关于我市医疗保障工作情况的调研报告

关于我市医疗保障工作情况的调研报告

根据市人大常委会2023年工作要点和主任会议安排，从3月开始，通过制定联动监督方案、召开动员培训会、推进部署会、开展专班督查、学习先进经验、设立医疗保障联系点等多种方式，开展常态化监督推动。9月13日至21日，由市人大常委会领导、驻会常委会委员、部分市人大代表组成的调研组，与各县（市、区）人大常委会联动开展医疗保障工作情况调研。调研组在集中听取市政府及市发改委、市行政服务中心管委会工作情况和其他成员单位书面汇报后，分成5个调研小组，深入11个县（市、区），通过实地走访、召开座谈会、查阅资料、"考局长"、暗访等方式，深入了解我市医疗保障推进工作等情况，通过XX日报、电视台、"XX"APP等方式广泛征求两定机构、各部门和办事群众对我市医疗保障工作的意见和建议。现将调研情况报告如下：

一、主要工作及成效

（一）强化加强组织建设和医保队伍建设

一是局党组书记履行党建第一责任人职责，领导班子其他成员认真履行"一岗双责"。持续加强基层党组织标准化建设，强化党员监督管理。加强理论学习，严格规范"三会一课"等党内政治生活制度。严把党员入口关，从优发展党员，今年2月，有2人被作为入党积极分子进行培养。二是强化责任落实，不断加强意识形态工作。落实局党组抓意识形态工作主体责任，加强对意识形态工作的组织领导，定期研究我局意识形态工作。持续加强政治理论学习，重点抓好意识形态领域风险隐患防控，加强舆论引导，维护网络意识形态安全。三是加强党风廉政建设。从严落实党风廉政建设主体责任，深刻领会把握党风廉政建设和反腐败斗争取得的新成效、新形势、新任务和新要求，细化落实年度党风廉政建设和反腐败工作任务。组织党员干部集中观看廉政警示教育片，组织学习《中国共产党纪律处分条例》等党纪法规和近年来查处的违法违规违纪典型案例。以县委县政府组织的全县机关单位干部职工作风整顿活动为契机，向"慵、懒、散"宣战。

（二）不折不扣落实医保政策，提高保障水平

一是以保大病、保住院为目标，着力提高基本统筹和大病统筹报销比例。一方面降低住院起付标准，住院费用统筹报销起付线由原来每次住院1000元调整为年度内首次在基层医疗机构住院500元、在二级及以上医疗机构住院1000元，第二次住院起降低50％；另一方面上调分段支付比例，参保对象经规范转诊在市外二级医疗机构住院的，由个人自付5％后，发生的医保制度内费用报销比例按不同分段分别提高10个百分点和20个百分点。二是加大政策宣传力度。围绕待遇提高印制宣传折页3万份，结合医保宣传"六走进"前往村（社区）面向参保群众开展宣讲，提高政策知晓率。三是扩大大病保险累计计算范围，参保对象所用乙类药品的个人先行自付费用纳入年度大病报销累计，与过去相比，参保对象能够更早享受大病保险报销待遇，从而提高整体待遇水平。

（三）强化基金监管，切实维护医保基金安全

一是加大日常监管。择优配强基金监管队伍。目前基金监管科有专职监管人员3人，负责日常监管和违法违规案件的办理。加大基金监管人员的业务培训。平时通过医保大讲堂、党组理论中心组、三会一课加强基金监管人员的业务学习，极大地提高了基金监管队伍的业务水平和执法能力。二是完善和运用智能监管信息系统。我局严格按照国家信息平台上线的要求，积极完善和推进智能监管系统建设。三是加大部门联合监管。联合医保、卫健、市场监管等职能部门，在全县范围内开展了打击欺诈骗保"春雷行动"，重点打击治理基层医疗机构、血液透析两个领域"三假"欺诈骗保问题

二、存在的主要问题

虽然我市医疗保障工作取得一定成效，但对标省上要求、先进地区、发展需要和企业群众期盼，还存在不少差距和问题，主要表现在：

（一）、基金监管力量不足。对定点医药机构医保行为监管，专业性较强，需耗费大量的时间和精力，虽我局已成立基金监管股，但只有X名专业执法人员，监管力量严重不足，医药卫生人才招聘困难，难以满足高频次、深专业的现场检查工作任务。

（二）、医保政策宣传仍需加强。医保政策业务性强，涉及面广，关注度高，且医保部门单独组建后医保政策变化较大。尽管我县持续强化医保政策宣传，力度逐年加大，但宣传实效不够明显，让参保对象人人皆知仍任重道远。

（三）、机构设置不健全。医疗保障局属于新组建的政府组成局，人员少、股室少，但业务繁忙、责任重大。

（四）、专业人员紧缺。我局现有公务员（含参照公务员管理）和事业编制XX个，目前在岗在编XX人，尚欠缺X个编制，而欠缺的恰恰又是我局急需的法律、临床医学和计算机信息应用这三个专业的人员。

（五）、执法装备不足。我市地域面积广，定点医药机构多，其中定点医疗机构XX家，定点药店XX家，村级卫生室XX家，呈自然分布，最远距离约XXXX公里。医疗保障局没有配备监管执法用车，日常监管困难。

三、今后的意见和建议

为进一步推动我市营商环境优化提升，助力打造能办事、快办事、办成事的"便利三明"，带动更多的市场主体到三明投资兴业，针对存在的问题，调研组建议：

（一）补充专业对口人员，充实医保队伍。为了更好地开展医疗保障工作，我局申请通过公招或者遴选等方式向全社会公开招录具有医疗临床工作经验的审核和监管人员、懂电脑技术的信息人员以及基金监管的财务人员和执法人员。

（二）狠抓经办机构管理，提升服务水平。坚持问题导向，对工作中存在的各类经办服务问题，要立规范，建制度，保长效。一是规范经办审核制度。严格执行一事双岗双审，初审和复审人员按片区按要求定期轮换。二是提升服务质量。坚持党建引领，大力开展为民办实事活动，引导群众办事，为群众解难，化解医保平台上线问题产生的诸多矛盾，缓解服务窗口办事压力。三是进一步压实责任。对所有工作人员根据岗位职责，明确权限，压实责任，简化办理流程，缩短办理时限，确保群众办事便捷。

以上报告，请审议。