区-平谷区医疗保障局2019年上半年工作总结及下半年工作计划

平谷区医疗保障局2019年上半年工作总结及下半年工作计划

上半年,在市局的坚强领导下,我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义为指引,全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神,认真落实上级各项决策部署,坚决执行机构改革各项要求,发扬勇于担当、真抓实干的精神,努力建成更加公平、更可持续的医疗保障体系,全力提高医疗保障工作水平。

一、深化改革,明确职责,各项医疗保障工作卓有成效

目前,我区参加城镇职工基本医疗保险22.13万人,基金支付4.9亿元;参加生育医疗保险15.78万人,基金支付5100万元;参加城乡居民基本医疗保险19.13万人,基金支付1.8亿元。

(一)建立医疗保障工作体系,圆满完成机构改革任务

平谷区医疗保障局于2019年3月批准成立,正处级单位。机构成立后,我局积极推进各项工作有效开展。一是加强干部队伍建设。完成与区人力社保局、区发改委和区民政局人员转隶手续,实有编制内人员40人。制定完善机关"三定"方案,明确单位各项职责。完善日常管理制度,统筹规划调配队伍,促进干部队伍融合发展。二是完成基础设施建设。确定办公地点,完成改造装修,人员全部到位,各项医疗保障工作有序运转。

(二)强化基金监管,严厉打击欺诈骗保行为

积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动,成立专项治理工作领导小组,制定工作方案。大力开展"打击欺诈骗保,维护基金安全"集中宣传月活动,向定点医疗机构、社保所发放宣传海报上万份。深入区医院、仁和家园小区等公共场所进行宣传,共发放宣传材料10万余册,确保宣传进社区、进楼层,营造浓厚宣传氛围,形成高压态势。完成94家定点医疗机构、10家定点药店的现场检查,发现两家定点医疗机构存在违规现象,待进一步进行核查后做相应的处理;筛查个人门诊费用超两万人员2650人次,对10人进行告知,4人将进行约谈,约谈完成后做相应的处理。

(三)加强督导检查,稳妥推进医耗联动综合改革

一是压实政治、引领责任,做好前期准备工作。在6月初对辖区内161家定点医疗机构和内部工作人员进行8次培训。医药服务管理科自5月初开始对全区161家定点医疗机构进行前期督导,督导内容包括:政策落实、系统保障、应急保障、信息反馈,确保改革平稳运行。二是建立制度保障体系,举全局之力助推改革。制定相关应急预案、值守制度,成立以书记、局长为组长,副局长为副组长,相关科室科长为成员的应急工作小组和值守工作小组。按照市级统一安排部署,6月14日下午六点至6月15日凌晨两点,我局分为5组,分别在卫健委、医保局、重点医疗机构进行值守,161家定点医疗机构在凌晨12:13全部切换联通完毕,运行平稳。三是及时准确完成住院最高限额补报工作。我区享受住院最高限额补报的参保人员共计13人,城镇职工7人,城乡居民6人,累计报销金额近80万元。我局及时与人力社保局沟通,按时准确将资金划拨至参保人员银行账户。

(四)夯实基础,落实其他各项医疗保障工作

做好困难人群参保工作,保障城乡居民基本医疗保险应参尽参。城乡居民基本医疗保险参保人员中低保、五保、残疾、低收入家庭与低收入农户共26143名,符合政府资助免费参保条件,个人应缴纳参保费用由区财政统一负担。落实大病保险制度,提高大病保险人员保障待遇。2018年符合大病保险人员1687人,支付大病保险费用1587.78万元,有效防范参保人员因病致贫、因病返贫。完成城乡居民门诊特殊病病人起付线报销补偿工作。特殊病登记912人,补偿门诊特殊病起付线费用87.76万元,保障门诊特殊病病人保障待遇不降低。做好医疗救助工作。2018年基本医疗保险一次性医疗救助城镇职工39人,涉及金额67万元。做好新增定点医药机构系统验收工作。截至目前,已完成38家新增药店信息系统验收。认定视同缴费年限740人;公费医疗人员身份确认160人;向市局推荐26名医疗专家。

二、存在问题及建议

(一)人员紧缺问题。一方面,随着医疗保障事业的快速发展,医疗保险经办机构承担的责任与任务日益增加,服务范围和业务量也随之逐步增大,造成人员紧张。另一方面,由于是新组建单位,按职能需要新设立财务、办公室等综合行政科室,由于转隶人员有限,部分业务科室工作人员需补充到机关服务岗位,加剧了人员紧张。

(二)我区正在推进深化医养联动体系建设,医疗机构与养老机构签约合作,有的新增加养老内设医疗机构,有的由原来的定点社区服务站进行迁址,我区卫健部门多次与我局沟通,市局能否在新增定点医疗机构和医疗机构地址变更工作上给予我区绿色通道。我区正在推进深化医养联动体系建设,市局能否在新增定点医疗机构和医疗机构地址变更工作上给予我区绿色通道。

(三)建议生育保险尽快并入基本医疗保险,登记参保等职能很快切割到区医疗保障局,希望信息系统尽快整合。

(四)手工报销住院核查工作相关问题。按照市局提供的2018年手工报销清单,各区县需要逐一进行核查,核查办法主要是:通过电话向各个定点医院核查,或者发函核查,工作量非常大,效果不佳,同时存在信息核查滞后性。建议加强与卫健委信息沟通,通过信息化手段解决实时核查问题,将核查工作做到前面。

(五)城乡居民参保与信息变更问题。建议进一步下放操作权限,将参保登记、信息变更、异地就医登记等内容下放到乡镇社保所进行办理,让群众少跑路,进一步落实"放管服"要求。

三、抓基本,促改革,全力做好下半年各项工作

下半年,我区医疗保障工作要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚决贯彻以人民为中心的发展思想,聚焦突出庆祝新中国成立70周年这条主线,按照"千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革"的工作要求,完善机制,深化改革,突出重点,全力推动各项医疗保障工作取得新进展。

在完善医保体系上下功夫,做好机构改革后续工作。抓好机构建设,加快新部门独立运转后的基础条件建设,为登记参保等职能深度切割做好准备工作,做好民政救助职能接收工作,完成我区部分退役士兵保险接续、认定工作,做到业务不断、干劲不减。抓好队伍建设,做好职务与职级并行等相关工作,做到队伍不散、思想不乱。

在重点改革任务上下功夫,破解全面深化医改领域的重点难点问题。继续做好"4+7"政策落实工作。严密监控我区定点医疗机构"4+7"政策落实情况,认真分析、及时总结,为医疗机构做好政策保障和技术支持,确保"4+7"政策平稳运行。抓好医耗联动综合改革。今年6月,我市推出医疗耗材方面的一系列改革措施,此项改革牵扯面广、任务繁重、社会关注度高,下一步我局将联合卫健委,充分利用大数据分析,结合数据监测情况,针对中药饮片、中医理疗项目进行重点监控。抓好医保政策解读培训,做好群众政策咨询解释服务、具体费用审核工作,确保医耗联动综合改革平稳运行。

在基金安全监管上下功夫,筑牢基金安全防线。继续开展2019年打击欺诈骗保专项治理工作,加大宣传和检查力度,运用"街乡吹哨,部门报到"机制,深入乡镇、村开展下沉式宣传培训,形成打击欺诈骗保高压态势,确保圆满完成2019年打击欺诈骗保工作,共同维护医保基金安全可持续运行。

平谷区医疗保障局

2019年7月10日