市医保局2019年度工作开展情况和2020年工作计划

市医保局2019年度工作开展情况和2020年工作计划

市医保局于2019年3月7日正式挂牌组建。挂牌组建以来，市医保局认真贯彻落实市委、市人大、市政府部署要求，始终恪守为民初心，扛起主责主业，以马不停蹄的执行力抓监管、强服务，以从严从实的标准落实脱贫任务、扛起攻坚责任，在加强医保基金监管、维护参保群众权益、服务"三医联动"改革方面做出不懈努力，取得较好的成效。

一、2019年度工作情况

（一）坚持把抓好党建摆在统领全局的核心地位，主体责任有效落实。局党组牢固树立"业务单位首先是政治单位，抓业务必先抓党建"的理念，坚持党建引领、党建统领，认真学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，切实加强党组中心组和全体党员理论武装；坚持民主集中制原则，出台并执行《中共阜阳市医疗保障局党组工作规则》；认真开展了"严强转"专项行动和"三个以案"警示教育，成立机关党支部委员会，抓实基层党建工作；坚持学思用贯通、知信行统一，推深做实"不忘初心、牢记使命"主题教育，注重把学习成果和初心使命落脚到行动上、实践中，切实为群众解难题、通"堵点"；积极联络对接、支持配合市纪委监委派驻纪检组工作，积极配合市委第五巡察组专项巡查，抓好巡察反馈问题立行立改，强化廉政风险防控，党组主体责任和主要负责人第一责任均得到有效落实。

（二）坚持把建章立制作为提纲挈领的系统工程，医保制度体系初步形成。局党组认识到新单位尤需加强制度建设，以科学严密的制度体系确保忠实、规范、高效履职。成立伊始就着眼高效履职、规范运转，研究制定队伍建设管理、后勤财务保障等制度4大类、23项，并严格执行和管理；着眼全面推开医保管理新体制，"建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系""完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度"，以市政办名义印发了《阜阳市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）》（阜政办〔2019〕18号），自2019年7月1日起施行，在全市实行覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理"六统一"。提高了政策范围内住院费用报销比例，降低并统一大病保险起付线，截至2019年12月，政策范围内住院费用报销比例为75.2%、大病保险合规费用报销比例为63.1%。着眼明晰权责目录、规范检查执法行为，加强宪法、法律法规的宣传普及和贯彻执行，梳理调整我局权责、公共服务和行政权力中介服务三项清单，出台《阜阳市医疗保障系统行政执法程序暂行规定》，统一行政执法文书规范格式，组织了全市221名系统内人员参加执法资格考试，做到执法检查工作有规可依、师出有名。在全省率先编制完成市级医疗服务项目价格目录，明确4547项医疗服务项目价格和对应的医保支付标准，制定新增和新开展医疗服务项目试行价格申报指南，实行试行价格由市医保局和医院"双公示"制度。通过核价委员会核定家庭医生服务项目等12项医疗服务项目价格，确认公示6项新增医疗服务项目试行价格，调整医疗服务项目价格尾数保留方式，进一步推动了分级诊疗。启动实施医保医师协议管理制度，已采集14446名医保医师基础信息，建立了医保医师档案信息库。

（三）坚持把脱贫攻坚作为当前首要的政治任务，攻坚责任扎实履行。系统学习、认真落实习近平总书记关于脱贫攻坚和"两不愁三保障一安全"的重要讲话精神，切实做好巡视巡察反馈、扶贫领域"形式主义官僚主义"问题整改，确保既不降低标准，又不吊高胃口。认真贯彻执行《阜阳市人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》，建立了基本医保、大病保险、医疗救助和政府兜底相互衔接的贫困人口综合医疗保障体系，落实了"三保障一兜底"政策措施，实现"一站式"直接结算。2019年全市城乡居民参保人口924.99万，参保率106.9%，基金规模达到68.45亿元。全市96.54万建档立卡户贫困人口已实现全覆盖参保，其中各级财政资助参保1.47亿元。1-12月份我市贫困人口累计享受"351"政府兜底保障人次36.7万人次，总医药费用22.1亿元，经基本医保、大病保险、医疗救助和政府兜底后，贫困人口个人自付费用2.48亿元。慢性病补充医疗保障"180"享受待遇人次134.4万人次，总费用4.68亿元。各县市区均开通"绿色通道"，为284445位贫困患者办理了慢性病就诊证，城乡居民慢性病病种达到64个，有关待遇得到有效保障。强化工作调研调度，深入开展"基本医疗有保障"大排查工作，开展逐村逐户"地毯式"排查走访和督查调研，排查出2014、2015贫困户未参保的已于2019年7月份实现全员参保；有关县区健康脱贫政策层层加码问题，已全部回归全省统一的"351"和"180"政策。

（四）坚持把打击欺诈骗保作为履职尽责的关键举措，基金安全得到保障。在全省率先开展打击"欺诈骗保"工作专项检查，加大市县区联动监管查处力度，截至2019年12月31日，全市共追回和处罚基金11174.14万元，居全省第一；出动执法检查人员4280人次，检查定点医疗机构2238家次,定点药店1030家次，覆盖率达到100%；受理查处举报线索71起，暂停医疗机构协议11家、定点药店协议76家，通报批评607家，解除定点协议12家，暂停12名责任医生医保处方权2个月；同时对其它问题线索分别移交卫健委17起、市场监管部门24起，移送司法机关3家，"欺诈骗保"乱象得到有效遏制。健全完善医保医师管理和信用体系建设制度，制定下发《阜阳市医疗保障协议医师管理办法（试行）》及实施细则，出台《阜阳市医疗保障基金监管信用体系建设实施方案》，及时兑现举报奖励，公布欺诈骗保典型案例，促进医保基金监管从粗放管理向精细管理方式转变。

（五）坚持把服务群众作为践行初心的具体体现，服务效能持续提升。牢记医保部门服务职能、窗口定位和公益属性，进一步优化服务水平，提升工作效能，提高群众的满意度和获得感。一是落实好医疗保障民生工程。医保局牵头的民生工程进展顺利，均序时完成目标任务。全市城乡居民基本医保政策范围内住院费用报销比例75.2%；大病保险合规费用报销比例为63.1%;全市医疗救助资助参保126.18万人、门诊救助51.62万人次、住院救助33.73万人次。二是落实好药品降价惠民政策。积极跟进落实省"17+13+X"抗癌药品政策，2019年，全市公立医疗机构共采购17种国谈抗癌药累计金额3507.7万元，采购13种省谈抗癌药采购累计金额2085.6万元，大大减轻了癌症患者负担。在各县市区确定了10家抗癌药协议药店，开通了抗癌药购买"双通道"。制定《阜阳市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》，减轻了城乡居民"两病"患者门诊用药费用负担。三是落实各项便民服务举措。成功开发并运行城乡居民医疗保险微信参保缴费系统，实现参保缴费"数据多跑路，群众少跑腿"目标。紧抓长三角一体化发展机遇，实现职工医保长三角跨省异地门诊直接结算。城乡居民在长三角地区异地就医实现住院即时结算，城镇职工在长三角地区实现门诊、住院均即时结算，全年共实现市域外异地就医直接结算7.95万人次。四是优化经办服务流程。开展医保业务流程整合再造，简化优化业务受理审批环节，取消了职工医保不必要的申请申报材料和需就医地提供的证明盖章，推进"互联网+政务服务"，对自行转外住院备案等业务，通过微信公众号实现微信即时办理，做到医保转诊转院网上备案、"一窗通办"。完成生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作，做到"四统一、两确保"。五是深化医保支付方式改革。实行在总额控制基础上，按病种、按次均费用付费的复合支付方式，选定首批26个病种纳入日间手术在市人民医院进行试点，并纳入医保报销范围；2019年市级医疗机构按病种付费病种达295组，全市二级以上医疗机构执行按病种付费35.59万例，执行率达到51.39%。

（六）坚持把开拓创新作为履职尽责的关键动力，工作推进各具亮点。各县市区医保局对标上级要求、找准工作定位、履行主业主责，在加强医保基金监管、提升服务效能上成效明显、各具亮点。如颍上县建立健全贫困人口医疗保障跟踪监测预警长效机制；太和县、颍州区力推跨省异地就医即时结算平台建设，开通异地住院报销"网上办"服务；界首市加强对"恶意逃费"住院患者管理，纳入医保失信人员名单。这些都经过市医保局上报到省局网站和工作简报加以宣传。同时，市医保局报送的脱贫攻坚和基金监管方面的2条信息也分别被省委、省政府信息刊物采用，扩大了我市医保工作的影响力。

（七）认真做好市人大代表提出建议的办理。2019年，市医保局承办人大代表建议共7件，其中主办4件，协办3件，内容涉及打击欺诈骗保、医保市级统筹及时结报、取消市外就医门槛费、市场药品零售价格虚高等问题，已全部按要求办理完毕，并获得满意复函。在办理工作中，我局切实提高思想认识，规范办理流程，明确"谁承办谁负责"办理责任，严格按照交办、承办、审查、答复、走访、复查、总结的程序办理，按照公文处理程序严谨答复。对提出建议的人大代表多次走访和沟通，听取吸纳好的意见建议，办理过程中及时向人大代表汇报进度、征询意见，探讨改进办法，确保办理工作质量和代表满意度。

二、2020年工作计划和举措

指导思想和主要目标：2020年是贯彻落实党的十九届四中全会精神的开局之年，是脱贫攻坚决战决胜之年，也是实现"十三五"圆满收官、"十四五"顺利起步的关键之年。市医保局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照市委、市政府的统一部署和上级深化医疗保障制度改革的总体要求，坚持保障基本、促进公平、稳健持续的原则，完善公平适度的待遇保障机制，健全稳健可持续的筹资运行机制，建立管用高效的医保支付机制，健全严密有力的基金监管机制，协同推进医药服务供给侧改革，优化医疗保障公共管理服务，加快建立覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。

一是深化医保领域信息化建设这一顶层设计。按照全省医保信息化建设的统一部署，做好现有医保信息系统的稳定运行工作。同时做好超前规划，积累运用在信息系统整合工作中的有效经验，为下一步建设专门的医疗保障信息系统打下坚实的基础。加快建设集大数据、大治理、大服务、大经办、大稽核为一体的医保信息系统，找准信息化建设与医保业务工作的最佳接入点，推动信息化工作与医保业务工作深度融合，抢抓纳入全省首批医保信息化建设工作范围的机遇，切实提高医保信息化建设水平，助推保障能力增强、服务效能提升和监管水平提高。

二是持续加力推进脱贫攻坚这一政治任务。按照市委、市政府关于脱贫攻坚工作的部署安排，继续落实好"三保障一兜底一补充"政策。认真学习贯彻《国家医疗保障局、财政部、国家卫生健康委、国务院扶贫办关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的指导意见》，最大程度向贫困人口倾斜保障待遇，减轻看病就医负担。统筹基本医保、大病保险、医疗救助三项制度，加强农村贫困人口参保缴费、患病就医、待遇保障、费用结算等情况监测。积极协调扶贫、卫生健康、民政等部门，建立医疗保障扶贫工作沟通联系机制，确保各项扶贫政策落实落地。

三是着力落实好服务群众惠及民生这一根本宗旨。按要求实施好医保部门承担的民生工程任务。按照国家和省市部署，继续认真落实好常见慢性病防治高血压、糖尿病等门诊用药、癌症等重大疾病用药等用药保障和医保报销。稳步扩大定点医院覆盖范围，随着统一的国家医保信息平台建设，2020年底前基本实现符合条件的跨省异地就医患者在定点医院住院都能直接结算。推进医保领域"放管服"改革，加强医保系统行风建设，优化医疗保障服务办理流程，尽快实现医疗保障业务"一站式服务、一窗口办理、一单制结算"。

四是继续紧盯打击欺诈骗保这一主业主责。继续将打击欺诈骗保作为下一步全市医疗保障系统的首要任务，实现基金监管、监督检查、智能监控三个全覆盖。创新监管方式，引入第三方监管力量参与基金监管工作；建立"黑名单"和失信惩戒制度。健全监管制度，规范医保协议管理，强化医保医师制度落实。畅通群众投诉举报渠道，规范线索查办流程，及时公布欺诈骗保典型案例，做到严查重处与震慑教育相结合。加强对医保基金的监督管理，督促医保基金的合理高效使用，保障医保基金平稳有效运行。

五是积极推进深化改革重点任务落实这一关键举措。巩固提升统筹层次，做实城乡居民医保地市级统筹，提高运行效率和抗风险能力，实现政策制度统一，提升筹资、待遇等政策制度决策层级，确保地市级统筹区内保障范围统一、缴费政策统一、待遇水平统一。全面推进以按病种分组付费为主的多元复合式支付方式改革。科学调整我市城镇职工基本医疗保险实施办法，适度完善保障待遇。稳妥推进医疗服务价格改革，建立公立医疗机构药品价格合理形成机制，落实药品耗材设备招标采购政策，切实减轻群众医疗费用负担。