2023年医保局工作计划

2023年医保局工作计划

（一）健全多层次保障体系

1.巩固全民参保成果，优化参保结构。鼓励个体工商户、农民工、新就业形态从业人员等灵活就业人员参加职工医保，打通劳动年龄段居民向职工医保转换路径。

2.完善医保门诊待遇支付政策。贯彻落实《关于建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的实施意见》，健全职工医保门诊统筹制度，改革职工医保个人账户，规范个人账户使用。

3.完善多层次的医疗保障体系。强化行政推动，注重宣传发动，以点带面全面开花，全力以赴推广"江苏医惠保1号"，掀起人人参与的热潮，加大线上购买、一站式理赔或线上快赔等支持力度。

4.打造"情暖皋城、照护万家"服务品牌。以"三工程""五活动"为载体，完善"市-镇-村"三级经办服务网络，将居家、社区、机构三个功能有机融合，不断提升照护保险的能力、丰富服务内涵。

注："三工程"是指：服务能力提升、便民便捷提升、监管质量提升工程。"五活动"是指：照护保险面对面、群众满意度测评、十佳护工评选、经办示范点评选、照护示范点创建活动。

（二）深入推进医保供给侧改革

1.加强总额预算管理。通过精算、协商谈判等方式，精准、科学地制定总额预算方案。加强精细化管理，完善执行监督、绩效评价、清算清账等全流程管理制度体系，强化总额预算执行刚性约束，规范医疗服务行为。

2.推进支付方式改革。全面开展总额预算管理下的疾病诊断相关分组（DRG）付费结算改革，充实付费改革专家库，聘请专家讲解"DRG点数法实际付费"方法，组织定点医疗机构学习掌握结算要求，重点推进DRG分组方案，建立DRG付费有效运行管理机制。

3.创新开展阳光采购程序规范化、数据一体化试点。指导督促公立医疗机构严格执行阳光采购政策，除符合规定的应急采购外，使用药品（医用耗材）均在省平台阳光采购、议价交易、应采尽采。全面推动公立医疗机构网上采购率达标，规范网上采购行为、提升网上采购率。力争至2023年底，全市二级以上公立医疗机构药品、医用耗材网上采购率分别达到98%、95%，指标位于全市前列。

（三）更大力度维护医保基金安全

1.强化基金监管法治保障。健全执法清单和稽核清单，规范监管权限、程序、处罚标准等，进一步健全行政执法程序规则，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设。完善"双随机、一公开"机制，建立健全重大欺诈骗保案件审理制度，健全完善行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核"三项制度"。

2.持续打击欺诈骗保行为。精心组织专项检查行动，重点针对群众反映比较集中的牙科收费高、医疗救助对象医疗费用偏高等问题开展专项行动。拓宽监管渠道，聘请社会监督员，收集、反馈定点医药机构在履行服务协议和就医购药服务中存在的问题。

3.创新基金监管方式。一是探索实施定点机构"白名单"制度，综合医保服务、内部管理及费用控制情况，明确定点机构"白名单"准入条件。二是根据定点机构"白名单"准入情况、医保服务等级、诊疗服务类别等确定检查方式和频次，开展分级分类监管，并将监管结果运用于"白名单"，实行动态优化调整。三是强化智能监管，深入研究各级各类定点机构医药数据特点，设定监控规则，提高数据报警触发点的灵敏度和准确性。

（四）全面优化医保公共服务

1.擦亮如皋医保服务品牌。一是推进"便捷办"，扩大窗口智能自助服务区域，安排专人加强自助服务指导，引导群众从"窗口办"转向"自助办"。二是推进"即时办"，将窗口热线87286151开通为"座席"电话，提高有效接通率。推进"网上办""不见面办"，让群众少跑路、数据多跑腿。三是推进"就近办"，加大对"15分钟医保服务圈"示范点人员培训和业务指导力度，确保医保高频事项就近办，建立上下联动、城乡一体的高效服务网络。

2.推进医保服务标准化规范化建设。执行省、市统一的医保经办政务服务事项清单和办事指南，实现全市医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理事限、办理环节、服务标准"六统一"。全面实施"好差评"制度，建立服务绩效评价体系，强化医保经办政务服务内控机制建设。

3.提升医保公共服务效能。推行医保服务事项"最多跑一次"改革和"减证便民"行动，精简和优化各类证明，推动服务创新与大数据等信息技术深度融合。加强与国家医保电子凭证、江苏医保云、江苏政务服务、南通百通、南通医保等平台的衔接，推进经办服务高效化、智能化。