县医保局2024年上半年工作总结和下半年工作计划
X县医保局2024年上半年工作总结和下半年工作计划
2024年以来，县医保局深入落实习近平总书记关于医疗保障重要讲话指示精神，坚持以人民健康为中心，围绕"三医"协同发展和治理，不断深化医疗保障制度改革，提升医保服务能力。现将相关工作汇报如下：
一、2024年上半年主要工作开展情况
（一）坚持党建引领，全面加强党的建设
突出政治思想教育。始终把思想政治建设摆在首要位置，深入学习贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，强化思想理论武装，引导全体党员干部衷心拥护"两个确立"，忠诚践行"两个维护"，自觉在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致。狠抓意识形态工作。严格落实党组理论学习中心组学习制度，定期开展思想理论学习，加强领导班子思想政治教育。压实意识形态工作主体责任，积极开展舆论研判，加强医保信息宣传，在省级以上媒体刊发信息稿件40余篇，大力宣传我县医疗保障工作进展成效。加强基层组织建设。严格落实"三会一课"制度和领导干部双重组织生活等制度，结合国防安全教育，赴X新四军军部旧址纪念馆，开展"国家安全教育"主题党日活动，强力推进基层党建工作，提高党员干部党性意识，增强党支部的凝聚力。加强队伍建设。坚持思想理论学习和业务学习两手抓，开展多种形式的专题业务培训、乡镇医保业务培训、医疗机构培训等多种形式培训，增强医保系统干部业务素质。
（二）强化精准管理，聚力减轻群众就医负担
不断深化支付方式改革。完成2023年度DRG年终清算，上调X镇、X镇、X镇等乡镇卫生院日间病床开放床位数，门诊慢特病支付方式改革就诊范围扩大至全体参保人群。主动探索建立县域内大病医治能力提升医保激励机制，截至6月底，全县开展病种较去年全年增长83.3％。不断扩大参保覆盖面。通过微信公众号、短视频、应急广播、宣传海报等多种形式，加强医保政策宣传，引导全民积极参保，截止6月底，参加基本医疗保险共29.20万人，任务完成率达100.35％，特困人员、低保对象、监测对象和脱贫人口参保率均达100％。积极推进药品、耗材集中带量采购。严格落实国家组织药品集中采购医保资金结余激励制度，发放2023年度激励资金212.6万元。加强督促调度，10个批次329种集采药品、耗材均完成时序进度。严格落实困难群众动态管理机制。共动态调整困难群众1495人。加强大额医疗费用监测预警，向相关部门反馈个人自付费用较大人员407人。
（三）保持高压态势，全力维护基金安全
加强法治政府建设。突出法治队伍建设，积极推进在编在岗人员参加行政执法资格认证考试，组织执法队伍开展网络在线学法考法。开展经办人员、网格员等业务培训17次，实现乡镇医保培训全覆盖。开展医保基金监管集中宣传月活动，通过深入基层宣讲，发放宣传资料，利用微信公众号、电视台、应急广播广泛宣传，强烈营造法治医保氛围。加大监管力度。根据定点医疗机构分类管理制度，完成2023年定点医疗机构分类管理测评。会同卫健、公安等六个部门开展定点医疗机构违法违规使用医保基金问题专项整治，重点聚焦"三假"欺诈骗保行为，坚持全覆盖检查和专项检查相结合，开展精神疾病、重症医学等重点领域突出问题专项检查、冒用死亡人员参保信息核查等，共检查医药机构140家。形成震慑态势。根据医保监督检查结果，追回、拒付违规医保基金14.68万元，对医保医师扣分7人次，约谈定点医药机构2家，持续保持打击医保基金监管高压态势，切实维护医保基金安全和参保群众合法权益。
（四）积极探索创新，持续优化经办服务
创新服务方式。深入推进医保服务"高效办成一件事"行动，34个医保政务服务事项实现"一站式"服务，"零跑腿"办理新生儿参保449人；生育医疗费用直接报销475人次；与相关部门有关核查共享联办506家企业参保信息注销；高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5个门诊慢特病病种跨省异地直接结算。加强企业帮办。与188家医疗机构及时结算医保基金。根据企业反映诉求，帮助解决了企业退休职工参保、口腔种植体耗材集中采购等问题。提升服务效率。为乡镇卫生院医疗点、村卫生室配置29台"刷脸办"医保业务综合服务终端设备，进一步提升医保综合服务能力。办理异地就医备案3720例，异地就医直接结算45707例。健全"民呼我为"内部运行机制，及时办理政民互动、12345热线平台群众诉求20件，群众满意率达100％。
（五）加强党纪学习教育，不断深化作风建设
突出党纪学习教育。制定《X县医保局党纪学习教育实施方案》，通过党组理论学习中心组会议、"三会一课"、机关早会、下属机构每周例会等，开展集中学习16次，逐章逐条学习《条例》原文。通过开设专题读书班，主要负责人上党课，开展交流研讨推动条例入脑入心，做到心有所畏、行有所止。加强警示教育。集中观看4部警示教育片，参加1次旁听职务犯罪案件庭审，将统计造假和对统计造假失察问题、医保系统违法违纪典型案例纳入党纪学习教育内容。结合清明节、端午节等时间节点，对党员干部落实八项规定精神、严肃值班纪律进行提醒和督促。加强廉政风险防控。加强医保经办服务内控管理，健全基金运行风险评估、预警机制，定期开展基金运行分析。完善医保基金财务管理制度、医疗保险待遇审核制度等13项内控管理制度，明确医保经办内设机构和岗位工作职责，建立相互制约、相互监督的医保经办服务内控机制。常态化开展待遇审核、基金管理、资金拨付检查，强化廉政风险防控。
二、工作成效及存在不足
截止6月底，医保基金平稳运行，X县职工医保统筹基金累计结余X万元，X县居民医保基金累计结余X万元，基金收支总体保持平衡。全县共有39.21万人次享受医保报销，其中基本医疗保险报销38.59万人次，报销X万元；大病保险报销X万人次，报销X万元。医疗救助2.57万人次，救助金额X万元，有效减轻了群众就医负担。在取得一定成绩的同时，我们也清醒的认识到工作中存在的不足之处：一是医保政策专业性强，群众知晓率还需不断提高，特别是由于城乡居民筹资标准逐年提高，少数群众参保意愿降低。二是异地就医占比高。随着群众生活水平的提高，群众就医需求也不断提升，异地就医占比高，就医费用较大，医保基金支出压力较大。
三、下半年工作计划
下一步，我们将以习近平新时代中国特色社会主义思想为引领，按照习近平总书记守好人民群众的"保命钱"、"救命钱"的指示精神，不断深化医疗保障制度改革，提升医保服务能力。
（一）全面加强党的建设。始终把党的政治思想建设摆在首要位置，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为引领，深入学习习近平总书记关于加强纪律建设的重要论述，学习习近平总书记关于力戒形式主义、官僚主义重要论述，学习习近平总书记关于医疗保障领域重要论述，强化思想理论武装，教育引导党员干部衷心拥护"两个确立"，忠诚践行"两个维护"。严格落实意识形态工作责任制，强化风险研判，加强思想阵地建设，牢牢把握意识形态领域主导权和话语权。深化党纪学习教育，不断推进作风建设，全力打造高素质医保队伍。
（二）精准落实三重保障制度。加大征缴工作力度，深入开展医保政策宣传，全面提升企业和群众参保征缴的积极性主动性，巩固提升参保覆盖率，提升基本医疗保险参保质量。进一步健全多元化复合式支付方式改革体系，不断完善城乡居民门诊慢特病支付方式改革，基层医疗机构适宜日间病床收治住院病种按病种付费改革，不断探索完善县域内大病医治能力提升医保激励机制，提高医保基金使用效益。加强医药价格管理，落实医疗服务价格动态调整机制。健全医保资金结余激励机制，指导医疗机构要做好国家、省级带量采购药品、耗材、试剂落地工作，扩大基层医疗机构集采药品、耗材、试剂使用覆盖面，减轻群众就医负担。
（三）健全多层监管体系。加强法治能力建设，突出医疗保障领域法律法规条例专题学习活动，提高医保队伍法治意识和能力。探索完善病例评审制度、意外伤害核查制度，充分发挥第三方机构医保监管专业优势，提高基金监管专业化水平。实现日常检查、自查自纠、专项检查三个"全覆盖"，强化部门联动，会同卫健、公安等部门开展联合检查和联合惩戒。进一步完善分类管理评价体系，加强分类管理评定结果运用，实现差异化监管，促进定点医疗机构不断规范诊疗行为。积极开展定点医药机构信用承诺和提醒约谈，常态化实施事前提醒教育与事后惩戒。
（四）优化经办服务。以"高效办成一件事"为抓手，通过创新服务模式、提高服务时效、拓展服务内涵、创新服务理念，提供更加暖心的医保服务，大幅提升群众和企业满意度、获得感。以精细化管理为主线，有力有序下沉经办服务向村级
倾斜，不断巩固"15分钟医保服务圈"建设，提高基层综合业务能力和服务水平。持续推进落实省市重点领域便民措施，提供更可信赖、更加多样、更为精准的医保便民服务，切实解决群企工作中的堵点、难点问题。
（五）深化作风建设。深入推进党纪学习教育，认真落实党风廉政建设责任制，严格执行各项管理制度，加强廉政风险防控。严格落实整治形式主义为基层减负工作要求，压实工作责任，精简规范督查考核，落实精文减会工作要求，减轻基层负担。常态化开展整治形式主义为基层减负问题排查，对排查的问题及时整改，探索减轻长效工作机制。健全"民呼我为"互动机制。健全及时办理政民互动、12345热线等平台诉求响应机制，压缩办理事项，提高解决群众医保难题质效。
