章国平：在全市基层卫生工作会议上的讲话摘要

在全市基层卫生工作会议上的讲话摘要

章国平

一、201x年基层卫生工作回顾（略）

（一）基层卫生改革与发展政策不断完善

（二）基层医疗卫生服务体系不断健全

（三）基层医疗服务能力不断提升

（四）家庭医生签约服务工作全面推进

（五）基本公共卫生服务项目服务扎实开展

二、基层卫生工作面临的主要问题

（一）对一些关键领域的改革与发展还没有形成统一共识，支持基层首诊、分级诊疗的系统性、整体性、协同性政策环境还没有完全形成。一是符合基层卫生行业特点人事薪酬制度还未建立。符合基层医疗卫生行业特点的薪酬制度还未建立，基层卫技人员中高级职称比例过低，晋升空间严重受限，难以实现用制度吸引人，用待遇留住人。二是医保对基层首诊、分级诊疗格局形成引导支持作用不明显。医保对不同等级医疗机构之间差别化支付比例的杠杆作用不明显，不同医疗机构之间、签约和非签约人群之间的医保精细化管理机制还未完全建立，基层门诊按人头付费，基层住院按床日付费等医保支付方式改革还相对滞后。三是政府花钱买服务的理念还需进一步树立。各级财政对基层采取总量控制、差额补助的形式进行拨付，基本公共卫生项目经费纳入总额预算而并未独立于差额补助之外单独列支，难以作为项目经费进行政府购买服务，难以真正激发基层提供基本医疗卫生服务的绩效。

（二）基层医疗机构内生动力和运行能力建设还不相匹配。一是基层医疗机构门诊服务能力不强。201x年，我市基层医疗机构门诊量虽然达到4637万人次，虽然占全市医疗机构门急诊人次总量的近三分之二，但配药多、诊疗少，常规治疗多、技术含量少，门诊看病多、住院治疗少的"三多三少"现象不同程度存在，特色优势技术含量成分不高。基层机构内部功能区块升级改造的星级化建设还需加快。二是基层住院服务有效供给能力还需进一步加强。全市148家基层医疗卫生机构目前能提供住院服务的仅61家，仅占总数的41%。常见病、慢性病、康复医疗和老年病等诊疗救治能力不强。三是家庭医生制服务政策机制保障还需进一步完善。目前的家庭医生签约服务费筹资标准150元对于免一般诊疗费情况下机构经济运行压力较大，筹资标准中医保投入额度还需加大。在家庭医生基本服务包基础上，满足不同人群精准个性化服务包设计需进一步加快。

三、十三五期间改革与发展主要任务

习近平总书记在全国卫生与健康大会提出的卫生与健康工作方针第一句话就是"以基层为重点"；五项基本医疗卫生制度建设任务第一项就是"抓好分级诊疗制度建设"。这一系列方针政策为我们指明了用中国式的办法解决医改这个世界性难题的方向、路径和措施。从现在起到2020年是我市高水平全面建成小康社会的决胜阶段，是推进健康宁波建设的重要时期，也是全市上下横下一条心，实现追赶跨越、振兴宁波、再创辉煌的关键节点，更是全市基层卫生工作大有可为的战略机遇期。我们一定要深刻理解和把握战略机遇期形势和需求内涵的变化，推动基层医疗卫生创新发展、协调发展、优质发展、跨越发展，为全省、全国的基层医改提供更多的宁波元素、宁波经验、宁波实践、宁波做法。

目前，作为我市医改先行先试配套政策之一《关于实施"双下沉、两提升"增强基层医疗卫生服务能力的实施意见》即将由市政府下发，这一政策是"十三五"期间，我市基层卫生改革与发展的基本行动指南，概括来讲，就是强调民生乃为政之要，要加强以保障和改善群众基本医疗卫生服务需求为根本的民生建设，把该办能办的实事要竭力办好，把该兜能兜的底线要坚决兜牢。具体来讲，就是要以综合服务能力建设为核心，着力完善基层医疗卫生服务四大体系。

（一）从深化内涵着手，丰富家庭医生服务惠民体系

2015年5月1日，我市新型家庭医生制度全面实施以来，标志着我市基层医疗卫生事业正式步入家庭医生时代。201x年1月31日，习近平总书记在新春贺词中专门提到："很多群众有了自己的家庭医生，......这一切，让我们感到欣慰"。习总书记的讲话给了我们巨大的鼓励，当前和今后一个时期，家庭医生制服务工作仍然是我市基层卫生工作的核心任务，需要不断推进并深化完善。一是进一步丰富签约服务内涵。突出家庭医生在基本医疗卫生保健服务中的主导作用，在《宁波市家庭医生基本服务包》的基础上，针对不同人群、不同疾病、不同需求，推出适宜的个性化增值服务包，为签约居民提供精准化服务。二是强化家庭医生卫生资源调配人的职能。通过给予家庭医生一定比例的二级以上公立医院专家门诊号、预约大型仪器设备检查、预留住院床位等资源，方便签约居民优先就医就诊。三是改进签约服务模式。采用全程服务、错时服务、预约服务、家庭服务等各种形式，鼓励基层医疗卫生机构与综合性医院开展"1+X"组合式签约服务，促进医疗卫生资源的整合衔接。四是加强签约服务质量管理。建立健全家庭医生签约服务质量控制与绩效考评体系，严格履行家庭医生对签约居民的各项服务承诺，实行有序推送和时效评估，有效提升签约居民的获得感和满意度。到2020年，家庭医生签约服务率达到50%以上，其中重点人群签约服务率达到75%以上，每户重点人群家庭都能拥有1名家庭医生。

（二）从能力提升着手，做强基层医疗机构服务体系

一是促进门诊服务能力提升。在完成标准化、规范化、数字化三个建设阶段的基础上，全面实施基层医疗机构星级化建设，对基层医疗机构的各类门诊全面实行功能区块星级化改造，全面提升全科、内科、外科、儿科、妇科、中医科等临床学科及院前急诊救治能力。到2020年，基层医疗机构门急诊量占县域内门急诊总量的比率达到75%以上。二是促进住院服务服务能力提升。重点加强常见病、慢性病、老年病以及康复医疗、临床护理等住院服务能力建设，十三五期间，力争基层新增床位2000张。三是促进综合服务能力提升。对乡镇卫生院实行等级管理，分为甲等特级、甲等、乙等特级、乙等。对社区卫生服务中心实行星级管理，分为三星、四星、五星等不同星级。通过实施分类建设和转型升级，构架乡镇卫生院、社区卫生服务中心五大平台，即政府履行基本医疗卫生职责的公共平台，提供全科医生执业的工作平台，医疗卫生机构相互协作的整合平台，群众获得基本医疗卫生保健的服务平台，实施老年人医养结合的支持平台。四是促进基层卫技队伍能力提升。实施以全科医生为重点的基层卫生队伍建设"三个500工程"。"十三五"期间引进培养"规范型"全科医师500名，委培"本地型"医学毕业生500名，培训"多能型"家庭医生500名，培训"精准型"全科医生500名，全市实现每万常住人口拥有全科医生和社区护士各5名。

（三）从下沉协作着手，构建基层医疗卫生支撑体系

一是进一步落实综合性医院"双下沉"促进基层医疗机构"两提升"。加大城市三级甲等医院优质资源下沉力度，发挥县域内县级公立医院龙头作用，加快形成医疗资源依次梯度下沉格局全覆盖。加强医疗资源下沉服务质量监管，按要求足额派出管理人员、医务人员，定时定期并全职工作，纳入统一管理并实行联合考核。二是进一步实施区域医疗机构联合体。采用医联体、医共体、专科联盟、网上医联体等多种形式，按照"发展共同体、利益共同体、责任共同体"的要求，构建以综合性医院为龙头、专科医院为支撑、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为枢纽、村卫生室（社区卫生服务站）为基础的城乡联动、镇村一体、分工协作的区域医疗服务体系。三是进一步完善"互联网+医疗"融合发展机制。以区域信息化平台为基础，在二级以上医院建立远程医疗服务中心，在基层医疗卫生机构设置"云诊室"，通过实时、互通以及共享放大优质医疗资源下沉效果。四是进一步推进区域医疗共享中心建设。完善区域影像诊断、心电诊断、病理诊断、临床检验、消毒供应等共享中心建设和运行，提高资源利用的集约化程度，构筑区域内同质化医疗服务平台，实现优质医疗卫生资源的同城共享。

（四）从机制保障着手，完善基层医疗卫生政策体系

一是完善编制人事制度。合理核定基层医疗卫生机构编制总量，实行统筹安排、动态调整。建立县域内卫生人才柔性流动机制，按照"统一核编、统一招聘、统一培训、统一调配"的"四统一"要求，推行县及以下基层医疗机构卫技人员"县管乡用、乡管村用"。完善职称晋升体系和晋升办法，增加基层医疗卫生机构中高级岗位比例，重点向承担家庭医生签约服务的全科医生倾斜。二是推进医保支付方式改革。差别化设置不同等级医疗卫生机构间就诊的起付标准和报销比例。适当提高签约居民经家庭医生转诊到上级医院的住院报销比例，对未按转诊规定就医的患者，逐步降低报销比例。对基层住院周期长、床位周转率低需长期康复、疗护的病种，探索实施按床日付费等支付办法。实施基层门诊按人头付费改革试点与推进家庭医生制服务相结合，提高医保基金对家庭医生签约的支持力度，在"十三五"期间，家庭医生签约服务费中医保基金对重点人群支付额，自201x年5月1日起提高到每人80元（文件将近期印发）。三是完善多渠道财政补偿机制。根据国家、省有关政策，建立和完善基本公共卫生服务项目经费投入动态增长机制。探索将基层医疗机构承担的公共卫生服务、计划生育服务等项目在合理确定成本的基础上实施政府购买。在基层医疗机构实施家庭医生和提供住院服务的启动阶段，对完成目标任务较好的地区采取以奖代补方式给予适当补助。"十三五"期间，市财政每年设立3500万元专项经费加大对能力提升的投入力度，支持基层医疗机构住院服务、门诊医疗、健康管理等综合服务能力提升，以及村卫生室、社区卫生服务站等服务网底建设，四是完善收入分配制度。从提升薪酬水平、发展空间、执业环境、社会地位等方面入手，建立符合基层医疗卫生行业特点的薪酬制度。允许基层医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，人均绩效工资水平适当浮动；允许基层医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励；允许多渠道筹资的家庭医生签约服务费及对完成目标任务较好的地区采取以奖代补方式给予适当补助的资金，可用于家庭医生团队再次分配不纳入绩效工资总量。

做好十三五时期的基层卫生工作，要从大局出发并把握好以下几点。一是保持稳中求进的战略定力。在稳的前提下勇于进取，深入推进改革，加快结构调整，敢于啃"硬骨头"，努力在关键领域取得新进展。二是坚持以供给侧结构性改革为主线。减少无效供给、扩大有效供给，更好适应和引导群众的基本医疗卫生与健康服务需求。三是找准发力点。要围绕改善民生来满足健康需求，着眼补短板、增后劲，使供给侧改革和需求侧管理相辅相成、相得益彰，保障人民群众共享基层医疗卫生改革与发展成果，引导群众优先利用优质、便捷、有效的基层医疗卫生资源。

四、201x年基层卫生重点工作

201x年不仅是"十三五"期间我市基层医疗卫生规划实施的承上启下之年，更是基层医疗卫生供给侧结构性改革的深化之年。做好201x年基层卫生工作要通观全局、统筹兼顾、把握关键，紧紧围绕新时期卫生与健康工作方针，集中精力、善用物力、精准发力，坚持宏观政策要稳、机制政策要活、微观政策要准、改革政策要实、惠民政策要托底的发展思路，全力实施好基层卫生改革与发展"五大行动"，确保关键领域改革有突破，机构运行质量有提升，结构需求有优化，民生福祉有改善。下面我着重强调"五大行动"。

（一）实施家庭医生签约服务提质增量行动

一季度以来，在家庭医生制服务机制建设方面做了两方面完善。一方面是在筹资机制上，家庭医生签约服务费中医保基金对重点人群支付额由原来的50元提高到80元。另一方面是在慢性病用药上，基层医疗机构部分慢性病门诊常用药品调整扩容到153种，覆盖范围扩大到23种病种，继续实行单独考核管理。这两项政策调整将进一步助推家庭医生和居民签约积极性的提升。今年我委还将择期评选星级家庭医生进行表彰，利用设立的家庭医生基金进行奖励。本年度在完善家庭医生制服务方面需重点做好三项工作。一是扎实推进扩面增量工作。以区县（市）为单位，201x年实现每个基层医疗机构80%以上的临床医生参与家庭医生签约服务，平均每个家庭医生签约城乡居民200名以上，签约年度内老年人、慢性病人、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人等重点人群签约服务率达到50%以上，市三区（海曙区、江北区、鄞州区）重点人群签约服务率达到60%以上。二是切实加强签约服务质量管理。严格履行家庭医生对签约居民的各项服务承诺，建立家庭医生签约服务质量控制和绩效考评体系，对签约服务承诺实行有序推送和时效评估，签约服务重点人群健康体检率达到90%以上，A级健康档案达标率为100%。其他签约服务人群B级健康档案达标率为100%。三是按需拓展家庭医生签约服务内容。针对居民健康状况和需求，有序推出不同人群和不同疾病管理服务的个性化增值服务包，包括健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医药"治未病"、远程健康监测、用药指导等，为签约居民提供全程、错时、预约、上门等多种形式的精准化、个性化服务。鼓励基层医疗机构与县级以上医院建立"1+X"组合式签约服务。

（二）实施基层医疗卫生服务能力提档升级行动

一是继续实施基层门诊服务功能区块星级化建设。加快推进全科门诊、中医药门诊、健康管理中心等"六门诊、二中心"星级化建设，进一步优化诊疗功能和服务流程。201x年，以区县（市）为单位，基层医疗机构全科门诊、中医药门诊、健康管理中心星级化建设完成率分别达到50%以上。二是优化增加基层住院服务资源配置有效供给。鼓励中心镇卫生院扩大住院诊疗服务规模，重点强化辖区内常见病、慢性病、老年病以及康复医疗、临床护理等住院服务资源供给和诊疗能力。201x年基层医疗机构新增实际开放床位300张以上。三是积极开展基层医疗机构各项创建活动。按照国家和省统一部署，扎实开展乡镇卫生院等级评审、群众满意乡镇卫生院创建、中心镇卫生院医疗服务能力提升以及百强社区卫生服务中心创建等活动。继续推进规划内等级村卫生室、星级社区卫生服务站建设，201x年，以区（县）市为单位，等级村卫生室、星级社区卫生服务站创建率分别达到65%、85%以上。四是加快推进基层门诊特色专科建设。鼓励有条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心开设眼科、耳鼻喉科、口腔科等基层特色专科，逐步培育一批群众有需求、医生有技能、基层有品牌的具有一定辐射能力的适宜特色专科。以区县（市）为单位，基层医疗机构门急诊量占门急诊总量的比率达到65%以上。

（三）实施基本公共卫生服务项目均等精准行动

一是落实基本公共卫生项目基本任务。201x年基本公共卫生服务项目人均经费稳定在60元，确保项目经费足额及时到位。以区县（市）为单位，做实做精重点项目内容，项目综合达标率稳定在90%以上。二是加强电子健康档案质控管理。建立电子健康档案质量控制管理组织架构，研究制定电子健康档案质量控制评价体系。开展电子健康档案定期督查行动，实施电子健康档案质量管理通报制度。三是加快居民电子健康档案有效利用。实施电子健康档案软件升级计划，优化整合各种健康体检项目信息数据，加快完善电子健康档案"互联互通、点建共享"。加快改进电子健康档案开放调阅便捷路径，鼓励引导居民调阅电子健康档案，实现居民健康自我管理。四是做好政府购买项目服务试点工作。严格履行政府向社会购买部分公共卫生服务项目《合同》承诺，督促指导项目有效实施，并对项目进展成效开展定期绩效考核，提高财政资金使用效率。鼓励各地探索开展具有宁波特色新增基本公共卫生项目购买服务试点工作。

（四）实施基层卫生队伍固本培优行动

一是实施基层卫技人员定向委培计划。开展基层临床医学、中医学、儿科学等紧缺人才"本土型"培养，201x年定向委培"本土型"医学生100名以上。二是实施基层招聘医学生全科医学规范化培训计划。对新进基层医疗机构的医学毕业生实施"5+3"或"3+2"的全科医学"规范型"培训，201x年基层新进参加"规范型"培训计划100名以上。三是实施基层家庭医生"1＋X"培训计划。开展以康复治疗、心理咨询、临床营养等为重点的基层适宜知识技能"1＋X""多能型"培训，201x年基层家庭医生"多能型"培训100名以上。四是实施家庭医生常见慢性疾病诊治能力提升计划。继续开展分批安排脱产赴市级综合医院进修学习，201x年基层家庭医生常见慢性疾病诊治"精准型"培训100名以上。

（五）实施基层医疗机构改革创新综合推进行动

一是探索医疗资源纵向合作机制。进一步完善以管理、技术、人才、信息等为纽带的区域医疗联合体建设，重点突出城区高星级社区卫生服务中心住院服务及适宜特色专科建设，通过与二级以上医院联合开设住院病房、开展专科门诊等合作办医形式，逐步实现区域医疗服务同质化。二是加快县域医疗共同体建设。按照"发展共同体、利益共同体、责任共同体"的要求，构建以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡联动、乡村一体、分工协作的县域医疗服务体系。201x年，实施政府办二级以上公立医院20%专家门诊号向家庭医生开放，经家庭医生转诊需住院治疗的签约居民优先安排住院床位。三是建立县域卫生人才柔性流动机制。按照"统一核编、统一招聘、统一培训、统一调配"的要求，推行县及以下基层医疗机构卫技人员"县管乡用、乡管村用"。完善职称晋升体系和晋升办法。增加基层医疗卫生机构中高级岗位比例，重点向承担家庭医生签约服务的全科医生倾斜。四是继续研究制定基层卫生发展政策。研究制定社区卫生服务中心星级化建设标准及评估细则，启动实施社区卫生服务中心星级化建设。制定出台市级财政专项补助政策，对基层医疗机构住院服务、门诊医疗、健康管理等综合服务能力提升，以及村卫生室、社区卫生服务站等服务网底建设给予绩效补助。研究探索基层医疗机构建立基本服务项目清单及标化工作量，形成可比对的衡量标准，作为各类资源投入与绩效考核分配的基础依据。