中共XX市XX区医疗保障局党组关于2024年上半年工作总结和下半年工作计划的报告

中共XX市XX区医疗保障局党组关于2024年上半年工作总结和下半年工作计划的报告

2024年上半年，区医保局在区委区政府领导下，聚焦五个方面，优服务、强监管、提效能，积极推进医保各项工作有序开展。现将2024年上半年工作总结及下半年工作计划报告如下。

一、2024年上半年工作开展情况

（一）聚焦政治引领，持续抓好干部队伍建设

一是扎实开展党纪学习教育。印发《中共XX市XX区医疗保障局党组开展党纪学习教育的实施方案》《中共XX市XX区医疗保障局党组班子带头开展党纪学习教育工作方案》，机关党支部同步制定《中共XX市XX区医疗保障局机关支部委员会开展党纪学习教育计划安排》，举办为期3天的领导班子读书班开展集中学习，通过观看警示教育片、通报典型案例、每月开展学习研讨、前往廉洁文化基地开展红色教育和党风廉政教育活动等方式深化学习教育，引导全体党员干部学纪、知纪、明纪、守纪。二是落实全面从严治党责任。规范权力运行，制定《XX市XX区长期护理保险定点服务机构管理制度（试行）》和相关配套制度，领导班子、班子成员制定责任清单事项共计98项。4月专题召开党组（扩大）会议暨全局党风廉政工作会，传达学习中央、省、市纪委全会会议精神及市纪委《关于5起违反群众纪律和工作纪律典型案例的通报》，安排部署区医保局全面从严治党和党风廉政建设工作。三是持续改进干部队伍作风。优化医保公共服务事项及其流程、要件、时限，提升工作能效，定期分析研判涉及医保领域舆情、防范化解群众信访突出问题，1－5月办理网络理政信访件403件，其中咨询类184件，求助类199件，表扬类1件，投诉类19件，群众满意率达98％以上。

（二）聚焦主责主业，做好各项医保待遇保障

一是做好基本医疗保障。以"全民医保手牵手，医保护航心连心"为主题，结合"春风行动"，组建服务团队，在10个街道（镇）举办政策宣传7场，向企业及各类参保群众宣传、解读医保查询方式、参保及报销政策，共发放宣传资料5000余份，解答群众现场咨询1000余人次。1－6月，全区2024年医疗保险参保XXX万人，其中：城镇职工参保XX万人，城乡居民参保XX万人。医保基金共支付XXX万元，其中职工基本医疗保险支付XXX万元，城乡居民基本医疗保险支付XXX万元，大病医疗互助保险支付XXX万元。二是做好市级民生实事宣传工作。联合商保联盟代表，通过公众号发布推文、微信群宣传、发放资料、在会场设立医保服务宣传点位等"线上＋线下"方式，结合往年参保案例和参保人群实际进行"惠蓉保"宣传，开展现场宣传20场，发放宣传资料2.3万余份。三是做好困难人群保障。为特困人员、防止返贫监测对象等提供优质医保服务，目前已资助290名困难群众参加基本医保，实施门诊救助、门特救助、住院救助共计3259人次，发放救助金XXX万元。落实防止返贫动态监测帮扶机制和部门数据信息交换机制，按月梳理因病刚性支出过大的人员信息数据推送至乡村振兴部门，做好防止因病致贫、因病返贫提前预警。目前已推送5批次、3189人次。

（三）聚焦服务为民，不断提升医保服务能力

一是完善医保服务体系。用好"1＋X＋XX＋XXX"服务网络，新增医保业务网上预约服务，在政务大厅涵盖的政务服务中于3月1日率先上线医保业务经办网上预约服务，群众通过"XX医保""XX服务"微信公众号可提前预约办理的业务种类、时间和地点，进一步推进医保服务高效便捷。目前，医保大厅综合窗口受理各类业务4.4万件，综合咨询2.15万件，电话咨询1.18万件；全区医保基层服务网点经办各类医保业务2.14万余件，综合咨询2.20万件。二是优化异地就医结算。扩大异地就医免备案覆盖城市，XX市参保人员在西南片区、南京市、广州市住院就医实现异地就医免备案。目前，我区跨省异地就医直接结算XXX人次、基金支付XXX万元。三是提升群众就医体验。在区人民医院和区中医医院的支付宝小程序中新增医疗费用医保线上结算功能，实现群众医保就医"免排队、免接触、秒结算"。抓好新增定点医药机构评估，上半年收到XX家定点医药机构申请，现场评估通过XX家，其中诊所X家、药店X家。XX区现有定点医药机构XXX家，其中医院XX家、门诊诊所XXX家、零售药店XXX家。

（四）聚焦基金安全，从严打击欺诈骗保行为

一是营造高压态势。4月启动以"基金监管同参与守好群众救命钱"为主题的2024年医保基金监管集中宣传月活动，发放宣传资料4500余份，宣传品1500余份、解答群众咨询260余人次。6月5日召开2024年XX区医保基金监管工作暨打击欺诈骗保工作联席会议，播放警示教育片，对下一步医保基金监管工作进行安排部署。二是运用智能监管。结合大数据，依托医保基础数据库和临床知识库关联搭建的智能审核系统，严格按配置的重复收费、重复用药等400余条审核规则进行智能监管。三是开展分类监管。根据各定点医药机构信用评分、日常监管、考核等情况，结合近两年违规处罚等数据信息，分类设置定点医院、零售药店、诊所（门诊部）"红""白""黑"名单，实行年度动态管理。四是深化日常监管。以"全覆盖"检查为契机，重点围绕规章制度完备性、经营数据合规性、诊疗行为真实性三方面进行现场检查。

（五）聚焦重点领域，有序推进改革试点工作

一是持续释放集中带量采购改革红利。1－5月共组织全区16家定点医疗机构参与国家、省际联盟集中带量采购药品共8批次300余种，药品平均降价超50％；集中带量采购高值医用耗材6批次，平均降价超70％，其中今年启动的国家第四批集采人工晶体类耗材平均降价60％，运动医学类耗材平均降价达到74％，京津冀"3＋N"联盟弹簧圈类平均降幅达到57％，减轻群众医疗负担。二是做好医保支付方式改革。今年1月XX市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费实施以来，按照省、市医保局要求进行医保结算清单数据治理工作，采取"日常核验＋区级预评＋市级抽查"等方式确保医保结算清单193项填写完整、规范、上传及时。邀请病案、医保、物价等领域专家，围绕病案质控、病案管理、医保结算清单填写等3类主要内容及高频问题开展靶向培训。目前共核验医保结算清单XXX份，抽查医保结算清单XXX份，整改问题XXX个，邀请专家开展现场授课16次，参训人员2011人次。三是深化长期护理保险试点。联合2个社区党群服务中心开设"移动窗口"服务，推进服务事项前移，形成"一个经办中心、东西两个点位"的服务网点布局。目前已受理申请1116人，评估通过952人，通过率86.30％；为长护对象提供服务70693次，发放待遇XXX万元。

二、2024年下半年工作计划

（一）加强党风廉政建设。一是精准落实主体责任，严格按照时间节点完成主体责任清单事项。紧盯重点岗位和关键人员，聚焦医保领域容易发生违纪违法问题的具体事项和重要环节，完善内控制度，规范权力运行。二是继续抓好党纪学习教育，实地开展体验式、情景式教学，引导党员干部心有所畏、言有所戒、行有所止。

（二）做好基本医疗保险参保。一是持续进行2024年城乡居民参保工作，重点加强与公安部门的对接和数据共享，及时提醒已上户未参保新生儿家长及时办理参保缴费，实现"新生儿上户"与"新生儿医保参保"同步推进。二是与税务、教育、街道（镇）、高校联动，广泛宣传政策、充分动员群众，着力提升基本医疗保险覆盖面。

（三）强化医保基金监管。一是发挥好区卫健局、区市场监管局、区公安分局等11部门组成的打击欺诈骗保联席机制。二是坚持日常监管和专项检查结合，继续开展好医保基金违法违规问题专项整治行动，督促定点医药机构加强自查整改，同时开展全覆盖检查。三是聚焦医保基金智能监管，运用"大数据＋现场监管"智能监管模式，助推医保治理能力现代化。四是推广定点医疗机构"医保员"制度，推动形成"医保局－定点医疗机构医保办－定点医疗机构业务科室"医保基金监管体系，守好医保基金安全。

（四）深化医保兜底保障。一是进一步深化长期护理保险试点，配合上级部门，做好调整入住类长护险机构护理支付方式和调研，收集新增符合失能未成年人、失智失能群体护理需求的服务项目和辅具品类工作。二是继续做好困难群体医疗救助，健全完善防范化解因病返贫致贫监测预警机制，落实过渡期医保综合帮扶责任，筑牢防止因病规模性返贫防线；定期摸排参保困难人员，做到困难人员动态参保全覆盖，对重点人员医疗救助实现"一站式、一单制、一窗口"办理。

（五）提升惠民便民水平。一是大力推动定点医药机构开通异地联网结算，确保"应开尽开"，方便外来群众就医。二是全面落实和推进DRG（疾病诊断相关分组）结合点数法付费工作，引导医疗机构加强病案质量管理，规范医疗服务行为，不断提升医疗质量和服务水平，减轻病人负担。三是积极组织定点医疗机构参与药品、高值耗材集采，做好结余留用考核，督促机构严格落实"三流合一"平台全口径线上采购、线上结算，进一步减轻医保基金压力及群众就医负担。