医院全套规章制度19万字（2019版）(第3/4页)

九、一般情况下，医师不得为本人开处方。

十、一般处方保存至少一年，精神二类处方至少保存二年，医疗用毒性药品、麻醉药品、精神一类处方至少保存3年；超期处方需经分管院长批准后，登记销毁。

十一、药剂科应建立处方点评制度，并写出处方分析，每月在《质检通报》中给予通报。

题目：

转科（病区）、转院制度

文件号：

YL-18

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

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YL-18：转科（病区）、转院制度

一、患者入院后如无特殊原因一般不转科，但出现非本科疾病者、患者及家属要求转科者等可予以转科。

二、转科（病区）的患者不得办理"出、入院手续"，应办理转入、转出相关手续。

三、经治医师根据患者病情、治疗等情况提出转科（病区）意见，经主治或以上职称医师同意，请转入科室（病区）医生同意后方可转科（病区）。经治医师必须在患者转出之前完成相关病历资料，并签署《转科、转院知情同意书》。

四、在患者转出前，医生、护士应对患者病情进行全面评估并记录。经治医师决定患者的转出时机、陪同人员以及转出过程中的注意事项。

五、转出科室护士携带患者的病历护送患者转运，负责转运过程中的病情观察，与转入病区的护士交接班。病情需要时，由患者的经治医师护送患者转运，并做好交接班。

六、转入科室的医生和护士必须及时完成对患者的病情评估，开写医嘱并完成相关记录。

七、医院限于技术和设备条件不能诊治的病人，由科主任提出，经医务部批准（必要时经主管业务院长批准），方可转院。必要时与转入医院联系。

八、患者转院应向患者或家属告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院；较重患者转院时应派医护人员护送。

九、非危重患者转院，只指导其就医方向。

题目：

出院制度

文件号：

YL-19

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

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YL-19：出院制度

一、病人出院由主治及以上医师决定。

二、经治医师向家属介绍病情，开具出院证、出院记录等。

三、值班护士依据出院证、出院记录等协助患方办理有关出院手续。

三、经治医师、值班护士为出院患者提供用药、疾病知识、预防复发等指导，并进行出院健康教育。

四、经治医师向患者提供出院告知书和出院记录（内容包括入院情况、诊断、治疗经过、疗效、出院带药、院外注意事项等）。

五、经治医师与患者或家属约定出院随访事宜，保持医疗服务连贯性。

六、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，经治医师或上级医师应告知、劝阻，说明可能造成的不良后果，由患者或家属在病历中签署自动出院告知书后办理出院。

题目：

出院患者随访和预约制度

文件号：

YL-20

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

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YL-20：出院患者随访和预约制度

一、各临床科室均要建立出院患者住院信息登记档案，内容应包括住院号、姓名、出院日期、回访日期、联系电话、接电话者、诊断、回访内容、回访者等内容，由患者的主管医师负责填写。

二、随访方式包括：电话随访、门诊随访、接受咨询、家庭随访、书信联系等。

三、随访的内容包括：了解患者出院后病情变化和恢复情况、指导患者用药、康复、复诊等。

四、随访时间应根据患者病情和治疗需要而定，一般在出院后1月内进行随访。

五、随访应由患者经治医师负责，随访情况填写在住院患者信息档案随访记录本上。

六、医务部负责全院出院患者的随访管理，定期督导、检查。

七、各临床科室出院患者随访率不低于70%。

八、患者出院时科室发放医师诊疗联系卡。

题目：

患者合法权益保障制度

文件号：

YL-21

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

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YL-21：患者合法权益保障制度

一、医务人员应依法维护患者的合法权益。对待患者应不分职业、外貌、地位、财产状况等，一视同仁。充分尊重患者风俗习惯和宗教信仰。

二、患者享受平等医疗权、隐私权、投诉权等。

三、以尊重患者的人格为前提，认真履行告知义务。患者享有病情知情权，有权了解病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形；有权知晓治疗方案及可能发生的并发症、替代治疗方案；有权知晓药物的疗效、副作用和使用方法。

四、患者享有选择权，有权参与医疗、护理过程，并且决定接受或拒绝诊疗（法律规定的情形除外）。

五、患者享有获得权，有权获得医疗资讯、申请复印病历、索取医疗费用明细。

六、医务人员应充分尊重患者的知情同意权，履行告知义务。

题目：

医患沟通制度

文件号：

YL-22

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

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YL-22：医患沟通制度

一、患者门诊就诊时，接诊医师应就疾病诊疗的有关情况向患者或近亲属做必要的沟通，必要时记录在门诊病历上。如患者住院，应与患者或近亲属沟通住院事项，并签署相关住院告知书。

二、入院后72小时内，医生与患者或近亲属应就疾病的诊断、治疗方案、检查内容及注意事项等进行沟通，书面记录放入病历中，患者或近亲属签字。

三、患者住院期间，医护人员在下列情况下应与患者或近亲属及时沟通并记录。

1.病情明显变化；

2.有创检查及有风险处置；

3.变更治疗方案；

4.贵重药品使用；

5.发生欠费；

6.采用医保目录以外的诊疗或药品；

7.其它需要沟通的情形。

四、患者出院时，医护人员应与患者或近亲属就出院后注意事项及预约随诊等进行沟通。

五、可能出现问题或纠纷的患者，应作为重点沟通对象，做好交接。

六、对沟通有困难的，应变换沟通者。

题目：

知情告知制度

文件号：

YL-23

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

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YL-23：知情告知制度

一、诊疗过程中，充分考虑患者或家属的意见，医务人员应对疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等与患者或家属进行知情告知，并做好记录，必要时患者或家属签字确认。

二、门诊医师接诊时，应将疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，必要时将告知的关键内容记录在门诊病历上。

三、患者住院时签署相应入院知情同意书。

四、住院期间，出现下列情况时应对患者或家属进行知情告知，并记入病程记录中或签署相应的知情同意书，必要时患者或家属签字确认：（1）患者病情明显变化时；（2）特殊治疗前（如MECT）；（3）有创检查或有风险处置前；(4)变更治疗方案时；（5）贵重药品使用前；（6）麻醉前；（7）输血前；（8）医保患者采用目录外的诊疗或药品前。

五、患者出院时应进行末次沟通，填写《末次医患沟通记录单》。

六、知情告知可采取床旁告知、分级告知、集中告知、出院回访等形式。

七、特殊告知应记录告知的时间、地点，参加告知的医护人员、患者及其家属姓名，告知的内容及患者或家属的意见等，记录的结尾处要求患者或家属签字并按手印，参加沟通的医护人员签字。

题目：

非自愿住院患者"住院"适宜性检查与评价制度

文件号：

YL-24

生效日期：

2018年7月7日

版本号：

2.2

修改日期：

2018年6月7日

页码：

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YL-24：非自愿住院患者"住院"适宜性检查与评价制度

一、经治医师每季度对非自愿住院患者进行非自愿住院适宜性评估，填写《非自愿住院适宜性评估表》并记录评估结果。

二、经评估，可转为自愿住院并同意继续住院治疗的患者，签署《自愿住院治疗知情同意书》；不同意继续住院治疗的，可通知家属办理出院手续。

三、经评估，不宜出院的，应当告知不宜出院的理由；患者或者其监护人仍要求出院的，应记录告知的过程，同时提出出院后的医学建议，患者或者其委托人（监护人）应当签字确认后办理出院。

四、医疗质量管理委员会、伦理委员会每年对非自愿住院患者进行"住院"适宜性检查与评价，不少于2次。

题目：

住院超过24周的患者管理与评价制度

文件号：

YL-25

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

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YL-25：住院超过24周的患者管理与评价制度

一、科室应对住院超过24周患者进行监控和管理，对患者长时间住院的原因进行讨论和分析，由经治医师进行记录。

二、及时填报住院时间超过24周的患者上报表，形成书面台账。

三、及时做好患者及家属的沟通工作，做好知情告知，避免因沟通不及时或不清楚而造成纠纷，沟通后及时记入病历中，必要时患者或家属签字。

四、医务部负责监管。对住院日超长原因进行深度分析，查找存在的问题及缺陷，反馈并力促科室持续改进。

题目：

患者病情评估管理制度

文件号：

YL-26

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

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YL-26：患者病情评估制度

一、患者病情评估由注册的执业医师、护士或医院授权的其他卫生技术人员实施。

二、对住院患者进行病情评估需填写《病情评估单》，病情评估中的重要结果需应记录在病历中，用于指导患者的诊疗活动。

三、患者在入院后（48小时内）和出院前（48小时）各进行一次病情评估；住院天数少于120天的住院患者每月进行一次病情评估；住院超过120天的住院患者每季度进行一次病情评估。

四、医院职能部门定期检查、考核、评价患者的病情评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

题目：

住院患者风险评估制度

文件号：

YL-27

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

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YL-27：住院患者风险评估制度

一、患者入院后应进行各类风险筛查评估，为制定患者的个体化诊疗方案（计划）提供依据和支持。

二、患者风险筛查评估的重点包括：危害自身（包括自伤、自杀以及危害自身健康）风险、暴力攻击的风险、物质使用、心理创伤史等。

三、患者入院后由经治医生进行风险筛查评估，在24小时内完成完成风险评估，填写风险评估表。

四、患者入院后首次风险评估结果记录在首次病程中，告知患者或家属评估结果，患者或家属签字。

五、入院风险评估为高、中风险的，每半月重复评估一次，直至低风险，并将评估结果记录在病程记录中。

六、根据入院后风险评估结果制定合理的防范措施及干预方案。

题目：

常见并发症风险防范制度

文件号：

YL-28

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

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YL-28：常见并发症风险防范制度

一、根据患者病情选择适宜的药物。尽量单一用药，力争用最少的药物品种和最小的药物剂量使患者获得好的疗效，做到用药品种和剂量个体化。

二、常见并发症是指在对精神障碍患者进行治疗时出现一些与治疗无关的、对患者健康有损害的情况，如恶性症状群、代谢异常、癫痫等。

三、在治疗过程中，密切观察患者病情变化，对药物副反应及并发症力争做到早发现、早处理。

四、定期给患者查体并监测有关指标，一旦发现异常，及时处理。

五、发现并发症后及时与患者及家属沟通，必要时书面告知，并将沟通情况记入病历中。

六、对有并发症患者应登记上报。

题目：

精神药物联合使用评估制度

文件号：

YL-29

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

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YL-29：精神药物联合使用评估制度

一、精神药物联合使用是指同时使用三种或三种以上同类精神药物，老年患者同时使用同类精神药物两种或两种以上。精神药物的分类：①抗精神病药类；②抗抑郁药类；③抗焦虑药类；④情感稳定剂类（不包括非典型抗精神病药物）。

二、精神药物原则上单一用药，联合用药前及出院时应对联合使用的适宜性、安全性等进行评估，根据评估结果决定是否联合用药和继续联合用药。

三、单一用药足量足疗程无效或部分有效的可换用另一种精神药物；仍无效或效果不满意的，可合并使用精神药物。

四、当两种精神药物合用时，第二种药物足量、足疗程后症状仍无明显改善，可换用另一种精神药物合用；换用后仍效果欠佳，方可联合第三种精神药物治疗。

五、联合使用精神药物出现明显药物副反应时，要及时处置。

题目：

保护性约束隔离制度

文件号：

YL-30

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

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YL-30：保护性约束隔离制度

一、门、急诊和住院精神障碍患者，发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为且没有其他可替代措施时，可暂时采取约束或者隔离等保护措施。保护性措施应以保障患者自身的安全、他人安全、保障患者得到及时有效的治疗和维护正常医疗秩序等为目的。

二、保护性约束措施由精神科执业医师决定，下达医嘱并记录；紧急情况下，护士可采取紧急约束措施，并立即通知医生，医师在8小时内补下书面医嘱。

三、实施保护性约束前应向患者或其家属进行书面告知并征得同意。不能及时告知者，应在实施约束24小时内通知家属，并记录告知内容及家属对保护性约束的态度。

四、保护性约束应由经过约束隔离技巧培训的护士等人员实施。约束后应专人看护，保持功能位、松紧度适宜，避免肢体受伤，每2小时应当松解约束保护带一次，并做好记录。

五、持续保护约束时间，白天不超过4小时，夜间不超过12小时。患者被连续约束48小时，应当由具有副主任医师以上职称的精神科执业医师对患者进行检查，并对是否需要继续采取约束措施作出评估。

六、老年精神障碍患者在住院期间，为防止发生意外，可以不经医师医嘱，由病区护士长决定使用或者解除保护性约束措施。

七、对保护性约束患者应进行床边交接，约束指征消失后应及时解除约束，做好安抚工作。护士及时清点、收回约束带。

题目：

有创诊疗和特殊诊疗制度

文件号：

YL-31

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

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YL-31：有创诊疗和特殊诊疗制度

一、有创诊疗和特殊诊疗主要包括电抽搐治疗、重复经颅磁刺激、腰椎穿刺等。

二、医务部要对进行有创诊疗或特殊诊疗的人员进行培训，考核合格后授权，每2年考核一次。

三、需实施有创诊疗、特殊诊疗的患者，由经治医师提出，经主治或以上医师同意，由被授权医师实施。

四、在有创诊疗、特殊诊疗实施前，医师应向患者或家属详细告知清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其可能引起的并发症和存在的其他问题，使患者和家属充分知情，尊重患者和家属的意见，并在"知情同意书"上签字后，方可实施。

五、按要求做好操作前准备，完善各项检查，备齐抢救器械、药品等。

六、严格按有关操作规程进行操作，核查患者身份；操作过程中及操作结束后注意密切观察患者的病情变化，如有异常及时处理，确保患者安全。

七、操作完毕，向患者或家属详细告知注意事项，预防各种并发症的发生，记录操作过程及病情变化，并做好交接。

题目：

危急值报告制度

文件号：

YL-32

生效日期：

2018年7月7日

版本号：

2.2

修改日期：

2018年6月7日

页码：

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YL-32：危急值报告制度

指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。

一、根据临床工作需要，医技科室建立危急值项目表，制定危急限值。并根据临床需要定期修改，删除或增加某些检查项目，适合于本院需要。

二、医技科室负责有关危急值项目的复核确认、网络和电话告知或其它处理，建立《危急值结果登记本》。详细记录检查日期、患者姓名、病案号、科室、床号、项目、结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（具体到分钟）、报告人等项目。出现危急值时，出具检查、检验结果报告的医技科室报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应及时复检并核对。

三、临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。临床科室应建立危急值报告登记本，登记内容包括患者姓名、病案号、床号、检验项目、检验结果、复查结果、报告人、报告时间（具体到分钟）；医务人员应及时登记并签字。

四、临床医生接到危急值报告后应及时识别，在10分钟内做出相应处理，并在病程记录中详细分析、记录，及时复查。并根据患者情况及时报告上级医师。若与临床症状不符，要关注样本的留取是否存在缺陷。如有需要，应重留取标本进行复查。

五、外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医技科室应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。

六、医务部应定期检查和总结"危急值报告"的工作，每年至少总结一次，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出"危急值报告"的持续改进的具体措施。

题目：

医疗安全（不良）事件报告制度

文件号：

YL-33

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

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YL-33：医疗安全（不良）事件报告制度

一、医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

二、医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级。Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害；Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复；Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。

三、在医疗安全（不良）事件发生后48小时内上报，主要上报不良事件发生的对象、时间、地点和发生的简要过程，简要写明采取的措施。Ⅰ级和Ⅱ级事件在2小时内上报。

四、发生医疗不良事件后，当事人、科室负责人、主管部门应积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

五、各科室对发生的Ⅰ、Ⅱ级不良事件需进行根因分析；对发生的所有不良事件每月进行汇总，每季度进行分析。

六、职能科室接到Ⅰ级不良事件报告后应调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施

七、医疗安全部每季度对医疗安全（不良）事件进行汇总、分析，并反馈。

八、医院每半年对不良事件报告进行评估分析，对促进医院改进工作者给予奖励。

题目：

无抽搐电休克治疗安全核查制度

文件号：

YL-34

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

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YL-34：无抽搐电休克治疗（MECT）安全核查制度

一、无抽搐电休克治疗的患者进入电休克室前，病区护士须与MECT治疗室护士交接，对拟电休克治疗的患者进行身份核对，并询问疗前准备情况。

二、MECT医师在治疗前需对患者身份、MECT的适应症和禁忌症、病历完整性、知情告知、体格检查、辅助检查、精神药物是否调整、生命体征、MECT参数等方面进行核查。

三、麻醉师在治疗前需对患者身份、生命体征、药物过敏史、麻醉知情同意书、禁饮食情况、麻醉安全、口腔义齿、麻醉监护设备、静脉通道建立、疗前检查和影像学资料等方面进行核查。

四、治疗护士在治疗后需对患者身份、意识恢复情况、生命体征、不良反应等方面进行核查。

题目：

无抽搐电休克治疗前准备制度

文件号：

YL-35

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

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YL-35：无抽搐电休克治疗前准备制度

一、根据患者临床特点及症状群选择无抽搐电休克治疗（MECT）。

二、首次MECT前需进行疗前讨论，书写MECT疗前讨论。讨论的内容包括MECT的禁忌症及适应症、麻醉的禁忌症、躯体状况、治疗的注意事项等。

三、MECT前应对患者进行各种检查，包括询问是否有新近骨折及麻醉过敏史、体格检查及必要的辅助检查。

四、医护人员要详细告知患者或家属MECT和麻醉的有关事项，并签署MECT和麻醉知情同意书。

五、MECT前有关药物减量或停用。

六、MECT前6小时禁饮、食；治疗前测量生命体征。

七、检查监护、治疗设备是否正常运转。

题目：

抗菌药物合理使用管理制度

文件号：

YL-36

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

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YL-36：抗菌药物合理使用管理制度

一、门诊、住院病人抗菌药物使用率控制在5％以下；急诊病人使用率控制在10％以下。

二、临床医生应严格掌握抗菌药物的适应症、禁忌症，以及药物的配伍禁忌，或根据药物敏感实验结果，选择敏感、毒副作用小的抗菌药物。

三、检验科定期提供细菌耐药统计分析及抗菌药物应用信息，感染管理科发布，为抗菌药物合理应用提供参考。

四、临床医生应提高治疗用药前相关标本送检率，根据细菌培养及药敏结果，合理选用抗菌药物。

五、临床医生应制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔的时间、途径。密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗菌药物的应用。

六、护士应掌握应用的抗菌药物的药理作用、配伍禁忌、配制要求等，准确执行医嘱，观察用药后反应，并配合医师做好各种标本的规范留取和送检工作。

七、合理应用抗菌药物：己明确的病毒感染一般不使用抗菌药物；对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗菌药物；严格控制抗菌药物的局部用药；强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗菌药物。

八、尽量避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身菌群失调，而导致耐药菌株的产生。

九、注重药物经济学，降低病人抗菌药物费用支出。

题目：

抗菌药处方权限、调剂资格管理制度

文件号：

YL-37

生效日期：

2014年9月1日

版本号：

2.1

修改日期：

2014年7月7日

页码：

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YL-37：抗菌药处方权限、调剂资格管理制度

一、医务部负责对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核，有记录。

二、注册的医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。高级职称的医师可授予特殊级抗菌药物处方权，中级职称及以上的医师可授予限制级抗菌药物处方权，初级职称及以上的医师可授予非限制级抗菌药物处方权。

三、药师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物调剂权。高级职称的药师可授予特殊级抗菌药物调剂权，中级职称及以上的药师可授予限制级抗菌药物调剂权，初级职称及以上的药师可授予非限制级抗菌药物调剂权