特药报销X人次X万元。

四、打击欺诈骗保保持高压态势

1、扎实开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治"回头看"行动推进清廉医保建设。与县内X家医院（X家社会办医院）、X家药店、县外X家医院（州直X家公立医院、X家社会办医院、X家吉首市医院），签订2022年医保协议，确定管控支付限额和次均管控费用。严格落实《湘西自治州开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治"回头看"实施方案》文件精神，召开全县打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治"回头看"会议，与县纪委、县卫健局共同开展医院联合检查，主动参与全州X县市交叉飞行检查，组织干部分批到祚阳市、江永县、洞口县、会同县学习，完成县域内X家医疗机构X家协议零售药店的自查自纠工作，对发现问题及时纠正整改到位。全县X家两定医药机构，已检查X家，检查覆盖闰率为X%。处理处罚X家，处理率为X%。拒付基金X元，处罚X万元。对虚假购药套现的药店负责人及参保人各处以X倍的处罚，因涉及的两人主动承认，主动接受处罚，经卫健、公安、法院、纪委多部分联合审定后，套现的参保人为公职人员，由纪委立案查处，但不移交司法部门处理。对X家药店处以暂停X个月协议的处理。

2.建立健全管理体系。编制《2022年X县医保局工作手册》，统筹健全考评体系。对干部，落实岗位量化积分平时考核管理，全面改进和强化工作作风和执行力。对医院，严格协议管理，特别是住院次均费用管理，推进"六星医院"考评，规范医疗行为。对药店，签订协议，推进诚信药店考评，规范协议药店准入退出管理。对医生，落实诚信医保医师协议考评，推动医生主动规范诊疗行为。对医保基金，继续深化支付方式改革，助推县医共体建设，推进基金预算管控考核，确保基金运行平稳高效。对药品耗材，实行平台集中采购零差价销售节余留用考核，降低就医成本。对参保，以乡镇为主体，与税务部门一道落实参保服务与考核，完成X%参保率以奖代补，2022年参保奖励资金为X万元。对政府目标管理和真抓实干督查激励，落实责任分解，考评到月，奖励积分按月到人。

五、优化医保经办服务

1、建立县、乡镇、村（社区）三级医保网络。按"放管服"改革优化营商环境要求，以便民利民为准则，推进州内医院药店医保直接报销，将县政务中心医保窗口打造成省级示范窗口，工作人员统一着装，亮证上岗。X个乡镇和X个村连通医保专网，所有乡镇政务中心摆放统一制作的《2022年X县城乡居民医保政策》、《X县城镇职工医保政策解读》、《X县医保疗保障温馨提示》宣传板，以及医保政策宣传架、医保服务窗口台签；各村明确一名医保办事人员，慢病证年检等X个基本医保事项下放村级办理，建起X分钟医保服务圈，实现医保办事电话办、微信办、网上办、现场办、代理办，做到医保事项办理不出乡镇、不出村。

2、紧贴群众生活做好医保宣传。利用报刊、网站、电视、电台、村村响、宣传板、宣传卡、宣传扇、宣传袋、抖音等全方位立体式多途径宣传，全县机关事业单位发放《X医保温馨小贴士》X万份，乡镇、村和社区发放医保政策宣传手提袋、小扇子各X份，每天X融媒体电台、X电视台、村部村村响播放医保政策X条，使干部群众在日常生活中都能接触到医保政策，宣传走进群众生活的方方面面。

3、州外异地就医服务全面提升。安排两人专职负责异地就医申报办理，通过电话、微信、湖南政务一体化平台，多种途径受理州外异地就医申请，即时办结。X-X月城乡居民、城镇职工基本医疗保险州外省内就医网上转诊X人次、跨省异地就医转诊X人次。城乡居民跨省异地就医直接结算报销X人次，基金支付X万元；城镇职工X人，总补偿统筹X万元。医保大厅窗口X－X月办件X件X万元，比上一年少X%。X月X日获群众自愿赠予锦旗一面。

六、抓好思想政治建设

1、推进思想大解放。坚持以习近平新时代中国特色社会义思想为指导，坚定政治站位，坚持党建统领，深入开展思想大解放活动，全面落实县委、县政府部署安排。常态化开展党史学习教育，坚持会前政治学习及学法活动，加强干部思想理论、意识形态学习。全面融入X县"四城同创"、民族团结示范州创建工作，结合医保工作实际，突出医保服务特色和亮点，以高度的政治责任感、饱满的精神状态、优秀的工作成效迎接党的二十大胜利召开。

2、扎实加强廉政建设。坚守廉洁底线，落实依法行政要求，抓好"三重一大"制度落实。落实党风廉政建设责任制，干部签订党风廉政建设责任状。党组履行主体责任，党委班子成员履行一岗双责，从自身做起，严格落实中央八项规定及实施细则，规范自己的生活、工作、社交范围和言行，从一言一行上做出表率。深入推进红包礼金清理整治活动，逐层开展廉政谈话，进一步干部如实报告个人重大事项，实现廉洁从政从小事抓起从细节紧起。

七、存在问题

1、医保信息网络建设方面仍亟待完善。2022年X月X日全省医疗保障系统全面上线至今，仍存在部分医保经办事项流程不全面不畅通。如公务员二次补偿、财务拨付等时有阻滞情形。

2、医保改革任重道远。DIP改革已全面启动，长远对医疗行为规范和医保基金安全，以及解决看病难看病贵问题有很大好处，但据了解在县级医院落地工作量大，开始时操作性复杂，且在乡镇卫生院操作性有畏难情绪，在推进过程中将有许多问题需有解决。

3、打击欺诈骗保整体能力待加强。但存在人少面广，特别是专业人员更少，建设加强培训。智能审核数据抓取方面更少。

八、下半年工作计划

对照省州县政府目标管理要求，特别是真抓实干督查激励工作标准，加快工作落实。

1.继续加强医保基金运行监管。外出考察学习，提高医保基金监管能力。落实协议管理，实行月度管控，及时分析化解管控中出现的新问题。深入基金预算管控、盈余留用、超支合理分担支付方式改革，推进医共体建设，提高医共体自身管理主动性，提升医院医生合理规范节约医保基金的内生动力。落实医保智能监控监管，推广视频监控等系统应用，实现对医疗行为事前提醒预警、事中干预和事后复核处理的全流程、全环节监管。实现监管X%全覆盖，包括对承办医保事务中心和承办大病保险和意外伤害保险的保险公司的管理。2022年城居基金结支X万元以上，家庭账户结余调转统筹基金后，综合结余X多万元，化解疫苗接种费用后还结余X多万元，基金全面迈上安全平稳轨道。

2.继续强化医保基层网络建设。协助省州完善医保系统，加强医保电子凭证、湘医保、跨省异地就医小程序等推广应用，最大可能实现医保事项网上办。特别做好州外电话备案、网上备案、微信备案医保直接结算宣传，尽可能让群众州外就医当地结算。抓好县乡村三级医保网络建设，提升X个乡镇、X个村级医保经办人员政策水平和服务能力，依托乡镇、村政务服务中心推进更多医保服务下沉，落实X个医保事项办理不出村，最终实现所有医保事项村级办理，打通为民服务"最后一公里"，实现从"最多跑一趟"到"最好不用跑""足不出户办业务"的跨越，医保窗口最终仅有X人值班办件，打造好医保服务省级示范品牌。

3.深化医保重点领域改革。做好国家和省集中带量采购药品、耗材的落地执行和相关政策衔接工作。推进支付方式改革落地、"两病门诊用药"保障，推广单病种付费、医疗机构日间病床试点改革。结合县情推进DIP改革，让更先进的医保管理模式惠及医院医生惠及医疗卫生健康事业惠及千家万户，建好人民满意医保。

4.做好全州交叉检查发现问题举一反三整改。以全州飞行检查为契机，深入查摆问题，推动问题整改，实现医保监管和医保服务全方位提升。

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