全套医院管理制度（11大类14万字）(第14/16页)

3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期限。

4、各科室计划的一次性医疗用品到了库房后，库房人员应及时通知科室，各科室必须将计划单上的一次性医疗用品按要求领走，不得无故拒领，避免因失效过期造成损失。

5、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。

6、医院发现不合格产品活质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督部门，不得自行做退、换货处理。

7、一次性医疗用品使用后，须按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，统一回收处理，不得随意丢弃或卖给无回收证件的单位或个人。禁止重复使用和回流市场。

8、未经批准不得在临床试用任何产品。

9、医院在行政查房时应对各科室一次性医疗用品的使用和仓储进行监督检查。如查实科室或医务人员私自采购使用一次性医疗用品的，将按医院规定进行处罚，由此引发的医疗纠纷和医疗事故将由当事人或科室承担全部法律和经济责任。

仪器设备验收、入库、调试制度

1、仪器设备的验收包括数量和质量的验收，因以合同为依据。进口设备必须在索赔期内验收完毕。

2、5000至1万元/件（台、套）设备的验收，由采购员、设备档案管理员、保管员（必要时需有维修技术人员与使用科室有关人员）共同验收合格后，共同签名，由仓库保管员入库保管或办理出库交使用科室领用。

3、1万至10万元/件（台、套）医疗设备的验收，由设备科负责人、维修技术人员、档案管理人员、保管员、使用科室负责人共同验收、安装调试合格后，共同签字入库。必要时由厂方或卖方派员安装调试合格后，方能签名入库或办理出库交使用科室领用。

4、10万元/件（台、套）以上和进口设备，必需经过商检（进口设备），由厂方或卖方派员安装调试合格后，由设备科负责人、使用科室负责人及验收人员共同签字入库或办理出库交使用科室领用[其中50万元/件（台、套）医疗设备，由主管院长主持验收]。

5、所有医疗设备和医疗用品，必需由保管员填写领用出库单，交由使用科室负责人或指定专人签名后凭出库单到仓库领用。

6、调试中发现问题，主办人员应与厂商联系，及时解决。

医疗设备使用和维修制度

1、各科室要加强对医疗设备的管理工作，做到使用有专人，并定期维护保养，要求使用人员必须经过专业培训，懂性能会操作，非专门人员禁止操作。

2、医疗设备要落实专人保管，如因失职损坏、丢失，除及时报告外要按价赔偿损失，对使用年限已久，老化需报废者，需经使用科室、设备管理人员和院部讨论后填写报废单，经院部批准方可执行。

3、各类医疗设备出现故障需修理者，使用科室要及时向器械科报修，以免影响工作，需请厂家维修者，修理费科室要签字证实并做为各科室的支出。

4、各种医疗仪器设备和器械不能转让和外借，如遇特殊情况必须填写申请，经业务院长审批方可执行。

5、院部有权根据全院情况调整各科医疗设备。

6、仪器使用人员要严格按照仪器的技术标准、说明书和操作规程进行操作。不得擅自更改设备操作程序及维修软件和硬盘格式化。使用仪器前，应判明其技术状态确实良好，使用完毕，应将所有开关、手柄放在规定位置。

7、按照仪器设备的环境要求做到无尘，温度、湿度符合。保持仪器表面清洁，无灰尘、无污垢。

8、凡是进入医院的医疗器械（包括购买、试用、实验、赠送、借用及临床验证等），必须报设备处备案。

医疗仪器设备管理制度

1、凡是有医疗设备的科室，要建立使用管理责任制，指定专人管理，认真检查保养，保持仪器设备处于良好状态，随时开机可用，并保证帐、卡、物相符。

2、新进仪器设备在使用前要由设备科负责验收、调试、安装。有关科室专业人员进行操作培训，使其了解仪器设备的构造、性能、工作原理和使用维护方法后，方可独立使用。仪器设备的使用人员要严格按照仪器设备的技术标准、说明书和操作规程进行操作。

3、仪器设备（包括说明书）必须保持完整无缺，即使破损失灵配件，未经设备科检验不得任意丢弃。

4、凡属临床科室的仪器，科室间需调剂使用时，一定要经所属科室科主任批准。

5、仪器设备原则上不外借，特殊情况须经院长批准，方可借出。

6、各种仪器设备的说明书、线路图等资料，按科技档案由设备科建立档案，并负责保管。各科室需用时，应办理借阅手续。有关科室如因操作、日常维护需经常使用的，可以复印副本。

7、仪器设备属于公用资产，任何人不得以任何借口作为私有财产垄断使用。对于使用率低或使用不当，仪器设备未能充分发挥作用的，设备科有权报告院长收回。

8、仪器用完后，应由管理人员或操作人员检查、关机。若发现仪器损坏或发生故障，应立即查明原因和责任。如系违章操作所致，要立即报告医务科和设备科，视情节轻重进行赔偿或进一步追究责任。

（1）一般事故：未按操作规程操作，造成万元以下仪器损坏，尚能修复，不致影响工作者，按一般事故处理。

（2）责任事故：未按操作规程操作，造成万元以上仪器损坏，而不能修复者，按责任事故处理。

（3）重大事故：因工作责任心不强，玩忽职守造成万元以上仪器损坏不能修复者，或虽能修复但设备损失费在万元以上者，按中的责任事故处理。

（4）无论何种事故发生后，都要立即组织事故分析。一般事故分析由医疗设备科组织使用者和维修等有关人员参加。重大责任事故分析由院领导主持。

（5）事故分析会的主要内容是对事故原因、事故责任进行分析，总结经验教训及制定防范措施。要做到：事故原因不明、责任不清不放过；事故责任者不受教育不放过；防范措施不落实不放过。

医疗设备档案制度

1、医院所有医疗设备必须建立档案，档案有医院设备科统一建立，并设专人专职管理。大型精密仪器设备就万元以上贵重设备必须单独建档。

2、档案资料必须完整，不得外借、遗失；有关科室需借阅时，应事先征得有关领导同意。各科复印的资料应妥善保管，未征得有关部门和领导同意不得外借。

3、仪器设备档案内容包括：科室申购报告、订货合同、发票复印件、出入库凭证付联、验收记录、产品样本说明书、安装调试记录、维修保养记录、零配件耗损及补充记录以及其它有关的一切技术资料。

4、建立仪器设备管理卡，作为建立管理帐的依据。一式二份，一份由使用科室保存，作为清点和管理本科室仪器设备的依据；一份存放在设备档案内。

5、保持档案的完整，加强仪器设备使用管理，对于每一件贵重精密仪器均设立一本仪器设备使用维修记录，每次换用新册时，应将旧册存入档案。

十、医技管理制度

标本收检及保存制度

1、每天仔细核对病房送检的各类标本，发现不符合送验要求的标本应及时与病房联系补送。

2、应及时检验各类标本，对"急诊"标本优先处理。并将结果主动报告给临床，"当日"标本当日报告。一般标本按检验要求报告。

3、对不属于立即或当日检验的标本应分离血清后置于4度冰箱保存。以免影响结果。

4、对检验样品均应编号，重复核工业对无误后，开始检验。

5、检测后的剩余标本（除尿，粪，痰）应保24小时后再行处理，以便复测。

6、检验报告单每天登记并核对无误后发送至门诊及病房。

检验报告签发审核制度

1、根据室内质量控制血清测定结果判定是否发出报告。

2、认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，由操作人员、审核人员手工签全名后发出报告。

3、检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床科室取得联系，重新检查。发现检验项目以外的阳性结果应主动报告。

4、特殊、罕见的阳性结果应有两位工作人员过目（急诊除外），取得一致意见后在报告。

5、填写检验报告单要求内容完整、字迹清楚、文字叙述准确易懂。

6、检验报告单必须消毒后发出。

7、发出院外的报告应由科主任审签。

检验科质量管理制度

1、开展医德医风教育和业务培训。

2、要有科学管理和严格的规章制度。

3、制定详细的统一操作规程。

4、专人负责本室全面质控工作。

5、做好标本测定前采样处理和测定后结果处理的质量。

6、正确使用和维护本室的仪器设备和定期检定校正仪器。

7、做好室内监控，了解监控清洁的误差情况，并采取相应的措施。

8、积极参加室内质评，对室内质评的成绩认真分析，失控项目及时检查原因，采取相应措施。

检验科安全管理制度

1、储存易燃易爆物品的仓库应严禁烟火，并按有关规定建立防（灭）火、防爆措施。易燃易爆物品要分类储存，搬运时轻拿轻放，仓库内要求通风良好，实行双人双锁保管。

2、实验室内的电路安装必须严格执行电器安装、维修规程，导线质量与负荷是非相符。

3、火灾的扑救：常用的泡沫来火机适用扑救油类火灾，不能扑救电气火灾。二氧化碳灭火机用于扑救设备及电气火灾。灭火器应放在方便的地方，并每年检查一次是否可用。

4、贵重仪器室应有良好的防火、防盗、防爆、防潮措施。小型贵重物品应用铁柜存放。

5、工作人员在下班前要检查各在岗位的门、窗、水、电是否安全，防盗防窃。

6、值班人员在值好业务班的同时应做好安全保卫工作，遇有重大情况或有本人未能处理的事件及时报告院总值班。

急诊检验制度

1、凡急诊病人凭急诊章或急诊医师鉴字，进行急诊检验。

2、工作人员应坚守岗位，收到急诊检验标本应及时迅速处理，记录标本收取和结果报告的时间，在2小时内发生检验报告。在实际工作中必须尽力缩短检测时间，尽早发出检验报告。

3、由于仪器等原因，不能及时发出报告时，应立即与临床医师取得联系，并报告科主任，及时作出处理。同时做好文字记录。

4、如有特殊病人要进行急诊范围以外的其它项目检查时，经临床医师与值班人员联系，可做特殊情况处理。

5、做好急诊检验的各项文字记录。

6、上班时应严肃认真，严格按操作规程进行检验。

7、工作需要时必需加班完成急诊检验任务。

附：（急诊检验范围）

血、尿、粪常规、血型、血交叉、出凝血时间、脑脊液常规、尿糖、尿酮体、血糖、尿素、酮体、二氧化碳结合力、钾、钠、氯、钙。

微生物学检查急诊仅限于直接涂片染色镜检及抗酸染色等。

潜血试验、凝血酶原时间测定。

病理室接收标本制度

(一)病理科应有专人验收普通活体组织病理学检查(常规活检)申请单和送检的标本。

(二)病理科验收人员必须：

1、同时接受同一患者的申请单和标本。

2、认真核对每例申请单与送检标本及其标志（联号条或其他写明患者姓名、送检单位和送检日期等的标记）是否一致；对于送检的微小标本，必须认真核对送检容器内或滤纸上是否确有组织及其数量。发现疑问时，应立即向送检方提出并在申请单上注明情况。

3、认真检查标本的标志是否牢附于放置标本的容器上。

4．认真查阅申请单的各项目是否填写清楚，包括：①患者基本情况［姓名、性别、年龄，送检单位（医院、科室）、床位、门诊号/住院号、送检日期、取材部位、标本数量等］，②患者临床情况［病史（症状和体征）、化验/影象学检查结果、手术（包括内镜检查）所见、既往病理学检查情况（包括原病理号和诊断）和临床诊断等］。

5．在申请单上详细记录患者或患方有关人员的明确地址、邮编及电话号码，以便必要时进行联络，并有助于随访患者。

(三)验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。

(四)下列情况的申请单和标本不予接收：

1、申请单与相关标本未同时送达病理科；

2、申请单中填写的内容与送检标本不符合；

3、标本上无有关患者姓名、科室等标志；

4、申请单内填写的字迹潦草不清；

5、申请单中漏填重要项目；

6、标本严重自溶、腐败、干涸等；

7、标本过小，不能或难以制做切片；

8、其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。病理科不能接收的申请单和标本一律当即退回，不予存放。

三、申请单和标本的编号、登记

1、病理科验收人员应在已验收的申请单上注明验收日期并及时、准确编号（病理号），并逐项录入活检标本登记簿或计算机内。严防病理号的错编、错登。

2、标本的病理号可按年编序，或连续性（不分年度）编序。

3、同一病例同一次的申请单、活检标本登记簿（包括计算机录入）、放置标本的容器、组织的石蜡包埋块（简称蜡块）及其切片等的病理号必须完全一致。

4、病理科应建立验收人员与组织取材人员之间申请单和标本的交接制度。具体交接方法由各医院病理科自行制订。

5、在病理科内移送标本时，必须确保安全，严防放置标本的容器倾覆、破损和标本的散乱、缺失等。

三、标本的预处理标本验收人员对已验收的标本酌情更换适宜的容器，补充足量的固定液；对于体积大的标本，值班取材的病理医师在不影响主要病灶定位的情况下，及时、规范地予以剖开，以便充分固定。

四、标本的巨检、组织学取材和记录对于核验无误的标本，应按照下列程序进行操作：①肉眼检查标本（巨检）；②切取组织块（简称取材）；③将巨检和取材情况记录于活检记录单上（活检记录单印于活检申请单的背面）。

病理室接收标本及发送报告登记制度

一、接收标本制度

1、门诊标本收取要核对好标本和送检单名字及送检部位及数量，无单或无标本者拒绝收取。收取标本后要填好患者回执单，并告知患者要凭单按时领取。

2、住院标本要接收时登记住院号，姓名及标本部位及数量，由接收者和送检者共同签字，并要求有签字具体时间。无送检单者拒绝接收。

二、发出报告单登记制度

1、门诊患者凭回执单领取报告单，领取时收回回执单，无回执单者不能给发报告单，同时登记已领取报告单姓名及病理号，并由领单人签字。

2、住院报告单发出前要登记患者住院科室，住院号，病理号，并由送单人签字，临床住院部收到病理单时，由接收者签字。

检验科血液入库管理制度

1、配血标本送到血库后，要有专人接受标本，并检查血量、标本联号、姓名、血型、病房、床号齐全，如有遗漏应拒收。

2、血库应按《采供血许可证》规定范围供血。特殊情况下经主管部门领导批准，方可对规定范围外的医疗单位供应。

3、收到血站血液时观察血液是否有溶血、大凝块、血袋破裂、管口热合不严密或启过封、血液颜色呈紫玫瑰色或高锰酸钾色、红细胞呈稀泥状者；

4、红细胞冰箱4℃±6℃保留一定时间（一般为二周），血浆应放在-20℃以下温度保存。

检验科血液出库管理制度

1、取发血人员工作时必须认真细致，责任心强，防止一切差错事故的发生，确保供血质量。

2、完善临床用血审批手续，原则上输血申请单必须由病区以上的主任签字审核后执行。

3、血型鉴定与交叉配血要双人双鉴，一人工作时要重做一次,严格遵守查对核实制度。

4、配血试验结束后，应保存病人和献血员标本，置2－6℃冰箱至少7天无意外事故发生方可丢弃。

5、发血者发血时应与取血者共同查对配血结果报告单。进行输血登记姓名，血型，结果，血液性质，用量等，并贴上献血号码。

6、输血申请报告单与登记簿须用正楷字逐项填写清楚,无误无漏。

7、标准A、B、O红细胞应新鲜配制，血型定型均应正、反定型。

检验"危急值"报告管理制度

为加强检验"危急值"报告的管理，保证"危急值"及时报告临床，以便临床采取及时、有效的治疗措施，保证病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度。

一、"危急值"的报告：

重点对象是各科室的危急重症患者。

1、凡"危急值"项目达到规定的危急值时，经复查和审检后，检验人员立即采用电话通知相关临床科室，并做好详细记录。

2、记录内容包括：电话通知时间、科室、病人姓名、住院号、检验项目、检验结果、电话接听人姓名。

3、检验报告人的电话，如果5分钟内相关临床科室无人应答，可打电话到相关临床科室主任或护士长，科室主任或护士长通过有关渠道通知相关医师护士回检验报告人电话。

二、"危急值"的接受

1、临床科室要建立"危急值"电话记录本，统一放置电话旁，方便记录，接听"危急值"电话必须是本院职工，不能是实习或进修人员。

2、接听"危急值"电话时，必须复述检验结果，核对无误后按下列内容作好完整记录：电话通知时间、科室、病人姓名、住院号、检验项目、检验结果、电话报告人姓名。

3、护士接受"危急值"后应立即向医生报告，经管医生或值班医生应立即在10分钟内报告上级医生或科室主任并对病人采取相应的诊疗措施。

4、经管医生需6小时内在病程记录中记录收到的"危急值"检验报告结果和诊疗措施。

5、临床医生和护士在接到"危急值"后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。

三、"危急值"报告项目的质量控制规定

分析前质量控制是决定检测结果"真实准确"的前提。任一环节的疏漏和不规范均可导致检验结果的误差，为保证检验结果真实可靠和有效，针对分析前阶段可能影响检测的各个环节采取如下措施：

1、临床医师应根据病人病情，从循证医学角度掌握急诊检验项目指针，选择最直接、最合理、最有效、最经济的检验项目提出申请，申请单填写必须字迹清楚，信息详细，否则退回重写。

2、标本采集：护理人员根据医生医嘱正确采集标本，贴好标签，标签要求字迹清楚、工整且不易脱落，做好记录后由护理人员或护工立即送检。

3、抗凝剂的正确使用

（1）血常规检测：使用EDTA-K2抗凝管，采集血标本2ml,充分缓和均匀，避免溶血和凝块形成。

（2）凝血检测：正确采集静脉血1.8ml，加入含32%枸橼酸钠0.2ml的试管，充分缓和混匀，避免溶血和凝块形成。

（3）血钾等其它生化检测，一律使用肝素抗凝管，采集静脉血2-3ml，混匀，避免溶血。

（4）血气分析：用肝素湿润注射器，正确采集动脉血2ml，立即密封，充分混匀后立即送检。

4、标本的接受和处理，检验科收到标本后，做好记录，立即处理。

四、"危急值"项目

试验名称项目

危急值范围

备注

1、全血细胞分析：

白细胞计数

<1.0×109；>30×109/L/L

全血

血红蛋白

<50g/L（血液病<45g/L）

全血

血小板计数

<30×109/L

全血

2、凝血检验：

PT

>30秒

血浆

APTT

>80秒

血浆

3、生化检验：

钾

<2.5mmol/L；>6.5mmol/L

血清

钠

<120mmol/L；>160mmol/L

血清

钙

<1.5mmol/L；>4mmol/L

血清

葡萄糖

<2.5mmol/L；>20mmol/L

血清

血清淀粉酶

>500u/L

血清

谷丙转氨酶

>1000u/L

血清

肌酐

>530umol/（慢性肾衰>900u/L）

血清

4、血气分析：

PH

>7.55；<7.20

动脉血

PCO2

>70mmHg；<20mmHg

动脉血

PO2

<45mmHg

动脉血

HCO3

>35mmol/L；<10mmol/L

动脉血

氧饱和度

<75%

动脉血

临床用血管理规定

为进一步加强临床用血管理，保护患者健康，预防和控制血源性疾病的发生和传播，确保输血安全，科学用血、计划用血、节约用血，防止浪费和滥用血液，根据《医疗机构临床用血管理办法》要求，结合本院实际，制订临床用血管理规定。

一、临床用血管理组织

1、临床用血管理委员会

主任：陈怡文

副主任：刘柏辉、罗一钧

成员：曾忠、刘春云、邝光志、肖南昌、李冬梅

2、血库

暂设在医院检验科，由罗一钧具体负责。

二、临床用血管理委员会工作职责及制度：

用血管理委员会负责对临床用血工作的监督管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训，制订临床用血计划。

1、保证血液来源符合上级要求。

2、负责临床用血的技术指导和实施，严格遵守临床输血指征。

3、确保贮血、配血和合理用血措施的执行。确保成份输血≥50%。

4、严格掌握输血适应症和禁忌症。

5、临床科室指定专人负责履行临床输血审批手续。

6、输血前必须履行签订"输血治疗同意书"，充分履行告知义务。输血前检验项目必须完善，如患者不同意，检验某项目必须由患者或家属签字。

7、输血前由临床科室填写"输血申请单"，血库填写"输血记录单"并随血（或血制品）发往临床科室，输血后临床科室及时填写"输血不良反应回报单"。

8、及时分析研究和处理临床输血不良反应与并发症。

9、建立登记报告和事故鉴定制度及血液出入库记录。

三、供血工作管理制度

1、取发血人员工作时必须认真细致，责任心强，防止一切差错事故的发生，确保供血质量。

2、血型鉴定与交叉配血要双人双鉴，一人工作时要重做一次，严格遵守查对核实制度。

3、配血试验结束后，应保存病人和献血员标本，置2-6°C冰箱至少7天无意外事故发生方可弃去。

4、发血者发血时应与取血者共同查对配血结果报告单。进行输血登记姓名、血型、结果、血液性质、同量等，并贴上献血号码。

5、输血申请报告单与登记簿须用正常楷字逐项填写清楚，无误、无漏，必须有科主任签字。

6、在市中心血站取血时应核对姓名、血型、编号、采血日期、有效期等，血袋应无破损、无标签污损不清，并由取血者签收。

7、标准A、B、O红细胞应新鲜配制，血型定型均应正、反定型。

8、输血后的血袋使用科室负责返回血库交接。血库应将其置温度4℃冰箱里保存24小时以上，按要求统一处理。

四、取发血工作制度

（一）签收核查输血申请单、受血者标本。并复查ABO和Rh血型（正、反定型）。

（二）复查供血者血型，进行交叉配血试验。

1、逐项核对供血者、受血者及输血申请单。

2、俩人值班时，交叉配血试验应由俩人互相核对。一人值班时，操作完毕自行复核，并填写配血试验报告。

3、交叉配血不合时，应及时报告科主任。

4、配血合格后由医务人员履行取血手续，不得让病人或其家属取血。

5、取、发血双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误后，双方共同签字后方可发血。

（三）凡血袋有下列情形之一的一律不得发出"

1、标签破损、字迹不清。

2、血袋有破损、漏血。

3、血液中有明显凝块。

4、血浆呈乳糜状或暗灰色。

5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒。

6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清爽或交界面上出现溶血。

7、红细胞层呈紫红色。

8、过期或其它须查证的情况。

（四）交叉配血结果发出时，须进行血液或血制品进、出入登记。

（五）血液发出后，受、供血者的血样标本保存2-6度冰箱至少7天。

　临床输血指征

一、急性失血（主要指外伤及手术失血）

（一）失血量<20%血容量，血红蛋白（Hb）>100g/L或红细胞压积（Hct）>0.30者，原则上不输血，但应输注晶体液补充血容量。

（二）失血量量>20%、血容量、HCT<0.3或Hb<100g/L者或需大量输血，（24h内输血量超过总血容量）时可按下列方法输血；

1、先输晶体液或并用胶体以补充血容量,再输红细胞提高血液的携氧能力。红细胞适用于血容量已被纠正的贫血病人。

2、失血量过大，仍进行性失血，濒临休克或已发生休克的病人可输部分全血。

（三）血浆不应用于补充血容量。

（四）大量输血可能造成稀释性血小板减少，血小板计数<50×109/L并有微血管出血表现，是输注浓缩血小板的指征。

二、急性贫血（指内科急性炎症，急性溶血和急性骨髓造血障碍。

（一）内科急性失血按外伤和手术失血的输液，输血原则处理。