关于2023年医保医疗保障局开展基金监管安全工作方案(第2/2页)

（九）对医疗保障经办机构的监督检查

为进一步规范医保经办服务行为，提升服务能力，维护医保基金安全，开展XXX医保中心监督检查工作。通过现场查看、翻阅业务台账、座谈会听取汇报等方式，重点针对异地就医备案及直接结算、门诊慢特病待遇认定、手工报销、与医疗机构费用审核和结算支付情况；基金"收支两条线"执行和会计核算情况；对参保人享受医疗保障待遇、定点医药机构协议履行等核查情况；综合柜员示范引领、群众办事是否方便；内控管理措施是否到位；是否完全实现医疗费用"一站式、一单制"结算；稽核审核是否能正常开展，效果如何；异地就医备案政策如何落实；经办服务管理制度是否健全等进行检查。检查中发现的薄弱环节和问题，经办机构须制定问题清单和整改措施，找准症结所在，健全长效机制，限期整改到位。

针对承担医保业务的商业保险公司，主要针对政策落实情况及待遇支付情况、以及"一站式"报销、商业保险机构经办情况、政策宣传、群众满意度、网络信息安全等情况，进行全方位、深层次监督检查。对检查中发现商保公司存在的审核不规范、案卷资料手续不完善、结算不及时、网络信息泄露等相关问题提出整改意见，要求其迅速整改到位，务必严格遵守医保政策，及时开展自查自纠，确保基金安全运行。

（十）总结提升

梳理2023年基金监管工作，对稽查行动中查实的违法违规案例进行总结，关注基金监管在线直报数据，确保完成任务。对违反医疗保险协议约定的，按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；超出医疗保障管理权限的，移交相关部门进行处理；对涉嫌违规违法的，视情形分别移送卫健部门、纪委监委、公安机关。梳理各种违规案例，向社会通报，形成"不敢骗、不能骗、不想骗"的舆论震慑。同时在梳理过程中完成档案整理工作，明确下一年度工作的方向和重点。

三、组织领导

成立以XXX医保局党组书记、局长XXX同志为组长，局党组成员XXX、XXX为副组长，各股室负责人为成员的工作组，由基金监管股负责各项行动的协调配合、政策宣传、资料收集、处理处罚和档案整理工作。

四、工作要求

（一）依法检查，严明纪律。依照《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《XX省医疗保障基金使用监督管理办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规。在基金监管工作中，要严格遵守国家法律法规和工作纪律，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难监督对象，不得收受监管对象的财物和宴请等。不得因监管影响医疗机构和药店的正常工作秩序。在各项检查工作中，要如实记录检查中发现的各项问题。检查人员获取的检查证据，应当满足合法性、客观性和关联性要求，确保准确、适当、充分，确保获取的检查证据足以支持检查结论。

（二）协调配合，形成合力。各部门要加强对专项行动的组织协调，要密切配合、互通信息、加强联动，做好工作衔接，形成打击合力。各有关定点医疗机构和定点零售药店要认真配合开展检查工作，按时提交检查所需材料，并确保材料的真实性、完整性。不配合检查工作的，将依据医保服务协议和相关法律法规处理。