关于2023年医保医疗保障局开展基金监管安全工作方案

关于2023年医保医疗保障局开展基金监管安全工作方案

为进一步巩固打击欺诈骗保，守护医保基金行动成果，将专项行动常态化，保障医保基金安全，顺利开展XXX医保基金安全规范年行动，特制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想

为贯彻落实国家医保局关于持续加大医保基金监管力度的要求，按照"堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑"的总体思路，开展XXX医保局2023年基金监管安全规范年行动，强化常态化监管、重点监管和智能监管，开展全方位、全流程、全覆盖的医保基金监督检查，形成"不敢骗、不想骗、不能骗"的良好氛围，不断提高人民群众安全感幸福感。

（二）监管对象

全X医保定点医药机构（含村卫生室）、医疗保障经办机构（含商保机构）

（三）监管方式

一是加强协议管理，构建全方位监管格局。以协议管理为基础，与全X487家医保定点医药机构签订服务协议，将定点医药机构内部医保管理、医药服务、医保目录管理、医保费用结算、信息系统管理、服务监管、年度考核等各方面纳入协议管理，并严格把关定点申请、协议履行和违约处理等关键环节，确保全方位监管。

二是开展智能监控，建立全过程监管链条。以智能监控为抓手，应用智能监控规则，实现对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用事前、事中、事后的全流程信息化审核，实时监控、及时提醒。实现基金监管从数据抽查审核向大数据智能监控转变，对数据波动大、智能扣款多的定点机构建立动态预警机制，靶向精准监管，确保全过程监管。

三是开展专项检查，开启全覆盖监管模式。以第三方检查和多部门联合执法为手段，以日常稽核全覆盖与专项检查、自查自纠与抽查复审、强化外部监管和加强内控管理为抓手，科学合理开展日常检查、专项检查，积极配合省、X飞行检查，严厉打击医保领域违法违规行为，确保全覆盖监管。

二、工作内容

（一）2023年两定机构年终考核

依据《XXX医疗保障局2023年度定点医药机构考核方案》对XX省XX医院、XXX中医院、XXX妇幼保健院、X医疗集团、13家民营医疗机构、19个诊所和210个定点零售药店（连锁药店随机抽取30％），采取日常考核与现场考核相结合的方式，进行2023年度定点医药机构年度考核。根据考核结果，与符合条件的两定机构签订2023年两定机构服务协议，以协议管理规范医疗行为，进一步增强维护医保基金安全的意识，规范使用医保基金的行为，持续提升医保基金使用效能。

（二）考核问题整顿

召集两定机构年终考核小组开展两定机构年终考核发现问题讨论会，针对2023年度定点医药机构年度考核中低于80分的，根据问题清单再次部署督查落实工作，确保上年度年终考核发现问题整改到位，对整改不积极、敷衍了事的两定机构纳入医保基金重点监管黑名单，对于违规违约使用医保基金的行为，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《XXX医疗保障定点机构服务协议》严肃处理。

（三）两定医药机构违规问题自查整改"回头看"

汇总2023年度我X基金监管查处问题形成《自查自纠整改重点问题清单》，明确违规行为、基本概念、违规事项及说明，指导定点医药机构开展自查自纠，通过填写问题清单，列明自查的问题和整改落实情况，将自查自纠违规问题涉及的医保基金退回医保基金账户，同时作出书面整改承诺。自查自纠采取集中约谈会、推进会等形式，在会上对自查自纠工作和《自查自纠整改重点问题清单》做进一步具体安排和解读注意事项，与参会人员对自查自纠有关问题进行充分的交流、提问、答疑，确保两定机构即知即改、立行立改、全面整改，确保自查、反馈、整改三到位，不再出现类似违规违约行为。

（四）打击欺诈骗保基金宣传月

一是深入开展基金监管宣传教育。制定2023年打击欺诈骗保基金宣传方案，深入基层、贴近群众，通过进机关、街道社区、定点医院、定点药店等作为参保宣传主阵地，通过发放、讲解宣传单，悬挂宣传条幅，张贴宣传及监督举报海报等形式，集中宣传医疗保障基金使用监督管理条例、定点医疗机构常见违规使用医保基金情形等医疗保障相关政策，引导两定机构合理合规使用医保基金，共同维护医保基金安全。有效利用线上融媒体平台，依托微信公众号用百姓听得懂、记得住的语言开展宣传，让广大人民群众认识到打击欺诈骗保就是保障自己的利益。

二是积极开展警示教育。通过组织两定机构工作人员观看关于欺诈骗保警示教育片、曝光2023年我X定点医药机构违规行为和处罚结果、强调2023年医保基金监管形势和力度等形式，倒逼两定机构形成"不敢骗"的良好氛围。

三是组织开展短视频大赛。按照国家医保局开展医保基金监管"安全规范年"短视频大赛活动要求，要求两定医药机构及时提供有典型性、代表性的优秀短视频作品。同时将两定机构对我局打击欺诈骗保基金宣传活动的配合度与年终考核结果挂钩，确保打击欺诈骗保、维护基金安全深入人心。

（五）专项检查

按照定点医疗机构现场检查"全覆盖"要求，聘请经验丰富的医保基金监管专业人员或第三方参与医保基金监管，形成基金监管股与第三方专业监管人员组成的检查小组，对XX医院、XXX中医院、XXX妇幼保健院、X医疗集团（含3个社区卫生服务中心、13个镇卫生院）、13家民营医疗机构进行全覆盖检查。召开医保局基金监管专项行动动员会，邀请检查方与被检定点医疗机构参会，明确打击欺诈骗保维护医保基金安全的严峻形势和行动的必要性，要求被检机构积极配合、主动如实提供检查资料。

检查内容为2023年1月1日至2023年12月31日期间执行医保政策和履行服务协议情况，采用大数据分析为主，筛查疑点和抽查病历相结合的方式进行检查。通过进科室、进病房、进系统、看病历、看报表、看进销存、看现场、看资质"三进五看"的方式进行全面检查。重点聚焦基金使用内部管理情况，财务管理情况、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品、纳入医保基金支付范围的血液透析治疗、高值医用耗材（骨科、心内科）使用情况、超限用药、低指征住院、不合理收费、"三假"问题（假病人、假病情、假票据）等问题进行检查。对违法违规行为依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《2023年XXX医疗保障定点机构服务协议》进行处理，并及时公开曝光。同时将发现的问题纳入日常监管中，彻底杜绝此类违法违规行为。

（六）多部门联合执法百日攻坚行动

通过基金监管联席会议，协调公安局、卫体局和X场局，根据"双随机一公开"机制，随机抽取我X诊所、药店和卫生室共80家进行联合执法。通过在"双随机"系统中输入检查数量，系统随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，对我X定点医药机构进行检查。重点针对2023年1月1日至2023年12月31日期间购销存管理情况、处方管理情况、串换项目问题、冒用死亡人员套取医保基金等行为进行检查。医保局负责统筹协调多部门联合执法行动，并对店内存在的违反医保基金使用行为进行督查；卫体局负责两定机构行为监管，对医疗机构处方管理及其医务人员医疗服务行为进行督查；X场局负责两定机构价格监督、执业药师管理和药品流通进行监管；公安局负责检查全过程的秩序维护，负责对疑似骗保案件的初步调查取证和问题移交处理。对检查中发现的问题现场下发《责令整改通知书》，要求限期整改。对查出的违规行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《2023年XXX医疗保障定点机构服务协议》进行处理，并将检查、处理结果，通过新闻媒体向社会公示，主动接受社会监督。

（七）积极配合省、X飞行检查

飞行检查既是对我局基金监管日常工作的检验，也是高效提升我局基金监管能力的学习机会，我局应充分重视，积极配合省、X飞检。在飞行检查期间，保障检查组能够有序开展各项工作，被检单位能够按照检查组的要求真实有效提供检查资料、答复有关问题。检查工作结束后，根据XXX医保局的安排部署，对违规违约问题按照法律法规作出处罚，并予以通报，形成舆论震慑。同时就检查中发现的问题总结下发各两定机构自查自纠，扩大检查成果，保证检查一片、整改一域。

（八）日常监管

一是加强智能审核扣款。应用智能监控审核规则，快速定位疑点数据，按程序依法依规逐一核查，完成智能审核扣款工作，对智能扣款过程中发现的数据波动大、智能扣款多或者其他异常数据，日常业务结算过程中发现数据波动大、数据异常等问题移交基金监管股，基金监管股在待遇保障一股、二股的配合下深入现场核查处理。

二是现场检查全覆盖。成立定点药店现场检查全覆盖工作小组。针对我X2023年"双随机一公开"未涉及的药店进行全覆盖检查。通过划分3个工作小组，按区域细化每月检查任务，明确时间进度的方式，确保在2023年11月底前实现现场检查全覆盖。检查内容为2023年各药店执行医保政策和履行服务协议情况，重点针对使用社保卡刷取生活用品等非医保支付项目、虚设项目、虚增数量、盗用社保卡套取个人账户基金，社保卡"寄存""过夜"现象，进销存不一致，无处方销售、售价不一，冒用死亡人员参保信息骗取医保基金和执业药师不在岗等问题进行检查。对检查中发现的问题现场下发《责令整改通知书》，要求限期整改。对拒不整改的违规行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《2023年XXX医疗保障定点机构服务协议》进行处理，并将检查、处理结果，通过新闻媒体向社会公示，主动接受社会监督。

三是通过XXX智能监控系统对住院审核和在院情况进行抽查，针对夜间住院情况重点抽查。2023年目标抽查率为50％，对于线上审核发现的疑点因缺少验证信息无法在线上判定的，或者定点医疗机构上传的患者就诊数据明显异常的，到定点医疗机构进行现场实地复核，并作出相应的处理。

四是根据群众监督举报核查，采用"畅渠道、奖举报、建台账、重调查、要反馈"工作模式。根据国家医保局、财政部联合制定的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，畅通举报渠道，在两定机构设立投诉意见箱、公布举报电话，建立规范的受理、检查、处理、反馈工作机制，鼓励群众举报，促进群众和社会各方积极参与监督。