区医疗保障局工作总结

XX区医疗保障局工作总结

今年以来，在区委、区政府的正确领导下，在市医疗保障局的大力支持下，区医疗保障局认真贯彻习近平总书记系列重要讲话精神，深学笃用习近平新时代中国特色社会主义思想，牢固树立"四个意识"，以落实"民生工程"为主线，坚持强基础固根本、突出推进扶贫政策落地生根、深化欺诈骗保专项打击行动、加强医保基金运行监控、加快异地就医结算工作，上下齐心，攻坚克难，扎实推进我区医保工作健康平稳的运行，取得了一定的成效。现将工作情况汇报如下：

一、全年工作完成情况

（一）突出政治引领，抓好党建工作

医疗保障局牢牢把握党的政治建设这个根本性建设，坚定"四个自信"，做到"两个维护"，全面加强党组织和干部职工的政治建设。一方面，以提高干部职工政治素质为目标，深入开展政治理论学习，促进队伍整体素质提升。另一方面，不断深化党员示范岗、党员先锋岗、党员服务标兵等一系列有针对性、有显著效果的品牌内涵。深入开展以管理创效、服务创效为重点的党员创先争优活动，充分发挥党支部的战斗堡垒和党员先锋模范"头雁效应"作用。

（二）城乡居民医保

1、坚持应保尽保

XX区下辖X个乡、X个街道办事处，X乡村改居人口XX万余人，原城镇人口XX万人，参保人口XX万，区财政配套资金XX万元，参保率达XX％，区财政配套约XX万元。目前辖区内定点医药机构XX家（民营医院XX家，XX个社区中心、XX个乡卫生院、X个社区站，4XX个村卫生室，XX家定点药店，XX家个体诊所），协议医师XX人。

医保局成立以来，充分利用信息化、智能化手段，方便参保居民参保缴费，期间通过XX微报等多种形式宣传缴费政策，创新服务方式，实现"不见面办"，通过微信方式为XX余人成功缴费，减少了因人员流动告知传播的安全风险。为确保困难群众应保尽保，我们针对建档立卡贫困户、边缘户、低保、特困、残疾等特殊人群多次开展逐一排查工作，对经确认确属困难的贫困户进行了区财政兜底参保，重点人群参保率达到100％。

2、提升报销比例

（1）提高农村贫困人口待遇。一是继续落实农村贫困人口医保倾斜政策。提高门诊慢性病和门诊重特大疾病保障水平，降低农村贫困人口的大病保险起付线、提高报销比例。二是实现了基本医保、大病保险、大病补充保险、医疗救助和托底救助的五险一站式服务，有效提高了报补效率。三是实施兜底报销。为实现建档立卡实际报补比达90％的目标，及时督促医院对不达标费用进行了追补。对区库就诊的困难群众，在区财政紧张的情况下，依照《XX区重点社区和困难居民帮扶办法（试行）》文件要求，对费用进行了再次报销。

（2）80岁以上老人报销比例提高。将80岁以上高龄老人报补比例提高了X％，提高了群众的满意度、获得感。

（3）实施单病种付费：开展支付方式改革，实施单病种付费，个人自付比由普通住院的50％降为37％，有效降低了个人自付费用。X月X日起，再次将乡镇卫生院和社区卫生服务中心单病种支付比例由70％提高为80％，有效降低了居民就医的自付比，同时兼顾了病人、医院、医保等各方面的利益。

（三）城镇职工医保

XX区辖区职工医保XXX个单位（含XX个机关事业单位），在职人员：XX人，退休人员：XX人。

1、为辖区企业、灵活就业人员办理参保、停保、新建、转移、中断、在职转退休等业务XX件，办理离退休人员死亡一次性退费XX万元、退休人员调整账户XX元、死亡人员补账户XX元；办理业务XX余次，征缴计划XX万元，办理异地转移件XX件涉及金额XX万元。

为全区XX家企事业单位、灵活就业人员采取"不见面、网上办、预约办"办理城镇职工基本医疗业务XX件。截止XX月份总共办理职工医保业务近XX件。新增业务有：生育合并入基本医疗，企业单位承担XX％，个人承担XX％；机关事业单位承担XX％，个人承担XX％。僵尸企业新增一家XX化学试剂总厂，人数为XX人，核算欠费约XX万元；退役军人X人退休医保XX元全部核算完成；出月计划约XXX万，因关系，根据关于阶段性减半征收企业医疗保险费的实施办法，对企业职工基本医疗保险单位缴费部分实行减半征收，减半单位约XX家，单位部分减半金额约XX万元；职工医保申报工资基数，导盘XX家单位，回盘XX家单位，回盘率100％；医保新基数调整为XX，单位最低基数维持XX不变。

2、负责我区机关事业单位XX个，涉及干部职工XX人（在职：XX人、退休XX人）的职工医保工作。X月份，财政支出医疗保险费XX万元；基本医保XX万元；公务员补助XXX万元；大病补助XXX万元；退休一次性补费XXX万元；生育保险XX万元；两乡四办两委人员XX万元）。

3、为了保障公务员的医疗待遇，根据有关文件精神，公务员实际医疗消费水平和财政负担能力相适应，并随着经济发展逐步提高。医疗补助的管理层次与基本医疗保险一致。参加城镇职工基本医疗保险，并实行公务员医疗补助，所需要经费由同级财政负担。医疗补助经费专款专用、单独建账、单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。

从今年起，我区享受公务员补助的在职人员XX人，退休干部XXX人。医疗补助具体情况如下：

（1）职工医疗保险规定报销后起付标准以下（含）费用补助50％。（2）城镇职工基本医疗保险规定享受待遇后起付标准以上至最高支付限额以下个人自付部分：一般人员补助70％；科级人员补助80％；县处级以上人员补助90％。（3）超过城镇职工基本医疗保险最高支付限额以上至大病保险最高支付限额以内医疗费用个人自付部分补助70％（6万－20万内）；超过大病最高支付限额以上的医疗费个人自付部分补助85％（20万以上的）。（4）每年一次医疗补助人员的体检、疫苗接种预防。（5）享受照顾人员的医疗补助（职级并行）。

（四）城乡居民医保基金监管

确保医疗保障基金安全运行是医疗保障制度建设的核心工作，打击欺诈骗取医保基金专项治理是国家医保局从国家层面制定的基金监管常态化工作。，为贯彻习总书记"勿使医保成为新的'唐僧肉'，任由骗取，要加强监管"的指示精神，努力营造"不能骗""不敢骗""不想骗"的社会氛围，我们于X月份，根据市医保局《XX市医疗保障局开展打击欺诈骗取医疗保障基金自查自纠工作方案》要求，开展了打击欺诈骗保、维护基金安全专项检查及自查自纠行动，共涉及XX家医疗机构，检查医保处方XX份，追回XX家区级定点医疗机构的违规医保基金XX万元，约谈XX家医疗机构负责人，X家定点医疗机构自查出违规资金XX万元主动进行了上缴。今年X月我局与XX市公安局XX分局XXX派出所成立联合调查组对XX乡XX村村民李某某涉嫌故意伤害蓄意骗取医保基金开展调查取证，核实案情，对其故意伤害蓄意骗取医保基金XX元及时追回。下一步，我们将加强信用监管，推行医保信用评价标准黑名单制度，完善奖惩机制，引导基层定点医疗机构共同维护好XX区的医保秩序，切实做到打击欺诈骗保无禁区、全覆盖、零容忍。

（五）医保脱贫攻坚

作为行业扶贫部门，我局在打赢脱贫攻坚战中承担着重要角色，任务艰巨，因病致贫、因病返贫是致贫原因中分量很重的一项。所以让健康扶贫政策落地，显得尤为重要，工作具体开展如下：

1、应保尽保，实现农村贫困人口参保全覆盖。全区建档立卡贫困人口享受政策XX人，基本医保、大病保险、困难群众大病补充保险、医疗救助、政府托底救助覆盖率达到100％，建立了与扶贫部门的信息实时共享机制，动态调整，切实做到应保尽保、不漏一人。同时，针对低保、特困、稳脱建档立卡人员，我们采取以下措施，确保全部参保：一是不打烊。防控时期，我们通过及时改变工作方式，充分利用现代化信息手段开展工作，加强医保扶贫政策宣传，支持防控，助力扶贫攻坚。及时出台了新型冠状病毒肺炎确诊及疑似病例补偿政策。对未参保的困难群众采取电话政策宣传、明确六个贫困村包保责任人、开展数据筛查比对、重点村逐一走访等形式，多措并举，落实未参保原因，逐一动员参保，通过以上措施，为XX多名群众按照"不见面"非接触办理工作原则办理了参保手续。二是做好兜底参保。对经排查确认确属困难的困难群众，申请区财政兜底参保XX人，确保了重点人群的参保率100％。三是全面落实分类资助参保政策。对农村贫困人口个人参保缴费每人每年予以XX元的资助，对于特困人口个人参保缴费给予100％的参保资助。共计拨付了医疗救助资金XX万元，资助XX人参加基本医保。

2、应享尽享，切实保障农村贫困人口各项医保待遇。一是实施一站式结算，医保结算更加便捷高效。XX年X月份，按照全市统一部署实现了基本医保、大病保险、困难群众大病补充保险、医疗救助和政府托底救助"三保险两救助"一站式服务、一窗口办理、一单制结算，极大减少了农村贫困患者报销医疗费用时的跑腿垫资，提高了报补政策的透明度和贫困群众的满意度。XX月份，实现了市域内一站式服务、一窗口办理、一单制结算"。截至XX月底，我区建档立卡贫困人口享受到医保"三保险、两救助"报销待遇共计XX人次。基本医保补偿XX元；大病保险补偿XX元；困难群众大病补充保险补偿XX元；医疗救助补偿XX元；健康托底救助XX元，医院追补XX元，实际报补比达到92％。

二是实施区财政兜底报销。针对其它困难群众，依照《XX区重点社区和困难居民帮扶办法（试行）》文件精神，经扶贫办确认后，在基本医疗保险、大病保险、大病补充保险及医保局按规定给予大病医疗救助后，仍需个人承担的剩余合规医疗费用在区财政给予再次报销，共计对XXX年住院的XX名困难群众进行了区财政兜底救助，合计救助XXX元，确保困难居民合规自付部分不超过医疗总费用的10％。为让百姓明明白白受益，医保局深入区库困难群众家中，走访宣传医保政策以及困难群众住院报销资助政策，把资助金送到病人手中中，把政府的温暖和关怀带到困难群众家中。

三是进一步优化经办流程，提升服务能力。精简了慢病鉴定流程，取消了复审环节，建立防控期间贫困患者门诊慢性病及重特大疾病长处方制度，减少贫困患者外出次数。为减少困难群众因原因导致的鉴定不及时的情况，我们联合XX市中心医院开展了慢性病集中鉴定活动。通过以上措施，提高了慢病政策知晓率及群众满意度。

（六）药品集中采购

我局根据XX市医保局等XX部门联合印发的《XX市落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作实施方案的通知》文件要求，督导辖区内XX家公立医疗机构分别在XX年XX月XX日和XX月XX日顺利参加第一批、第二批国家组织药品集中采购和使用工作，XXX次集中试点扩围带量采购分别涉及XX种和XX种药品品种，在保证药品耗材质量的前提下通过集中带量采购，药品平均价格降幅为59％，通过带量采购，以量换价，患者用药负担大幅度降低，老百姓受益、医保基金效率提高的同时，改变了医药行业竞争模式。通过充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，顺利实施了"三医联动"，推动解决医疗服务体系领域深层次的体制机制问题，有效缓解了群众看病贵问题。

（七）扩大医保目录，高价药降价进医保

我局严格执行严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》目录。国家医保局成立后，第一次对目录动态调整，新目录新增XX个药品品种，新谈判药平均价格降幅超50％，好药多、品种全，从而使老百姓享受到了质优价廉的药品，提高了参保人员用药保障水平，为全体人民提供更加可靠的医疗保障。

二、存在的主要问题

在肯定成绩的同时，我们也要清醒地认识到，当前我区医疗保障工作还存在着以下短板：

一是医保队伍建设滞后。目前区医疗保障局行政编制XX人，缺编XX人，区医保中心事业编制XX人，缺编XX人，合计缺编XX人。成立行政执法队需行政编制XX人，因此目前医保监督执法工作无法开展，影响了我区医保系统的依法行政水平。另外，医保中心业务性较强，病历审核、稽核、基金监管等岗位都急缺医学相关及财务管理专业的人员才能胜任，具有不可替代性，但实际专业人员配备明显不足。

二是基层定点医疗机构人员素质待提高。村室普遍老龄化严重，新医保系统上线，个别村室接受困难，所辖区域的居民难以享受到便利的基本医保门诊统筹及两病的服务，造成医保政策最后一公里执行难。

三是基层门诊政策存在差异，导致基层服务不均衡。作为居民首诊机构的卫生室和社区站承担同样的职能，但因历史原因，政策存在一些差异，例如日限额、基药政策等，造成就医人群单向流动，原农民大量到社区站就诊。

四是基金监管工作难度大。随着放管服工作深入，一方面简化了办事流程，同时也带来了监管面急剧扩大，违规行为难以查证。大量审核数据难以人工查证，需要不断加强信息化稽核能力，通过大数据分析和难的方法，发现疑似违规行为，发布预警等干预手段防止医药机构和参保人发生违规行为。

三、工作计划

一是加强医保队伍建设，完善医保政策体系。二是积极推进市级统筹。逐步实现市域内基本医疗保险（含生育保险）内参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理"六统一"，进一步提高医保公平性和可及性，增强医保基金互助共济和抗风险功能，保障医保制度可持续发展。三是全面落实国家药品集中采购和使用试点扩围工作，积极开展我区药品和医用耗材集中采购和使用工作，实现药品、医用耗材价格明显降低，减轻患者医药费负担。四是持续深入开展打击欺诈骗保专项治理工作。坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、监督检查与综合治理相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合的原则，明确基金监管红线，坚持自查自纠问题从宽，检查发现问题从严，加大典型案件曝光力度，巩固"全覆盖、无禁区、零容忍"监管高压态势，持续捍卫医保基金安全。五是打赢医保脱贫攻坚收官之战。推进农村贫困人口应保尽保，全面落实医保扶贫现有政策，稳定贫困人口医疗保障待遇水平，确保如期完成医保领域脱贫攻坚目标任务。