县医保局关于2024年上半年工作总结及下半年工作安排(第2/2页)

（五）深化三级医保经办服务体系建设，巩固提升经办服务质效。一是进一步提升经办服务规范化。一是规范队伍管理。把政治建设贯穿医保经办管理服务建设全过程，制定年度行风建设评价方案，健全医保行风建设工作体系。组织镇级部门对辖区内的村级服务点做好日常管理及评价，我局组织专人对部分镇级服务点和村级服务点开展复评，确保问题导向切实发挥评价效用，积极配合市医保部门做好对我县经办机构和部分镇（街道、区）、村级服务点的第一轮评价工作。二是规范业务经办。严格落实全省统一的医保经办政务服务事项清单，执行统一的办事指南、受理表格等，目前县级医保经办机构可办理医保政务服务事项×项，镇级"15分钟医保服务圈"可办理×项，村级医保经办服务站可办理×项（其中省定村级服务事项×项，我县自主增加×项）；同时我县积极承接全市通办医保政务服务事项×项，三级医保经办服务体系医保服务供给能力稳步提升。截至6月底，共计线上线下提供医保经办服务×次。三是规范场所建设。在23年三级医保经办场所构建的基础上，继续强化场所建设。结合我县人口结构特点，在镇村两级持续强化"适老化"和无障碍改造，为老年人、残疾人群体提供更多人性化服务。二是进一步打造经办服务精品化。一是深化服务品牌。擦亮"×"服务品牌，着力优化办事报销服务集成办理。从便利群众报销角度出发，推进落实容缺办理、证明事项告知承诺等制度，目前可提供容缺办理服务为×等×项医保政务服务，极大方便群众一次办成。在为群众提供线下服务或回复电话咨询过程中主动向宣传线上办理渠道，引导参保群众线上通过"江苏医保云"、"×医保"微信公众号等渠道办理参保缴费、异地就医、零星药费报销等高频医保业务。二是强化党建引领。充分发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，积极构建"党建＋医保"新格局，持续深化"15分钟医保服务圈"党员示范岗建设，广泛收集群众医疗保障领域难堵点问题，更好把"党建＋"作为推动解决群众"急难愁盼"的有效途径；组织县级医保经办队伍中党员同志定期到各镇（街道、区）医保服务站点，对镇村级医保窗口新进人员开展理论政策"一对一"讲解，有效缓解因基层经办人员流动性强导致的窗口岗位履职风险，截至6月底，已开展理论政策"一对一"讲解×人次，有效助力基层医保经办业务能力提升。三是规范经办台账。一是规范形成参保扩面台账。通过调查摸底、数据筛查比对等方式，在剔除外地参保和死亡信息的基础上，精准固化未参保底数，完善户籍地址、联系方式等信息，分析未参保原因，分类登记台账，精准锁定扩面对象，分类施策。同时积极配合市局开展"一人一档"试点工作，做实医保数据库，定期将市局下发的经与国家参保数据比对后仍未参保人员的信息数据记录备案，对已参保人员进行及时变更，加强"一人一档"参保数据动态管理。二是规范待遇申请审核台账。对各类医保政务服务中，涉及待遇申请的业务进一步规范建立经办服务台账，确保严格执行《医保政务服务清单》要求，重点做好异地就医备案审核，从严管控全县长期异地就医备案申请；对办理城乡居民"两病"备案时患者疾病的诊断证明和相关的化验报告材料进行审核留存等。三是规范待遇支付记录台账。定期督促相关科室严格落实医保报销台账管理制度，确保医保报销台账记录真实、准确、完整，不得进行涂改和篡改，涉及到的医疗费用发票必须保存完好，有效防范医保资金的滥用和浪费，保障参保人员的合法权益，促进医保基金的稳健运行。同时将待遇支付及财务台账有序归档，并严格履行相关档案查阅及保密制度。三是进一步推动经办服务均等化。一是入户动员应保尽保。根据县领导部署安排，我局更新编印城乡居民医保、职工医保、"两病"、医疗救助等宣传资料近×万份，联合卫健部门对镇村两级经办人员开展医保政策培训，确保在入户向群众宣讲政策时"一口清，问不倒"，同时在县、镇、村三级医保经办大厅设立宣传展架，在宣传屏滚动播放医保政策宣传片，多渠道向办事群众开展医保政策宣传。二是提供帮办代办服务。关注基层困难群体，保障重点人群平等享有医保公共服务的权利，进一步提升医保政策和公共服务可及性。依托现有的县、镇、村三级医保经办服务网络及二级以上定点医疗机构医保服务站，组织镇（村）级医保经办人员主动为困难群众、失能老人提供上门服务、"一对一"帮办代办服务，将医保经办需求化解在基层，截至6月底共计提供医保服务事项帮办代办×件。三是助力优化营商环境。推行医保"专员办"服务机制，组织各镇（街道、区）医保服务专员，深入辖区内企事业单位送政策、送服务，为企事业单位开展"预约办、专员办、线上办、上门办"定制化服务，助推职工医保参保扩面，鼓励企业主动为职工办理职工医保，推动提升职工医保参保占比，保障在职职工享受更优质医疗保障服务，截至6月底，三级医保经办服务机构通过线上依托为企服务平台、线下通过入企服务，共计为企业解决医保诉求×件。

（六）切实做好改革保障。一是不断加强法治化建设。一是扎实开展党纪学习教育。自党纪学习教育启动以来，我局始终坚持把开展党纪学习教育作为重要政治任务，明确重点，精心组织。局党组书记认真履行第一责任人职责，带头动员部署并做首课辅导，讲好党纪"第一课"，引导医保系统全体党员深刻认识到开展党纪学习教育的重要性；班子成员认真履行"一岗双责"，切实发挥引学领学作用。截至6月底，我局共组织开展党纪学习教育×次，参学×人次。二是明确权力边界筑牢底线。根据省市医疗保障部门权力清单和我局三定方案，结合医疗保障工作实际，梳理我局行政权力清单。强化重点岗位权力监督，以县委巡察整改反馈意见为参照，坚持问题导向，结合医疗保障工作实际对医保系统领导班子成员和各科室廉政风险点进行汇总分析，制定2024年度医保局《廉情手册》，明确责任人和防范措施，进一步深化医保系统内控内审建设。三是梳理权责清单保障落实。根据县委编办关于镇级权责清单制定工作统一部署安排，我局积极配合乡镇开展权责清单制定工作，同时对我局行政权力清单和镇村两级医保经办服务事项清单进行回头看，根据省市医保部门权责清单内容且结合我县医疗保障工作实际，对行政权力清单进行梳理完善；根据省级医保经办政务服务事项清单对镇村两级经办服务事项进行"回头看"，结合为基层减负工作要求，明确乡镇基本权责清单和配合权责清单，进一步推动医保经办业务下沉基层，保障医保重点工作全方位落地。二是不断丰富制度化建设。一是完善基金安全运行制度。建立常态分析体系，持续监测医保基金运行情况。明确全县医保基金运行分析情况以基金收支余、基金支出率、基金报销比、就医分布人次、异地就医结算等指标为重点，通过横比、纵比、同比、环比等不同维度、不同层面对数据变化趋势进行细化分析。截至6月底，我局已撰写2024年1－5月医保基金运行情况分析、异地就医情况分析、照护险实施测算等分析报告，供县领导分析决策。二是完善医保舆论安全制度。做好平台舆情监测。组织专人在各主流媒体平台动态监测涉及我局医保舆论相关信息，同时对上级医保部门和县级转交舆情及时调查处理，妥善做好调查答复。截至6月底，累计接收舆情事项×件，涉及×，目前已按照医保局职责范围予以调查答复并协助卫健部门做好稳控工作。健全信访事项交办机制。系统梳理我局目前在手有关信访平台，同时组织专人参加信访局、行政审批局召开的平台操作培训会，确保各类平台操作规范及时。严格落实信访工作责任制，由局办公室牵头会办，相关科室具体承办；主办科室承担主体责任；协办科室积极配合支持，相关办理情况由局办公室及时通报。截至6月底，我局收到12345、县长信箱×件，答复完成率×。国家信访平台×件，答复完成率×。三是完善信息保密安全制度。对医保系统工作人员开展信息保密安全培训，要求全体工作人员重点做好医保信息平台数据安全和日常工作涉密信息处置。健全完善我局保密各项工作制度，重点加强涉密人员、涉密计算机、重点岗位及部门管理，严格控制涉密文件知悉范围并妥善保密存档。落实医保系统保密安全职责，根据县委保密委工作要求，对照保密管理规定，开展我局国家秘密载体自查并形成自查报告，其实做好信息保密安全风险防范工作。三是不断深化信息化建设。一是持续推进医保手持服务终端项目建设。推动医保手持综合服务终端项目建设，联合卫健部门，积极争取省、市医保局支持，在全省率先开发医保手持终端设备，开通医患双方认证、医保移动结算、县内就医记录查询等实用功能，让参保群众在家即可实现医保结算，打通医保经办与结算服务的"最后一米"。二是推广医保综合服务桌面终端。截至目前全县铺设医保综合服务终端共计415台，其中其中医院107台，村卫生室71台，药店219台，经办机构18台。两定机构覆盖率×％，剩余设备正在全力安装部署中。三是做好"医保电子凭证"推广使用工作。今年以来县医保局联合教育部门开展医保电子凭证入校激活，目前基本完成县城内初、高级中学生医保电子凭证激活工作，累计激活约10000人。四是推进定点医疗机构医保信息化建设。根据市医保局通报的医疗机构电子处方流转接口改造工作推进情况进行查漏补缺，截至目前县内×家医疗机构中有×家已完成处方流转接口改造工作，并通过省局验收，除大市区外全市排名第二。

二、存在问题

基层经办人员服务效能有待提高。各镇（街道、区）对"15分钟医保服务圈"认识逐步深入，镇级业务经办已经运转正常，但镇村两级基层服务仍效能发挥上面仍需提高，主要体现在基层经办人员的经办服务能力还需加强。

三、下一阶段工作计划

下一阶段，县医保局将积极落实县委、县政府各项部署要求，查漏补缺、补足短板，不断深化医疗保障体系建设，着力在强化政策宣传、硬化基金监管、深化医保改革、优化服务效能、完善服务体系上下功夫、出实招、求实效，重点做好以下几个方面，确保全年各项目标任务不折不扣完成：

1.进一步着力推进参保扩面。一是聚焦村组干部人群，加强与县委组织部沟通协调，争取推动其纳入职工医保；与教育部门进一步沟通，将全县编外教职工中未参加职工医保人员明细反馈给教育部门，加大未保人员参保动员力度，确保其应保尽保；联合高新区和建阳镇等镇区，上门实地走访部门重点企业，了解企业当前现状，宣传医保政策，动员其为未保员工积极主动参保。二是持续推广"新生儿一件事"，优化参保登记环节，落实提醒、反馈、跟踪参保缴费责任，宣传新生儿医保待遇政策，推进新生儿参加城乡居民医保。同时，及时分析梳理各类未参保人员，再次精准组织发送缴费提醒短信。三是在试点村和社区建立未参保人员"一人一档"工作资料，摸清户籍人口未参保原因并定期跟踪动态管理，推动提升参保量质。

2.进一步提升医保服务质效。一是根据年度方案，持续提升医保经办人员业务能力，组织镇村经办人员开展培训，同时组织县级窗口经办人员梳理出当前业务经办中存在的问题或疑惑，邀请相关科室现场答疑，进一步提高经办效率。二是持续做好县内二级以上定点医疗机构医保服务站建设工作，加强人员培训，督促各医保服务站对照省市标准完成场所建设和硬件配备，争取在年底前实现全县二级以上定点医疗机构医保服务站全覆盖。三是持续做好县域内各级医保经办服务点的检查工作，随机对窗口服务情况开展抽查，定期通报检查情况，要求相关服务点对照检查反馈问题立行立改，进一步提高服务质效。

3.进一步强化基金常态监管。一是继续督促医疗机构对智能监管平台的疑似数据进行申诉，并及时完成复审、终审工作。二是根据省局关于开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知，组织并指导全县定点医药机构进行自查自纠。三是组织参与市级监督飞行检查，掌握最新医保基金监管重点方向。四是根据市局关于对糖化血红蛋白检验项目医保基金使用情况开展核查的通知，对全县所有医疗机构糖化血红蛋白检验项目实施情况开展数据核查，对查实的违规数据，严格按照协议相关条款进行处理。

4.进一步深化医保改革成效。一是深入推进县域医共体建设。深化医保支付方式改革，落实临床重点专科、中医优势病种付费扶持政策，研究制定我县《关于推进紧密型县域医共体医疗保险支付方式改革实施方案（试行）》，精准测算医共体年度医保基金预算，加强医保基金管理，规范结算流程，确保县域医共体建设平稳推进。二是扎实推进药品耗材阳光采购。严格执行药品耗材阳光采购政策，加大阳光采购监管力度，进一步提高药品耗材网采率，确保年度药品、耗材网采率分别达到97％、95％以上指标要求。推进药品耗材带量采购提质扩面，落实集采资金结余留用政策，2024年底实现国家和省药品带量采购品种数累计不少于550个，耗材品种数不少于30个，进一步减轻患者医药负担。三是持续加强医疗服务价格管理。抓好医疗服务价格项目定调价政策落地落实，配合省市做好医疗服务价格调价评估，开展医疗服务价格监测，规范医疗服务收费行为，做好新增医疗服务项目价格申报，助推公立医疗机构高质量发展。

5.进一步强化信息系统建设。一是持续推进医保手持终端建设。会同卫健部门协助中标软件供应商打通各级专用网络堵点，督促其按照开发项目进度表完成开发工作，预计6月底医保手持服务终端上线运行。二是做好"医保电子凭证"推广使用工作。联合教育部门，持续开展医保电子凭证入校激活工作，月底计划完成县城范围内所有初、高中学生的医保码激活工作。三是推动医保结算服务智能化。继续开展定点医药机构和经办机构医保业务综合服务终端布设工作，启动×家村卫终端布设工作，同时采取切实有效的措施，包括上门指导、召开座谈会、提供激励政策等措施，全面提升医保业务综合服务终端结算使用率。四是持续推动医保信息化建设。指导所有一级定点医疗机构完成处方流转开发和使用工作，提高处方流转平台和医保移动支付的使用率，根据市局要求，按时定期开展医保数据治理工作。推进县内×家重点医疗机构医保码全流程应用工作。

6.进一步推动医共体强建设。一是加强部门协同联合管理。强化与医共体信息系统的互联互通，定期与卫健部门互通县外就医病种分析等数据信息。会同卫健、财政等部门科学制定县域医共体年度目标，合理设置绩效考核指标，强化结果运用。对医共体医疗费用、转外就医、基金运行情况进行动态监测，合理调整和完善工作措施。二是落实结余留用激励政策。落实药品耗材集采医保资金结余留用政策，预计全年兑付结余留用基金约×万元；年终结算时，医共体的总额预算指标与实际发生的医保费用之间的差额，待市级相关实施细则出台后，结余留用资金可以留给县域医共体内部统一调剂使用。三是推进医保创新项目建设。我局在全省医保系统内率先开发医保手持综合服务终端项目，实现家庭医生上门服务过程中的医保刷脸结算、病例在线查询、医保业务查询经办、健康档案服务等功能。下一阶段将持续跟进医保手持终端软件开发进程，预计于×月×日前完成运行。