全套医院管理制度（11大类14万字）(第15/16页)
（二）急性溶血和急性造血功能障碍病人一般不存在血容量减少问题，输血目的是提高血液携氧功能，应输注红细胞。
1、急性溶血多数有抗原抗体反应及补体参与。严重缺氧症状者输红细胞。
2、急性造血功能障碍或贫血病因未查明，但贫血进行性加重伴明显症状者，应输红细胞。
三、慢性贫血
（一）慢性贫血病无须紧急处理，应积极寻找贫血病因，针对病因治疗，不轻易输血。
（二）慢性贫血病人的贫血是缓慢发生的，多数病人已通过代偿，能够耐受Hb的减低。无明显贫血症状者可暂不输血。
（三）慢性贫血病人不存在血容量不是的问题，有输血指征者只能输红细胞，无任何理由输全血。
（四）慢性贫血病人的输血指征①Hb<60g/L或HCT<0.18g)，伴明显贫血症状者。②贫血严重，而又因其它疾病需要手术者或待产孕妇。
四、出血性疾病（主要指血小板减少或功能障碍及凝血用于缺乏所致者）。
（一）血小板输注指征。
1、血小板计数<20×109/L伴有自发性出血应输血小板,血小板<50×109/L也可发生小量出血，一般止血措施无效，可输血小板。
2、血小板功能异常伴有出血。
3、大量输血所致的稀释性血小板减少，血小板计数<50×109/L伴伤口出血不止。
4、原发性血小板减少性紫癜，有下列情况可输①血小板计数在<20×109/L以下，伴有无法控制出血危及生命。②用脾切除治疗本病的术前或术中有严重出血者。
5、预防性血小板输注指征（1）血小板计数<20×109/L虽无出血，但有发热和感染或存在潜在出血部位者需输。（2）血小板计数<15×109/L，为预防内出血在可考虑输注。（3）血小板计数<5×109/L应尽量快输注。（4）血小板减少病人要作侵入性检查或剖腹手术。血小板应提升至<50×109/L。（5）关键部位手术，血小板应提升到<100×109/L
4.2新鲜冰冻血浆输注指征：
4.2.1单个凝血因子缺乏的补充。
4.2.2口服过量抗凝剂过量引起出血。
4.2.3严重肝病获得性凝血功能障碍。
4.2.4大量输血伴发的凝血功能障碍。
4.2.5抗凝血酶血立缺乏。
4.2.6血栓性血小板减少性紫癜。
4.2.7血浆置换。
4.3冷沉淀输注指征
冷沉淀适用于儿童及成人甲型血友病，血管性血友病，先天性获得性肝维蛋白缺乏症及因子XⅢ缺乏症病人。
影像科设备管理制度
一、X射线机管理制度
1、每日上班后应先开机、开空调。检查病人前先作球管预热，不许在未预热状态下检查病人。机器出现故障时，应记录在案，维修情况也应记录。
2、进行X线摄影检查前，应仔细核对病人姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号和摄片部位，检查号码是否准确，严防错号、重号和病人重名重姓。除去病人身上金属、膏药等物品。对检查有不明之处及时请示本科医师或上级技师，或与临床取得联系。
3、摄影操作时注意周围有无障碍物及诸附件有无固定。危重病人或怀疑脊椎骨折病人应有临床医生陪同，协助移动病人和摆位，以免因摄影操作而加重病情，发生意外。
4、非本机操作人员未经许可严禁操作使用，仔细察听机器声响及运行情况，发现异常，及时报告。
5、保持机房内整洁，下班前要及时关机、关灯和空调，并在机器复位后进行清洁卫生工作。
6、每台设备建立档案，并确定具体责任人，张贴于设备醒目位置。设备实行专人专管，保持完好并监督使用。
二、CT机管理制度
1、非工作人员不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗，保持工作环境安静。
2、机房内严禁吸烟，严禁吃零食，保持机房整洁。
3、工作人员不得擅自使用机器做工作以外的病人。
4、工作人员在工作期间，应注意安全，防止意外情况发生。
5、维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。
6、工作人员应爱护公物，托架等CT室一切附属设备应放在指定位置，不得乱放。
7、工作人员应在每日工作结束前，对高压注射器进行清理。
8、技师、医生、护理人员的工作应遵守操作规程。
9、应定期对机器做清洁、CT值校正等日常维护工作，并做好记录。所有病人资料应及时保存并刻录光盘，防止丢失。
10、非本机操作人员未经许可严禁操作使用，仔细察听机器声响及运行情况，发现异常，及时报告。
11、每台设备建立档案，并确定具体责任人，张贴于设备醒目位置。设备实行专人专管，保持完好并监督使用。
放射报告审核制度
一、放射诊断人员必须是经过正规大、中专院校毕业的专业技术人员组成，且经过正规培训可方从事放射诊断工作。
二、放射诊断人员必须通过职业医师或职业助理医师考试，取得《职业医师或职业助理医师资格》，并取得相应专业技术职称，方可书写诊断报告单。
三、按《职业医师法》中规定，必须取得职业医师资格才能独立从事诊断工作，职业助理医师必须在职业医师的指导下开展工作，所发诊断报告必须经职业医师审核并签字，才生效。
四、放射报告实行审核制度，所有诊断报告须审核后方可出具，即诊断报告双签制度，由两人签字审核后交患者或临床。
五、实行疑难病例讨论制，如遇疑难病例须经全科讨论后方可出具报告。对特别重大或可能造成医疗纠纷的放射诊断报告，需报告科室负责人，经审核或同意后方可出具。
六、对危急重病人的急诊报告，由当班医生可确定诊断的情况下半小时内出具临时报告（上加急诊报告字样），后经科主任审核或科室讨论后确定或修改。如有修改，将修改结果意见及时送达并告知临床。如当班医生无法确定诊断，须及时向上级医师或科主任汇报。
胶片及报告管理制度
一、X线及CT检查常规普通检查，须在检查后两小时内出报告，特殊检查须在24小时内出具，急诊检查应在半小时内出结果。
二、所有检查实行登记制度，并对报告和胶片实行签字领取制度。门诊检查报告及胶片原则上须由患者本人或家属签字后方可领取（申请医生如需帮患者领取，也可在签字后领取）。住院患者检查报告及胶片一律由影像科送达该病区护士站并签字确认（每天下午四点以前将当天检查送至病区，如当天下午四点以后的检查，需次日八点送至病区）。
三、住院患者检查报告及胶片原则上由当天拍片（兼登记）的技师负责送至各病区护士站并签字确认。
内窥镜室诊疗管理制度
1、内窥镜室必须制定工作制度和操作规程。检查医师应熟悉内窥镜的操作方法，严格按照操作规程进行操作。必须签署特殊检查知情同意书。
2、检查前要认真查对病人姓名、性别、年龄、影像诊断及临床要求等，防止误差和遗漏特殊检查要求及必需的附加检查。
3、检查过程中，操作医师应手法轻柔、技术熟练，尽量减轻病人的痛苦，认真仔细地对检查部位进行全面观察，做到准确、迅速、安全，防止并发症的发生。
4、检查时所取标本应标明病人床号、姓名后与送检单一同送检验科。
5、需做内窥镜治疗时，必须签订特殊治疗知情同意书。严格掌握内窥镜治疗适应症。
6、制定报告单审批签发制度，由上极医师负责对报告单进行审查和必要修改，合格后方可签发，如诊断不清可请会诊。
7、开展质控工作，将检查结果与影像、病理、手术结果、治疗效果进行综合分析，以提高诊断符合率。
8、应备用急救设备，并经常检查急救设备状况和急救药品有效期。
9、严格执行内窥镜消毒隔离制度，按规定严格做好消毒工作，防止交叉感染。
B超检诊管理制度
1、检查前应认真查对病人的姓名、性别、年龄、临床诊断及临床要求，并核对收费单据。
2、检查中应严格执行B超仪操作规程，认真操作，手法娴熟，仔细观察，全面记录检查结果，及时发出报告单。
3、对疑难、罕见的病例应集体讨论会诊后方能出具诊断报告，以免误诊。对阳性病例应保留图像资料存档。
4、经常、主动与临床、病理及其它影像科室联系，建立随访登记本，检验B超报告结果，提高超声诊断水平。
5、检查完毕后，工作人员应洗手。对有传染性疾病的病人检查后，应更换床单，用消毒液擦洗消毒探头，严防院内感染。
6、工作人员应熟悉B超仪的性能，爱护仪器设备。尤其对探头的保护，防止摔、碰、高热、强酸、强碱等。使用后放置安全可靠位置。
心电图检诊管理制度
1、各种检查设备要保持正常运行，符合灵敏度标准。
2、熟悉各种设备操作方法，严格按操作规程进行检查。检查前要查对患者姓名，性别，年龄，临床诊断。
3、描记的各项数据要准确无误。疑难少见病例要请示上级医师，坚持请示汇报制度。
4、检查报告单记录要求字迹清楚，项目齐全，诊断准确，主次有序。
5、应有具备执业资格并已注册的医师签发报告单。
6、建立健全心电图报告结果登记制度，各项资料记录齐全。
7、加强随访，将检查结果与临床诊断进行综合分析，提高诊断符合率。
十一、医院感染管理制度
感染管理委员会工作制度
1、感染管理委员会人员组成齐全，由主管业务工作的副院长主持工作。
2、据有关政策法规，制定全院控制医院感染及管理制度，并组织实施。
3、每半年召开一次医院感染管理委员会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。
4、医院感染管理委员会成员准时参会，若有特殊情况不能如期参会者，应提前向医院感染管理委员会主任请假批准。
5、院感染管理委员会成员应认真履行各自职责并为医院的医院感染工作出谋划策。
感染管理科工作制度
1、在医院管理委员会及院长及分管院长的领导下，依照有关法律法规认真开展和完成医院感染控制的各项工作及全面负责传染病疫情报告和管理工作。
2、严格执行医院各项规章制度。
3、严格依照各级人员职责认真按时的完成本职工作。
4、每季写一期"医院感染监控通讯"并向全院反馈。
5、每半年对全院各科进行一次医院感染综合考评。
6、每季对医院感染专职人员进行一次工作考核。
突发医院感染事件处理应急预案
为了有效预防、及时控制和消除突发医院感染事件的危害，保障病人及医务人员身体健康，维护社会稳定，根据卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《医疗卫生机构消毒技术规范》、《中华人民共和国传染病防治法》及《江西省突发公共卫生事件应急办法》等法律、法规，结合本院实际，特制定本预案。
（一）建立突发医院感染事件应急处理组织（名单见相应文件）
1、突发医院感染事件应急处理领导小组
2、医疗专家指导小组（医疗救治系统）
3、感染控制督导小组（监测预警系统、医院感染控制督导系统）
4、病原学检测技术指导小组（医院感染病原鉴定、环境卫生学监测）
（二）突发医院感染事件处理领导小组职责
1、制定全院控制突发性医院感染事件管理制度，并组织实施。
2、一旦发生突发性医院感染事件要迅速查明主要流行因素。
3、对突发性医院感染事件提出针对性控制措施。
4、积极及时快速进行流行病学调查，掌握事实真相，迅速采取措施，控制疫情的发展。
5、保障公众身体健康的同时保障医务人员生命安全。
6、及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查和控制工作，并从人力、物力、财力方面给予保证。
（三）感染控制督导小组职责
1、收集传染病、医院感染发病及病原体信息，统计、分析、报告预警并提出预案启动与控制措施建议。
2、明确监测预警流程及监测项目（如呼吸道类、虫媒传染病等），监测点（发热门诊、临床各科室及社会信息等），监测内容（感染病例数、传染病种类、时间、地点、人群特征等）。
3、配备细菌、真菌等特殊病原体的采样、鉴定、分析设备。
4、针对引起突发性医院感染事件病原体的生物特征及传播途径，制定不同感染控制措施。
5、对人员防护、消毒隔离、疫点处理、流行病学调查进行督导评价。
6、加强医院感染管理科对突发性医院感染事件的"第一知情权"制度建设，真正做到迅速、准确、专业、科学地进行现场感染控制督导，以防突发医院感染事件在院内进一步传播。
（四）医院感染突发事件的预警分级和应急响应
1、依据院内感染发生例数、传播速度、流行趋势、病原菌，将突发性医院感染预警分为三级：
一级预警：本院某病区同样性质院内感染病例高于前一年同期水平的2-3倍。
二级预警：本院某一病房短期内出现同样性质感染疾病大于等于3例或出现特殊病原菌（如MRSA、VRSA、VRE、ESBL）感染病例，并有暴发或流行趋势。
三级预警：本院短时间内出现一定数量（根据不同感染疾病确定数量）同样性质的医院感染病例。
2、根据不同预警启动相应应急响应
一级预警发生后启动一级响应：
①由医院感染管理科发出预警，并组织对病区增高的同样性质感染存在的危险因素、薄弱环节进行全院检查，并督促改正。
②医院感染管理科对医务人员开展相关法律、法规、消毒隔离措施、医护人员防护等知识培训。
③加强对重点科室工作检查，督促各项措施落实。
二级预警启动二级响应：
①医院感染管理科应于24小时内上报主管院长，并通报医务科、护理部及相关科室。
②做好预案启动准备。
③立即派感染专职人员赶赴现场，督促指导消毒、隔离等必要的防治措施。
④疫情所在科室做好治疗并在感染管理科的指导下做好相应的消毒隔离工作及医护人员的自身防护工作。
⑤开展流调及监测工作。
三级预警启动三级响应：
①医院感染管理科应立即上报主管院长并通报医务科、护理部及全院各科室。
②医院感染管理委员会专家判断是否突发医院感染事件。
③感染管理科于2小时内向卫生行政主管部门报告，诊断为传染病突发性医院感染，还必须按《中华人民共和国传染病防治法》等有关规定向疾病预防控制中心报告。
④医院法人代表公布疫情。
⑤执行预案，监督检查预案落实，医院进入紧急预案实施。
⑥立即组织临床治疗。
⑦立即开展流行病学调查，找出传染源。
⑧对发生疫情现场进行环境、医疗器械、医务人员手、鼻咽拭子，家属手等卫生学监测。
⑨实行区域隔离，做好消毒工作，切断传播途径。
⑩后勤物资保障运作，从人员、物资、资金等方面给予发生地足够的支持。
保护好易感人群。
结束应急响应：末例病人出院15天后无新发同类医院感染病例出现，本次应急响应可结束。做好有关总结工作，并上报省市级卫生行政部门。
（五）突发医院感染控制措施
1、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
2、临床科室必须积极救治病人，实施正确的隔离措施。
3、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查、处理。
4、对突发性医院感染事件进行评实：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
5、查找引起感染源：对感染病人、密切接触者、可疑传染源等进行病原学检查。
6、查找引起感染的困素，对感染病人及密切接触者进行详细流行病学调查。
7、制定和组织落实有效的控制措施，包括对病人作适当的治疗，并进行正确的消毒隔离处理。
8、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，分析暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径、感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
9、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
10、继续监测是否有续发病例出现，通过监测结果来评价控制措施的效果。
（六）突发性医院感染隔离措施
1、隔离感染病人或保护易感人群，当感染的病原体毒力大，传染性强时，应将病人隔离，避免病原体扩散。如病原体为条件致病菌时，首选保护性隔离措施。
2、分组护理，将感染病人与非感染病人分室集中安置。
3、加强洗手和无菌操作技术。
4、加强诊疗器械消毒与灭菌。
5、搞好环境卫生及消毒工作，做好空气、物表、地面的消毒，可用含有效氯500mg/L含氯消毒剂擦拭物表和湿式拖扫地面。
6、控制某些特殊抗生素的应用，当医院感染为质粒暴发时，应根据细菌耐药性，严格控制某些抗生素的应用。
（七）定期对全院进行预案教育、培训和演练。
传染病报告登记制度
1、临床各科医师发现传染病病人、疑似病人和病原携带者时，首诊医师即为责任疫情报告人，必须依法履行职责。
2、各科室必须备有传染病报告卡和传染病报告登记本。责任疫情报告人发现传染病病人、疑似病人病原携带者时要立即、准确、完整、清晰地填写传染病报告卡及传染病报告登记本，并送医务科签收。
3、对甲类传染病和乙类传染病中的传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、艾滋病、脊髓灰质炎和肺炭疽的病人、疑似病人和病原携带者，感染管理科必须于2小时内通过传染病疫情监控信息系统进行报告。
4、对乙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者，感染管理科必须于6小时内通过传染病疫情监控信息系统进行报告。
5、对丙类传染病和其他传染病，感染管理科应在24小时内通过传染病疫情监控信息系统进行报告。
6、各科室需设一名兼职的传染病报告管理人员，负责督促协助本科室医师及时报送传染病报告卡。
7、感染管理科负责医院传染病报告卡的签收、审核、登记及存档工作，并且严格按各种传染病的法定报告时限实行网络直报。
感染病例报告管理制度
1、临床各科医师应熟练掌握医院感染病例的诊断，发现确诊医院感染病例后立即准确、完整、清晰的填写医院感染病例报告卡，于24小时内报送医院感染管理科。
2、对医院感染病例或疑似医院感染病例，临床医师应尽可能地结合细菌培养和药敏试验结果或本院同期医院感染主要病原菌的药敏情况，合理使用抗生素，从而预防或者减少耐药菌株的产生和流行。
3、感染管理科负责医院感染病例报告卡的签收、审核、登记及汇总工作，并且每月对其进行统计分析，及时发现问题，制定控制措施，并督导实施。
4、感染管理科负责全院医院感染发病情况的监测管理，制定相关制度，定期检查各科室的执行情况并记录。对漏报、迟报、错报实行经济处罚，对因漏报、迟报造成医院感染暴发流行严重事件的追究其法律责任。
传染病疫情网络直报工作制度
1、医院实行传染病疫情网络直报工作领导负责制。
2、主管院长及感染管理科负责人为直报工作直接领导人，感染管理科专职医师为直报的责任报告人，必须参加"疾病监控信息报告管理系统"培训。
3、医院实行首诊医生负责制，医生在接诊传染病病人、疑似病人和病原携带者时，要认真填写传染病报告及传染病报告登记本，并且按医院传染病报告登记制度要求向医院感染管理科报告。
4感染管理科对收到的传染病报告卡及时进行审核，发现有缺项或错误的地方，立即给予以核实、补充和更正。
5、任何人发现有传染病疫情等突发公共卫生事件时，应立即向感染管理科报告，感染管理科则应按规定上报。
6、感染管理科直报人员通过市疾病预防控制中心下发的登录账号和密码按规定进行网络直报并将填报的传染病报告卡存档备查。
7、医院必须确保"国家疾病监测信息报告管理系统"的畅通运行。
8、任何人对传染病疫情及突发公共卫生事件，不得不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。
感染控制信息反馈制度
1、感染管理科依照《医院感染管理规范》的要求全面负责医院感染的监测及管理。
2、感染管理科每季必须将所有医院感染的监测结果、消毒隔离的监督检查结果及汇总分析等以《医院感染监控通讯》的形式，向院领导、医院感染管理委员会及全院各科进行反馈。
3、感染管理科在日常监督检查中，如发现问题应及时指出或以电话、书面形式向科室反馈，下发整改意见书，一式二份，由科室主任或护士长签收，限期整改，并将整改结果以书面的形式及时在规定的期限内反馈到感染管理科。
4、依据《医院感染管理规范》，感染管理科定期对全院的消毒、灭菌效果等进行监测，将监测结果及时反馈到科，对监测不合格的，同时以超标反馈单的形式反馈。
5、各科每月必须依据《医院感染管理规范》的要求对本科重点部门进行空气监测，并及时取回监测结果报告单，对监测不合格的样品，感染管理科下发重测反馈单，各科必须在规定期限重测。
6、医院每半年监测紫外线灯照射强度一次，将监测结果反馈到科。凡照射强度低于70uw/cm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室护士长应将更换日期上报感染管理科，由感染管理科进行复核，复核后及时反馈到科，并记录。
7、感染管理科在日常工作中，遇到问题应及时向主管院长汇报，必要时书面记录。
8、感染管理科必须依照江西省医院感染监控中心的要求定期上报医院感染的各项监测数据。
9、上述各种反馈单、化验单均需分类、分年、完好保存。
一次性使用无菌医疗用品管理制度
1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由药械部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。
2、医院采购一次性使用无菌用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
3、每次购置，药械部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。
4、医院药械部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产产家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
6、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科及药剂科。
8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
9、一次性使用无菌医疗用品用后，按《医疗废物管理条例》要求进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
10、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。
重点部门的医院感染管理
（一）门诊、急诊的医院感染管理
1、发热门诊应与普通门诊分开，建立分诊制度，对传染病人所到诊室应及时进行消毒。
2、发热门诊应做好消毒隔离工作。
3、严格执行日常清洁、消毒制度。
4、各诊室有流动水洗手设备，或备用手消毒设施。
5、门诊治疗室的管理参照治疗室的管理执行。
6、急诊抢救室、平车等应每日定时消毒，被血液、体液污染时用含有效氯1000mg/L消毒剂消毒处理，诊查床的床单位应定期更换，若被血液、体液污染或被传染病病人接触的，应立即更换，并进行消毒处理。
7、急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用，一用一消毒或灭菌。
8、每月定期对环境卫生学进行监测。
（二）病区的医院感染管理
1、遵守医院感染管理的规章制度。
2、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
3、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
4、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，如有血液、体液、分泌物、排泻物污染时，用含有效氯1000mg/L含氯消毒剂即刻进行消毒。
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