区医疗保障局关于“抓产业、办实事、强治理、转作风”三年行动开展情况报告

XX区医疗保障局关于"抓产业、办实事、强治理、转作风"三年行动开展情况报告

为深入学习贯彻习近平总书记视察XXX重要讲话和重要指示批示精神，认真落实党的XX大精神和自治区第十三次党代会精神，按照自治区党委、XXX市委和XX区委部署要求，我局围绕主责主业认真开展了"抓产业、办实事、强治理、转作风"三年行动。现将近期行动推进情况总结汇报如下。

一、落实情况

（一）尽心竭力办实事，在增进民生福祉上力求更大突破。一是深入贯彻"放管服"改革要求，推进自治区内基本医疗、大病保险、医疗救助"一站式"即时结算、跨省异地就医结算，"双通道"便捷结算服务，优化经办流程，简化报销手续，将经办业务下沉，构建市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）四级医保服务体系，着力提升医疗保障经办服务质效。截至目前，住院人次3005人次，基本统筹支付524.49万元，医疗救助22.75万元，门诊大病就诊26450人次，基本统筹支付218.17万元，医疗救助35.36万元，门诊统筹273434人次，基本统筹支付748.91万元。二是以经办业务下沉为载体，进一步提高电子凭证使用率和结算率，为12个医疗机构150个村卫生室配备169台医保"刷脸"结算设备，实现了"刷脸"就医、"刷脸"购药、"刷脸"办业务，弥补了老年人和未成年人无法使用电子凭证的弊端，更加便捷了群众就医购药，群众满意度和获得感明显增强，切实提高了XX区医疗保障服务质效。三是严格落实《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》，落实困难群众纳入基本医保、大病保险、医疗救助三种制度综合保障，增强对困难群众基础性、兜底性保障，进一步完善医疗救助经办流程，加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度。2023年度，共资助特殊人群参保37715人983.751万元。建立动态监测机制，截至6月底，向各乡镇、有关部门预警推送大病患者306人，接收乡村振兴局反馈新纳入监测户205人，提前化解我区重病大病患者因病致贫返贫的风险，防返贫监测机制运行有序。四是提高经办服务水平，保障基本医疗待遇。推广我的XXX、国家医保服务平台等网上办理医保服务事项APP，让数据多跑路，群众少跑腿。实现异地就医直接结算，将现有协议医疗机构全部纳入全国异地就医直接结算网络，推行先承诺后补充资料的备案，提高异地就医备案率。截至目前，异地就医备案963人次，异地就医手工零星报销292人次共支付168.45万元。

（二）盯住任务抓参保扩面，在着力提高基本医疗保险参保质量上求突破。坚持以实现覆盖全民、依法参保为目标，优化参保服务、提升参保质量，稳步扩大参保覆盖面，一是在宣传上下功夫，着力构建医保政策宣传大格局，采用"线上＋线下"形式，通过制作微视频植入朋友圈、发放宣传资料等，多渠道、多角度、全方位宣传解读医疗保障政策，提高广大居民对医保政策的知晓度；二是在沟通协调上凝聚合力，积极与各乡镇沟通协调，开展户籍人口及常住人口状况排查工作，为2024年参保工作打好基础；三是在信息系统上着力完善，做好基本医保关系转移接续，确保参保人员待遇无缝衔接。及时更新医保系统内常住人口数据信息，进一步对动态监测户、新生儿、服刑期满特殊人群1323人的核查，通过乡镇入户宣传、电话回访等多种措施促保，确保特殊人群全面参保。截至目前XX区缴费总人数为312390人，完成2023年征缴任务98.78％。

（三）坚持不懈强治理，在共建共治共享上力求更大突破。一是集中宣传促监督。深入广泛开展以"安全规范用基金??守好人民'看病钱'"为主题的医保基金监管集中宣传月活动，通过政策宣传、宣传视频、手机短信等多种方式，对基金监管相关法律法规深入解读和系统宣传，宣传曝光典型案例，坚决筑牢医保基金安全防线，守好用好人民群众的"看病钱"。二是专项整治靠前查。扎实开展2022年医保基金监管飞检查实的全区普遍性违规问题整改清零行动，组织相关医疗机构开展自查整改，涉及"电脑血糖监测"违规基金25.91万元，已全部追回。聘请第三方服务深入开展打击虚构门诊大病病情套取医保基金"百日专项整治行动"，共查处违规使用医保基金61054.43元，追回违规基金并对2021年5月1日后的14265.57元违规基金处以一倍行政处罚。三是基金监管常态化。加强以智能系统为监控的日常监管，把基金监管的"关口"前移，充分发挥协议管理作用，监督医疗机构科学合理规范使用基金，截至目前，查出违规信息638条，涉及违规基金1.55万元，形成"医""保"双方良性互动，坚决打击欺诈骗保，当好医保基金的"守门人"。

（四）持之以恒转作风，在全面从严治党上力求更大突破。建立健全干部考核机制，强化工作责任意识，切实转变工作作风，对窗口工作人员实行"好差评"制度，做到以制度管人、管事，规范工作运行，在全体干部职工中开展"亮形象、亮身份、亮职责"的"三亮"行动，着力提升医保经办服务能力，提升群众满意度，树立医保干部良好形象。

二、取得成效

目前，行动正在按照计划有序进行，通过开展本次行动，全体党员干部的思想素质得到新提高，工作作风出现新转变，重点工作获得新突破，主要表现在：

（一）工作作风转变明显。全局党员干部认识到"抓产业、办实事、强治理、转作风"行动是落实党的XX大精神和自治区第十三次党代会精神的具体体现。通过转变工作作风，能够正确把握形势，懂得在调研、分析和思考的基础上开展工作，目光进一步开阔，思路进一步拓展，谋划工作更加科学。特别是干部精气神明显提高，工作动力更足。

（二）工作目标精准明确。在本次行动开展过程中，全体党员干部进一步找准全面建设社会主义现代化美丽新XXX的方向目标，切实把行动成效转化为提升思想境界的强大力量、转化为推动高质量发展的正确路径、转化为"抓产业、办实事、强治理、转作风"的实际行动，使工作有了明确方向，干工作的举措办法更加精准，干工作的成效更加显著。比如在6月底前已督促各乡镇对户籍人口、常住人口、服役、服刑、死亡、户口迁出及省外参保人员情况进行核查，完善信息系统数据更新，特别是核减死亡人口、长期省外稳定参保人员，进一步全面精准参保人口基础数据，确保2024年参保任务顺利完成。

三、存在问题

（一）干部工作力量较为薄弱。XX区医保局共有编制12人，行政编制5人，事业编制7人，窗口4人（3人属于"三支一扶"和临聘），主要承担着参保、经办窗口服务、待遇结算、医疗救助、异地就医结算、手工零星报销、基金监管等工作，医疗保障工作涉及点多、面广，专业性较强，横向对比其他县区部门设置事业编制少，专业人员力量不足。纵向看乡村两级医保专干更换频繁，且多为公岗或临聘人员，医保政策不能有序衔接，部分群众不能及时享受医保政策红利。

（二）为民服务能力还需进一步增强。推进医保公共服务标准化、规范化、便利化还需进一步提升，30分钟医保服务圈业务下沉到基层后，村级医保点长无经费支持工作没有积极性，各医疗机构没有工作主动性。

（三）城乡居民参保压力逐年增大。常住人口逐年下降、迁出人口大于迁入人口，人口流动性较大且参保扩面空间缩小。另外，医保费用统筹后城乡居民参保基数逐年上涨，参保参保期政策不能有效宣传到位，致使促保工作压力越来越大。

四、下一步工作计划

（一）加大城乡居民参保征缴力度。以全员参保为目标，进一步加强医保政策宣传力度，建立常态化部门协作机制，着力抓好困难人群和新生儿参保缴费工作，确保年度任务如期完成。

（二）持续深化医保支付方式改革。持续完善基本医疗保险各项政策，协调推进"三医联动"，做好医保DIP支付运行分析和评估工作，着力推动医疗机构高质量发展。

（三）持续开展专项整治工作。聚焦重点领域、重点对象、重要药品耗材，通过线索核查、联合侦办等"集群"行动，组织开展打击欺诈骗保专项整治全覆盖检查行动，严肃查处打击欺诈骗保违法犯罪行为，持续巩固基金监管高压态势。

（四）强化医保服务能力提升。继续推广医保电子凭证全流程应用，实现医保经办服务事项"一网通办"。大力推进跨省异地在就医直接结算"跨省通办"工作，提高异地就医直接结算率。