医疗保障局2023年工作总结汇编（4篇）(第2/3页)

聚焦政治学习定位。组织党员通读《习近平新时代中国特色社会主义思想专题摘编》、《习近平著作选读》等，掌握基本内容、观点、基本要求，同时召开市医保局学习贯彻《习近平著作选读》第一卷、第二卷宣讲报告会，邀请市委宣讲团陈锋同志作专题宣讲。认真检视整改。立足医保工作实际，紧密联系岗位职责和工作要求，加强联系服务群众，迅速制定整改措施，抓好检视整改，按时完成整改任务。

（三）维护医保基金安全

1.深入开展2023年医保基金监管集中宣传月活动。积极加强与有关职能单位沟通协调，认真动员组织全市各单位和定点医药机构参与集中宣传月活动，以"安全规范用基金 守好人民'看病钱'"为主题，营造全民知法守法的良好氛围。一是解读相关法律法规和政策措施。我局在宣传月期间分春中、春北、春南组织开展"XX市2023年医保基金监管宣传月暨医保政策现场咨询巡回活动"三场，深入宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）、《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（国家医疗保障局第5号令）、《国家医疗保障局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》等法律法规及政策，增强正向引导，同时组织医务人员、经办人员和参保人员代表"开展安全规范用基金守好人民看病钱"行动签名承诺，推动全民知法守法的自觉性。二是充分运用各类现代传媒广泛开展集中宣传，加强信息公开，构建良好宣传氛围。通过医院广告屏、各单位电子滚动屏等播放宣传标语、宣传视频4200多条次。三是印发宣传海报1000份，分发到各定点医药机构以及各镇（街道）、村、社区，力求做到全社会广泛宣传。通过深入浅出的普法解读，让各定点医药机构、经办机构、参保人员等准确理解每项条款的具体释义，自觉对标，遵纪守法。

2.完成对2022年度医保基金监管专项检查情况审核工作。我局联合XX市卫生健康局、阳江市社保保险基金管理局XX分局，并通过政采购买第三方（国新健康）服务团队组成联合检查组于2022年12月5日至12月15日对XX市21家定点医疗机构和10家定点零售药店开展2022年XX市医保基金监管专项检查。检查组通过对21家定点医疗机构2021年4月1日至2021年12月31日的结算数据，利用大数据人工智能手段对定点医疗机构是否存在分解住院、虚构医疗服务、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗等欺诈骗保行为进行分析，从中筛选出可疑单据作为线索，到现场随机抽取病历进行核查；定点零售药店通过现场查看收费系统、核验小票等方式进行检查。我市本次现场检查发现被检21家医院存在超频次收费、串换收费、重复收费、超物价标准收费、过度诊疗、过度检查、限制性用药、财务及药品耗材购销存管理不规范等问题，且查阅病历时发现存在不同程度病历书写不规范、过度使用抗生素等情况。核查发现违规费用明细74864条，核定违规金额共计XX万元。10家定点零售药店存在未按规定悬挂定点药店证明、员工未佩戴工作证等问题。

3.拟定《XX市2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》。为贯彻落实《阳江市医保局 阳江市人民检察院 阳江市公安局 阳江市财政局 阳江市卫生健康局转发关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（阳医保通〔2023〕45号）的工作部署，组织实施医保基金监管安全规范年行动，不断强化医保基金监管，结合XX实际，拟定了《XX市2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，明确了工作的总体要求、基本原则、职责分工、工作举措等，为我市全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，进一步建立和完善"行刑衔接"和"行纪衔接"联合治理制度，健全监管机制提供制度依据。

4.强化通报曝光发挥震慑作用。2月，我局通过政府集约化平台，对市人民医院、市春湾中心卫生院、市民福精神病院三家医疗机构违规行为进行曝光并追回违规费用，强化对定点医药机构的社会监督和警示教育，有力震慑了欺诈骗保违法违规行为，规范医保基金使用管理，构建共同参与医保基金监管的良好氛围。

5.认真开展国家医保局下发反欺诈线索核查工作。9月收到阳江市医保局转发的《国家医保局下发反欺诈线索》后，立即组织XX市医保领域打击欺诈骗保专项整治工作领导小组成员单位进行研判，分解核查工作任务，全力开展核查。协调XX市社保分局根据国家医保局下发的线索查明28条17位参保人基本信息及基金支付情况，其中XX慈康医院15条，XX世良康复医院7条，XX市河朗卫生院4条，XX市春湾中心卫生院2条；涉及XX、阳东、阳西和海陵的17位参保人皆是特困、五保、低保人员。涉及基金分别为XX慈康医院61353.19元，XX世良康复医院16472.06元，XX市河朗卫生院12712.28元，XX市春湾中心卫生院6951.85元。目前，我局正会同公安部门逐条逐人逐份开展深入调查。

(四)推进医疗保障事业管理中心建设

根据阳江市医保局的工作部署，积极协调成立XX市医疗保障事业管理中心建设。经2023年3月16日XX市委编委2023年第二次会议研究，同意设立XX市医疗保障事业管理中心。我局于6月12日发布中心公开选调事业编制人员公告，于9月15日完成拟选调人员公示，选调人员人事调动工作正紧锣密鼓地展开。

二、存在的主要困难

（一）医保监管服务队伍力量不足。我市医保参保人数接近于100万人，其中参加城乡居民医保人数约92.1万人，职工医保人数7.45万人，定点医疗机构36家，定点药店193家。目前我局行政编制12名，后勤服务人员控制数2名，需要提供服务的参保人和监管定点机构数量庞大，缺乏医疗管理专业人才，相关医疗保障工作开展难度大，不能很好地满足医疗保障工作的需求和广大参保群众对经办服务的需求。

（二）医保信息化建设滞后。当前医保信息化程度不高，医疗保险业务配套软硬件系统比较滞后，区域间信息无法实现实时对接和共享，导致医保基金管理效率较低。

（三）部分定点医疗机构对医保政策内涵把握不深，理解不透。一是仍停留在按单病种分值结算模式中，未能学懂按病种分值结算的内涵，造成偿付率偏低，同时对诊疗项目的内涵理解不到位，造成过度检查、不合理用药等违规现象。二是对医疗保障基金的使用理念存在偏差，认为医院运作靠医保基金，未能真正认识到医保基金是人民群众的保命钱。

（四）监管缺乏规范的工作机制、程序。监管机制和程序需加强顶层设计、细化和量化，实现规范化。

三、2024年工作计划

（一）协力推进城乡居民医保征缴工作。实行市、镇、村三级联动机制，实现部门沟通常态化，深入推进医保征缴宣传，简化参保手续，优化缴费服务，营造"了解医保、关心医保、支持医保、走进医保"的良好氛围，让群众透彻了解医保惠民政策，做到自愿参保，积极参保。加强督导检查，及时掌握工作进度，夯实工作任务，及时高效解决参保征缴过程中出现的问题。

（二）贯彻落实医保政策，提升医保服务水平。切实将中央《深化医疗保障制度改革的意见》和广东省《深化医疗制度改革的若干措施》落地落实，见行见效。不折不扣落实各项医保制度，建立健全基本医保、大病保险、医疗救助等大数据的衔接机制和有效利用，抓细抓实，抓出成效，不断提升群众的幸福感、获得感和安全感。

（三）加强医保基金使用监督管理。认真贯彻执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，开展医保基金使用监督检查。建立日常检查、专项检查、飞行检查、案件查办相结合的执法检查调查机制，通过多部门联合协作和聘请第三方等方式，充分发挥综合监管合力，优化监管举措，开展打击欺诈骗保专项整治行动，始终保持打击欺诈骗保高压态势。

（四）积极推进 DIP 医保支付方式改革。根据国家医疗保障局 DIP 付费项目改革三年行动目标，按照省和阳江医保局的工作安排，遵循国家医保局 DIP 目录库及基础规范，从2023年1月1日起全面启动 DIP 付费项目机制，实现统筹区、医疗机构、 DIP 付费、 DIP 经办覆盖达标，提高医保基金的使用绩效，降低患者的医疗负担。

（五）有序推进医保经办业务平稳交接。明年是市医疗保障事业管理中心完成医保经办业务整体移交工作的第一个年头，我局按照"平稳交接、有序推进"的工作原则，积极与相关部门对接，迅速组织人员进行强化培训，理顺内部各项业务与信息之间关系，整合数据资源，畅通数据共享，确保医保经办业务无缝衔接，为群众提供高效便捷的医疗保障服务。

市医疗保障局2023年平安建设工作总结

2023年，我分局在市局党组和区委、区政府的领导下，在区委平安建设领导小组的指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于平安建设的重要指示精神，结合我区医保经办工作扎实推进平安建设工作，认真落实省、市、区有关综治、信访维稳会议精神，加强领导，建立健全各项制度，落实各项工作措施，较好地完成了平安建设工作任务。现将有关情况汇报如下：

一、主要工作及取得成效

（一）强化组织领导，确保平安建设工作责任制落实

1、重部署，同创建。我分局坚持把平安建设和信访维稳工作纳入分局重点工作事项之一，根据区委关于平安电白建设工作要求，切实加强领导，成立了以局长为第一责任人、副局长为直接责任人、各股室负责人为成员的平安建设工作领导小组，定期召开专题会议和全体干部职工会议，学习贯彻平安建设工作会议精神，分析本单位的平安建设工作形势，各股室定期汇报平安建设工作情况，对涉及医保经办业务的不稳定因素进行及时排查。

2、层层抓，细落实。一是我分局结合工作实际，制定了平安建设和信访维稳工作方案，明确目标任务、内容和推进措施，将平安建设目标责任细化落实到岗到人，主职领导亲手抓，分管领导具体抓，小组成员配合抓的工作局面，形成了一级抓一级的良好局面，共同推动各项创建工作落到实处。二是安排平安建设工作专员，按照要求落实我分局平安建设工作宣传、材料报送、资料建档等工作。

（二）建立健全制度，确保责任落实到位

一是建立健全矛盾纠纷排查制度，哪个环节出问题，就追究哪个股室或干部的责任，做到责任到人，措施到人，追究到位。二是建立健全化解机制。按照"谁主管、谁负责"的原则，各股室定期排查本股室不稳定因素和各类矛盾纠纷，并建立台账，做到底子清，情况明，千方百计确保不因本部门工作产生影响社会稳定事件。三是深化目标考核。将平安建设工作与各股室业务工作同部署、同检查、同考核，将考核结果与年终考核、评先评优、提拔使用、晋职晋级挂钩，严格落实责任查究。

（三）"四个抓好"突出重点，确保各项工作落实到位

1.抓好法制教育工作，切实增强干部职工法制观念。结合区"两度一率"及普法教育活动，我分局组织开展了为期一周的以"学习宣传贯彻党的二十大精神，推动全面贯彻实施宪法"为主题的宪法宣传活动，采取多样形式，营造了浓厚的宪法学习宣传氛围，增强了我分局全体干部职工的宪法法律意识。加强反腐倡廉教育，落实主任责任，勤政廉政，一年来，我分局全体职工干部法律意识不断强化，没有因干部违纪违法而影响综治维稳和创建平安现象。

2.抓好"两度一率"宣传工作，提升公众知晓率和参与率。我分局充分利用本单位、医保经办服务窗口、"两定"机构、"双创"包联社区和挂点帮扶村等宣传阵地开展"两度一率"宣传，发动全体干部职工号召亲朋好友广泛参与、配合做好我区"两度一率"测评工作点赞、将驻村扶贫干部和打击欺诈骗保专项监督检查小组在包联村入户走访和日常巡查与"两度一率"宣传贯穿融合。我分局组织全体职工干部结合实际情况认真填写《群众安全感和政法工作满意度调查问卷》，并通过在办公场所门口张贴宣传海报、微信转发相关推文、派发调查问卷等形式，充分组织两定医药机构医护人员以及参保群众参与问卷调查，配合做好2023年度全省群众安全感和政法工作满意度调查测评。调动好并利用好宣传资源，扩大宣传范围，创新宣传方式向参保群众宣传普及"两度一率"知识和医保相关政策法规，引导群众支持配合调查工作，显著地提扩了群众知晓率、覆盖面，强化参保群众维权意识和法制观念。

3.抓好反邪教、禁毒和联系点工作，全力支持"扫黑除恶"专项行动。扎实开展反邪教、禁毒宣传教育工作，做到一季度一排查。到目前为止，本分局没人涉及经济和刑事犯罪，没人参与邪教组织，没人参与"黄赌毒"等社会丑恶现象；建立综治和创建平安电白工作系统联系点制度，明确联络员，定期深入联系点开展工作，落实帮扶任务；积极配合区综治办开展好各项专项行动，切实落实区平安办部署的宣传及其他任务。

4.抓好本单位平安建设工作，合力共建"平安机关"。一是内部规范措施得力。我分局建立完善了值班制度，节假日期间由领导班子带领工作人员值班，确保信息畅通，及时发现、化解社会不稳定因素。严格实行贵重物品登记制度，对分局主要固定资产如计算机、保险柜、投影仪等贵重物品进行登记造册，并明确保管主要责任人。加强分局防火防盗安全防范措施及提高全体干部职工安全防范意识，安装了全方位的监控设备，有效维护了公共财物安全。二是保密安全教育到位。切实增强分局全体干部职工的保密意识和保密能力，目前我分局"粤政易"使用率为100%。

（四）切实履行职责，努力排解不稳定因素。

基本医疗保险是一项顺民意、得民心、惠民利的民生工程，保障我区人民群众病有所医、医有所保。由于涉及人群范围广，不稳定因素较多，稍有不妥，就会影响到社会的稳定，我分局针对这种状况，结合我区实际，采取得力措施，努力有效化解、消除各种不稳定因素。

1.强化医疗保障基金使用常态化监管。一年来，我分局通过专项检查、交叉检查、日常监管、智能监控和社会监督五个维度出发，以点、线、面相结合的方式推进基金监管常态化，形成医保基金监管的高压态势，有力打击违规侵害医保基金行为。截至11月30日，我分局共追回违规医保基金合计XX元。

2.班子成员带队进村入户开展"平安大走访"夜访活动，察民情、听民声、解民忧。分局班子成员每周定期带队到挂点镇麻岗镇进行走访，深入群众，倾听群众呼声，了解社情民意，针对人民群众对社会平安的需求、群众最关心的社会管理、社会治安以及社会维稳等问题进行家访座谈，详细记录群众提出的问题和建议，着实解决群众在日常生活中的急难愁盼问题，预防由于我分局"应救未救""应救未及时救"造成上访信访事件的发生。

3.依法分类处理群众信访诉求，抓好维稳和综治工作。我分局按照区综治委和信访局的要求，制定工作方案，建立健全各项制度，设置专门信访协调处理机构，落实工作人员，依法分类处理群众信访诉求，做好网访、信访、来访工作，确保"事事有着落、件件有回音"。

二、主要存在问题

2023年，我分局积极开展了一系列的平安建设工作，并取得了一定成效，但还存在一些不足。主要体现在以下几个方面：一是档案资料不够完善，主要体现在相关活动图片资料不够全面；二是平安建设工作各项规章制度未够完善。

三、下一步工作措施

（一）继续加强平安建设工作领导。继续将平安建设工作纳入我分局2024年度重点工作，强化领导，落实责任，落实各项措施，对平安建设工作进行重点抓。