关于加强医保基金监管的调查研究
关于加强医保基金监管的调查研究
医保基金是百姓的"救命钱"，是群众保障健康的"基石"，对医保基金使用监管的好坏，直接关系到广大参保人员的切身利益。近年来，随着全民医保的快速推进，报销比例的不断提高。人民群众"看病贵"的问题逐步缓解的同时，医保基金正面临越来越大的支付压力，加强医保基金使用常态化监管，保障医保基金安全运行是势在必行。我们通过医保信息平台数据分析研究，通过走访调查、座谈交流等形式，对全县医保基金使用情况进行了调研。
一、基本情况
目前，XX县共有定点医药机构XX家，其中定点医疗机构XX家，定点诊所XX家、定点零售药店XX家。
XX年城乡居民基本医疗保险报销XX人次XX万元，医疗救助报销XX人次XX万元。2024年1-9月城乡居民基本医疗保险报销XX人次XX万元，医疗救助报销XX人次XX万元。
二、工作开展情况
（一）抓好全民参保计划，做实基金征缴工作。一是完善征收工作机制。建立了"政府组织，税务牵头，医保协助，财政、教科体、民政、人社、残联等相关部门配合，乡镇（街道）主责，税务、医保窗口经办"的城乡居民基本医疗保险费征收工作机制，各部门各司其职、齐抓共管，整体推进参保扩面工作，近年来全县城乡居民基本医疗保险参保率稳定在XX％以上。二是加强医保政策宣传。通过集中宣传活动、微信朋友圈转发、融媒体报道等形式，持续加强《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保相关政策的宣传，通过开展集中宣传月活动不断提高群众和医疗行业从业人员的医保政策法律法规知晓率，提升群众参保主动性和积极性。三是做好重点群体参保。与税务、教育、乡村振兴、民政等部门协同联动，针对"四类重点人员"、大学生群体及在外务工人员等数量较大的群体有针对性地开展工作，点对点宣传，持续扩大参保覆盖面，实现低收入人群应资尽资应保尽保，脱贫人口和农村低收入人口全覆盖参保，有效防止群众因病致贫返贫。
（二）抓实过程监督管理，提升基金监管质效。一是优化总额预算管理。紧扣省、市级下达的支出预算，以医疗机构历史数据为基础，综合考虑合理增长，下达各医疗机构总额预算指标；定期分析各医疗机构总额指标发生情况，做到适时提醒；年终逗硬总额指标考核清算，对未完成指标的机构按照考核办法进行指标扣款。二是强化基金内控管理。在医疗费用审核上采取初审、审核、稽核的方式加强内控管理；建立医保基金支付内控财务管理制度，实行审核、财务分医疗机构建立总控台账，做到一月一核对，账账相符。执行抽审制度，对定点医疗机构直接结算医疗费用实行动态监管，根据定点医疗机构申报的清算数据与医保系统进行抽查对比，随机核查参保患者医疗费用的治疗明细。三是规范医务人员行为。通过实地查看、查阅资料等方式对全县定点医药机构进行现场督导，对住院病历等进行抽查，督促医疗机构及医务人员自觉规范诊疗服务行为。四是强化药品及医用耗材集中采购。全县XX家公立医疗机构和XX家民营机构采购周期内各批次集采药品任务量稳步推进，完成XX批次共计XX个品规的药械集采合同签订工作，XX年节约医保基金XX余万元。
（三）抓严基金监管工作，守护医保基金安全。一是开展宣传月活动。在全区范围内开展医疗保障基金监管集中宣传月活动XX次，大力宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》，提高群众和医疗行业从业人员的医保政策法律法规知晓率，共同维护医保基金安全。二是强化智能监管。分批推进定点医药机构接入医保基金监管智能视频监控（魔镜）平台工作，目前已有XX余家定点医药机构接入魔镜平台。实施大数据实时动态智能监控，每月对医疗机构上传的医保结算数据进行智能审核，XX年通过智能审核确认违规费用XX条，扣款XX万元。三是严厉打击欺诈骗保。严格审核外伤报销，拒付不符合基金支付范围的外伤医疗费用。通过开展日常检查、专项检查、交叉互查以及聘请第三方检查等方式，加大对定点医药机构的监督检查力度，对定点医药机构开展全覆盖现场检查，严厉查处违法行为。XX年查处定点医药机构XX家，暂停医保服务XX家，解除医保协议XX家，直接追回医保基金XX万元、拒付XX万余元，营造了打击欺诈骗保行为的高压态势。
三、存在的问题
（一）政策宣传不够到位。对医保政策的宣传不够到位，群众对医保政策、报销范围、转诊要求、办理程序等不够了解。特别是XX年救助对象在异地就医必须按程序转诊转院或办理异地居住长期备案才能享受医疗救助，个别群众不知道政策变化而造成没有享受到医疗救助的情况。且随着医保个人缴费逐渐增长，居民个人账户取消，门诊看病一年最多报销XX元，部分群众认为政策惠民性不强，造成群众对医保政策存在一定误解和不满。
（二）基金筹资压力增大。由于近年来医保个人缴费金额逐年上涨，群众主动参保积极性有所降低，出现不愿意参保和选择性参保现象，加之我区是劳务大区，外出务工人员占比大，许多群众选择在异地参保而不在本地参保，医保基金征收难度大。
（三）基金监管力量不够。对定点医药机构开展基金监管执法工作都是兼职开展，没有专职队伍，监管力量严重不足，不能满足全区定点医药机构的日常监管需要。加之外伤调查取证、异地住院信息核查难，缺乏专职医疗监管专业人员，基金监管难度大。
（四）联合监管作用未充分发挥。虽然各部门间建立了联合监管机制，但在具体实施上，没有真正做到"进一扇门、查多件事"，与卫健、市场监管等部门的协作仍然停留在各自开展监督检查，事后互相移交问题线索的阶段，联合监管机制效用未完全发挥。
四、对策建议
（一）加大政策宣传力度。全方位、多渠道宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保参保及待遇享受政策，特别是在定点医药机构，通过设置宣传栏、电子显示屏等形式进行宣传，让群众在就医的同时随时可以了解医保政策。抓实经办人员培训工作，通过培训工作会、医保大讲堂等形式对基层经办人员和医务工作者们进行有针对性地宣传培训，让经办人员熟悉医保政策，面向辖区居民做好政策宣传，提高群众对医保政策的知晓度和认可度，进一步提升群众参保的积极性和主动性，扎实做好基金征缴工作。
（二）健全基金监管体系。一是建立医保基金监管工作联席会议制度，联席会议由政府统一领导，医保、卫健、市场监督、审计、财政、人社、监察、公安等部门为成员单位，成员单位分别按照法定权限对规范定点医疗机构服务行为、严格医保基金依规使用等实施日常动态监管，定期组织联合检查组依法查处违法违规行为，形成监管的整体合力。二是成立医保基金社会监督机构，邀请人大代表、政协委员、参保人员、媒体记者等代表，不定期深入医疗机构和医保经办机构，对医疗服务行为、医保基金管理等情况实施动态监督，一旦发现问题或苗头即向医保部门反映。三是加大处罚力度。加大医保基金反欺诈处罚力度，从法律法规上对违法违规套取医保基金的行为加大惩治力度，起到有效的震慑作用。落实欺诈骗保举报奖励制度，加大造假案件曝光力度。
（三）加强监管队伍建设。一是组建医保基金监管专业机构。建立与卫健、市场监管、医院管理等部门和医保经办机构不相隶属、具有行政执法权限的医保稽核机构，独立开展医保经办机构、定点医疗机构、参保人员贯彻和遵守法规政策的监督检查和违规行为查处工作。二是成立专业执法队。向社会招考一批懂医药、通财务、善监管的人才，成立一支执法队伍专职负责对定点医药机构开展监督检查工作，提高对定点医疗机构的稽核和医疗费用的审核能力，并对现有工作人员加强业务培训，不断提高现有管理人员的理论业务水平和管理能力，以适应新时期医保基金监管工作的需要。
（四）推进医保信息化监管。建立健全基础数据库，医保、卫健部门按照资源共享、信息分享的原则，整合利用医疗卫生和医疗保险现有信息资源，充分利用现代信息技术，在建立医疗设备、药品、医用材料、疾病诊断等基础数据库的基础上，建立定点医疗机构医师信息库，掌握每个执业医师的基本信息、从业情况和违规记录，建立对执业医师医保违规事前防范和预警机制。开展智能审核，通过智能审核监控实现"医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管"的基金使用全流程监管体系，对较常发生的医保基金违规情形加以识别防范，对分解住院、高套编码、费用转嫁等的违规行为进行有效监管。利用"魔镜"平台、智能监管子系统加强分析，查找可疑医保基金使用行为，为医保部门进一步核查提供线索依据。