区医疗保障局2022年上半年工作总结

区医疗保障局2022年上半年工作总结

2022年上半年，区医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在区委区政府的坚强领导下，围绕区委中心工作，以高度的政治自觉和行动自觉，创新工作思路、优化工作方式，着力解决群众关心关切问题，推动全区医保工作高质量运行，现将工作情况汇报如下：

一、工作开展情况

乌达区医疗保障局负责行政区域内城镇职工及城镇居民基本医疗保险工作，包括行政事业单位人员的核定划账、城镇居民基本医疗保险的参保登记、异地就医和生育保险待遇支付、门诊特殊慢病的申报审批、异地安置人员的长期备案及异地就医直接结算的临时登记备案工作。目前于区政务服务中心设置6个服务窗口，分别对外办理各项医保业务。

（一）业务经办情况

1、医保参保情况：截止缴费期止，全区基本医疗保险参保99536人，较上年增长10%。

2、基金支出情况：1-4月，职工基本医疗保险基金统筹报销支付613人次630.65万元；职工大额补助医疗保险基金统筹报销支付4人次5.27万元；居民基本医疗保险基金统筹报销支付220人次121.07万元；生育保险基金待遇支付118人次121.17万元；职工基本医保个人账户网银转储77.75万元。

3、门诊慢病经办情况：1-4月底，全区基本医疗保险特殊病种门诊医疗提交审批材料398人，审核通过374人，其中城镇职工273人，城乡居民101人。

4、异地就医备案情况：截止12月底，异地就医备案人员共计：845人次，其中临时备案774人次，长期异地安置71人次。

5、医疗救助情况：常规住院和门诊救助政策规定、医疗救助65人次（其中住院54人次，门诊11人次），救助金额75.38万元。

6、机构监管情况：乌达区两定医疗机构共119家，其中医保定点医疗机构8家、医保定点社区卫生服务中心（站）7家、医保定点零售药店73家和诊所31家。

7、资助参保情况：截止2022年5月，全额资助2515人，其中重点救助对象2226人（三民、孤儿6人，特困供养对象58人，乡村振兴监测范围19人，低保对象2143人），重度残疾人员289人,共资助111.72万元，实现重点人群参保率100%。

（二）重点工作情况

1、全力做好参保扩面工作。统筹制定方案；按照《内蒙古自治区医疗保障局关于印发内蒙古自治区实施全民参保计划稳步推进医疗保障参保扩面工作实施方案的通知》（内医保发〔2022〕2号）和《乌海市医疗保障局关于深入推进全民参保工作的通知》的有关要求，制定《乌达区医疗保障局推进全民参保工作方案》，明确总体目标和阶段任务，细化工作细则，为推动全民参保工作提供保障。精准比对数据；协调卫健、公安、教育、民政、残联、税务、乡村振兴等部门开展数据共享，以辖区新生儿、年度内认定困难身份的居民等重点对象为切入点，建立参保人员台账，在动态监测机制下，对资助对象实施动态参保，做到新增1人，参保1人。协调自治区信息中心对未参保人员进行二次比对自治区内参保情，依托各街道、社区"网格员"资源加强对11594名未参保人员开展参保登记、动员工作，截至4月底排查出已参保人员2339人，死亡及服刑人员173人，经动员不愿参保387人，联系不到及户籍迁出2117人。

2、长效优化服务大厅建设。完善工作机制；出台"限时办结制"、"首问责任制"、"一次性告知"等制度，发布医保服务事项办理指南，大幅精简业务申报材料，材料精简率达50%以上；搭建企业咨询服务平台，随时解答企业问题；建立"服务引导员"，做好解释政策"一手清""一口清"，合力提供"来前告知、进门即办"的高效、便民服务模式，切实提高群众和企业的获得感。优化窗口服务；整合设置3个综合窗口，负责全业务经办，做到一站式服务、一窗口办理、一单制结算；聚焦老年人和残疾人群体运用智能技术困难的实际，开辟老年人、残疾人"绿色通道"，做到专人负责、帮办代办，全程服务。推行企业核定"专人专窗"，试行预约制，保障企业即来即办。设立自主服务区，配备电脑4台，接通医疗保障专网和政务外网，可供企业和群众现场使用内蒙古医保公共服务网厅和个人网厅办理医保业务。注重拓宽渠道，开通全区9个城乡居民基本医疗保险经办点，方便群众参保缴费"就近办"，切实提升满足感。

3、持续推进优化营商环境。提高信息化建设水平；依托自治区医疗保障局"医保网厅"建设，大力推进企业医疗保险核定业务线上办理，企业单位经办人员申报当年度核定材料后，可以直接通过网厅进行年内核定，无需再到医保大厅办理。局微信公众号接入国家医保局和自治区医保局平台，可实现线上缴费、线上异地备案、线上查询账户信息等；为保障医保新系统顺畅运行，成立协调工作队，收集企业意见，及时赴自治区医保数据中心为企业化解难题。例如，为保障内蒙古东景生物顺利上市，区医保中心主任多次赶往自治区医保信息中心协调后台工程师，并与工作人员两地配合，全力解决该企业核定缴费问题。完善信访工作机制；强化主体责任，畅通信访渠道，安排专人接待群众，要求对来信来访、电话咨询及12345信访平台流转来件严格依法依规处理，限时办结回复。注重加强信访源头排查，通过进医院、进诊所、进药店面对面地开展调查走访的方式，排查解决医保领域存在的突出问题，将矛盾隐患消除在萌芽状态。2022年截止目前，共受理12345政府服务热线咨询案件26例，1、受"人民网网民给市委主要领导留言反映乌达区网格员医保相关问题"1件，已全部按时回复结案。深入开展政策宣传；建立建全面对各类服务群体的沟通机制，搭建全方位多维度的宣传平台，主动向前做好政策宣传解读，建立紧密联系；巩固拓展线上宣传渠道，通过微信公众号、官方网站、区级融媒体等方式对群众关注度高的政策热点回应解答；充分利用宣传月主题活动，深入开展进企业、进医院、进诊所、进药店、进社区等一系列宣传活动，针对性开展政策培训，让群众成为政策的"明白人""受益人"。截止目前，线下共计开展政策宣讲12次，覆盖1300余人次，发放宣传资料2500余份，线上微信公众号发布医保宣传信息55条。

4、不断增强基金监管能力。强化日常监督检查；完成对辖区内119家定点医药机构新一轮日常监督检查全覆盖，重点对挂床住院，门诊、慢病开药情况、就诊人证相符，是否冒用他人医保卡进行重点监督。在对定点零售药店检查中发现部分定点零售药店存在进销存台账未记录参保人电话、摆放非医保类物品等问题进行了现场整改。开展集中宣传月活动；采取线上线下相结合的宣传方式，充分利用微信群、微信公众号发布"织密基金监管网共筑医保防护线"主题宣传内容，深入走进巴音赛社区、滨海社区、三道坎社区、五虎山社区、梁家沟社区、新达社区及办事处开展宣传月宣传活动，覆盖超2000人次，群众反响良好。开展专项整治行动；按照《乌海市2022年打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》要求，组织定点医药机构开展自查自纠整改工作，涉及2021年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，各定点医药机构对照专项整治内容逐条进行自查整改。创新探索监管方式；制定出台《乌达区定点零售药店及诊所医保规范化服务和管理要求》，创新加强日常监督检查工作纳入考核机制，采取星级制考核制度，开展定点零售药店和诊所日常监管评价公布，并将日常季度考核评分计入年终考核。按照乌海市医保局逐步安排投入使用医疗保障智能监管系统，强化监管力量。

二、存在的问题

（一）人才队伍亟待加强。医保中心机构改革促使今年人员流动较大，工作压力增大，特别是在基金安全监管和信息系统建设等方面；因医保基金监管工作压力逐渐增大，急需补充具有实践经验的临床医学、药学和计算机专业技术人员。

（二）医保信息化水平需持续提升。新医保信息系统上线运行，部分医保业务如门诊、住院结算和异地就医备案等，在不同程度上仍需进一步完善。同时新医保网厅、电子医保凭证等信息化工具普及应用需持续深化宣传。

三、下半年工作安排

始终坚持以人民为中心的发展思想，以群众需求为出发点，坚持以人民为中心的发展思想，深化优化营商环境，加强行风建设，增强服务意识，不断提升人民群众的获得感、幸福感、满足感。

（一）聚焦医保服务更优，推进医保示范点建设。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入落实习近平总书记有关医疗保障工作重要指示批示精神，对标国家示范点建设总体要求，研究制定乌达区落实方案，从依法依规运行、落实清单制度、服务优质高效、办事公开透明、业务经办能力和服务设施完善等6大方面深化医保经办服务窗口标准化建设，推进医疗保障服务标准化规范化。

（二）聚焦医保基金更安全，健全医保基金监管机制。落实监管常态化，对全区定点医药机构开展全覆盖、多轮次稽核检查，对违规问题严肃处理。建立健全监管制度，扩大智能监控系统应用范围和应用场景，持续探索星级制考核模式，广泛宣传监督举报机制，形成全社会参与的基金监管氛围，严厉打击欺诈骗保，坚持底线思维，努力实现基金监管法制化和规范化。

（三）聚焦医保宣传更广，落实全民参保计划。压实工作责任，强化部门联动，建大力度做好医保宣传工作，录制医保宣传片、制作医保知识问答H5页面，充分利用局微信公众号、区融媒体平台等新媒体渠道进行广泛宣传，同时根据群众反馈做好政策解释解读、宣讲培训、走访入户等活动，提高群众参保意识，全力营造应保尽保的良好社会氛围。

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