某医保局2023年工作总结及2024年工作打算

某医保局2023年工作总结及2024年工作打算

2023年以来，州医保局在州委、州政府的正确领导下，始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的XX大精神，习近平总书记系列重要讲话精神和习近平总书记对医保工作的重要指示批示精神，坚持以人民为中心，按照"收好钱、管好钱、用好钱"的总体工作思路，出实招、求实效、解民忧、谋发展，奋力推动全州医疗保障事业高质量发展。

一、重点工作完成情况

（一）持续全面加强党的领导。一是始终把政治建设放在最突出位置，坚持将学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要政治任务，按照"学思想、强党性、重实践、践新功"的总体要求，有力有序推动主题教育走深走实，增强忠诚拥护"两个确立"、坚决做到"两个维护"的政治自觉思想自觉行动自觉。2023年，我局党建工作先后荣获"州直机关党支部标准化规范化建设示范点""'医保卫士.一生守护'州直机关'四有四化'党建品牌"及"五星级党支部"等荣誉称号，进一步提升基层党组织的凝聚力和战斗力。二是扎实开展"清廉医保"建设。根据《省医保局关于印发推进"清廉医保"建设实施方案的通知》（X〔2023〕X号）精神，印发实施方案，将工作任务进行责任分解，压紧压实责任，严格落实全面从严治党要求，纵深推进"清廉医保""清廉机关"创建，促进"党建＋医保"深度融合，把意识形态、党建、党风廉政建设工作一并纳入局班子成员"一岗双责"范畴，紧盯关键节点，开展廉政谈话和警示教育，不断增强党组织的凝聚力和向心力，着力锻造一支高素质过硬医保铁军，确保全州医疗保障各项工作高效推进。三是加强干部队伍建设。抓学习强素质。将学习作为提升干部理论素养和业务能力的有力抓手，紧密结合医保部门实际，将脱贫攻坚、医保政策等作为重点内容，科学制定学习计划，定期安排学习，强化干部理论武装。2023年，举办医保大讲堂15期；组织到X大学举办全州医保工作能力提升培训班1期。注重医保干部队伍选拔培养。2023年以来，我局县级干部拟晋升二级调研员1人、拟进一步使用1人；选拔科级干部5人。

（二）稳步提高医疗保障水平。一是深入推进全民参保计划。2023年全州城乡居民已参保412.37万人，参保率达119.26％，持续稳定在95％以上。全州职工基本医疗保险（含生育保险）参保单位11118户，参保人数32.65万人，生育保险23.24万人，有效巩固基本医保参保率和覆盖面。二是有序推进职工医保门诊共济改革。2022年9月1日开展职工个人账户改革和门诊统筹报销工作，将参保职工门诊费用由过去的靠个人账户积累保障转为互助共济保障，由统筹基金报销部分费用，全年共有96.75余万人次享受待遇，统筹基金支出6664.05万元，个人账户支出9007.05万元，基本医保互助共济保障功能进一步增强。

（三）全力巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。在普惠性政策的基础上，增强脱贫人口大病保险保障能力，积极稳妥、精准实施大病保险起付线降低50％、报销比例提高5个百分点，全面取消封顶线；医疗救助年度限额内，政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70％等倾斜政策。一是特殊困难人群保障有力。2023年当期脱贫人口128.30万人、纳入相关部门监测的易返贫致贫人口11.34万人、农村特困人员1.38万人、农村低保对象17.86万人，除因死亡等合理化原因未参保外，实现应保尽保；二是严格执行省州统一的参保资助政策。截至目前，全州落实参保资助158.22万人、2.41亿元，实现了应资尽资；三是全面落实"三重保障"待遇。深入实施三重医疗保障制度，全面落实好基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重医疗保障待遇。截止目前，全州农村低收入人口住院享受三重医保8.39万人次、4.01亿元，实现待遇落实应保尽保。四是全面抓实问题整改，确保问题清仓见底。严格按照《关于抓实做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接省州县联动复盘工作的通知》精神，围绕全州脱贫人口、监测户、农村特困人员及农村低保对象等特殊人群开展参保、参保资助、费用报销、高额费用预警、数据管理、迎检准备、村卫生室医保网络等全面开展，举一反三，排查发现问题整改落实工作。五是抓实"国考"迎检工作。12月19日，组织召开全州2023年国家巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接考核评估安排部署会，全力以赴抓实做好国考前的准备工作，要求务必做到"五个一"（即成立一个保障工作组、抓好一次全面复盘整改、写好一份工作总结、做好一次医保政策培训、整理好一套印证档案资料）。要求12月22日前县、乡、村三级要对标国家后评估内容，逐项做好医保资料收集归档和印证准备工作，尤其是参保及参保资助台账，合理化有效参保有效佐证、参保资助佐证、主动查补医疗救助台账等。

（四）强化医保基金安全。一是搭建载体强监管。2023年以高质量发展绩效评价为引领，紧紧围绕医疗保障基金监管综合评价等工作要求，推进医保基金监管工作。二是建立制度强监管。以"基金监管安全规范年行动"为引领，创新"3＋3＋1"（即"实行智能审核＋大数据、季度专项检查、跨县市行政区域联合检查模式；建立医保联络员、医保基金守卫员和社会监督员"三员"机制，确保城乡居民医保基金使用率控制在98％以下"工作思路，建立健全严密有力的医保基金监管机制和制度体系，拓展推进医保基金监管多元化，精准施策"开好方子、打好组合拳"，持续保持医保基金监管"高压态势"，切实维护医保基金安全。截至目前，全州检查定点医药机构（含村卫生室）4945家，处理定点医药机构1361家，追回违规资金3655万元，其中：暂停医保协议23家（医疗机构10家、零售药店13家），移交公安机关4起，移送纪检监察机关2例，兑现举报投诉7起，举报奖励金额13518.96元，公开曝光典型案例187起，守护了群众的"看病钱""救命钱"安全。三是扎实开展医药领域腐败问题集中整治。重点聚焦以权寻租，徇私舞弊为服务对象套取医保资金提供便利，特别是内外勾结欺诈骗保的腐败行为。截至目前，共涉及问题线索6条，均已办结。

（五）常态化开展医药服务与价格管理。一是积极推进新版国家医保药品目录落地实施。新版国家药品目录新增111个药品，药品总数达2967种，于3月1日准时在我州实施。二是落实"乙类乙管"后医保政策。通过各种宣传媒介全方位、多角度解读"乙类乙管"后医疗保障政策，确保"乙类乙管"后医疗保障政策落实到位。三是推进民族药纳入医保目录。根据省委主要领导指示要求，在深入红云制药（X）有限公司调研的基础上，积极与省医保局沟通请示，争取省医保局支持将"隔山消积颗粒""益肺止咳胶囊"纳入医保目录。推进医疗服务价格动态调整。四是强化医疗服务价格管理和动态调整，及时启动2023年度医疗服务价格动态调整评估工作，形成《X 2023年度医疗服务价格动态调整评估情况报告》。五是推进药品耗材集中带量采购。全面落实国家组织药品医用耗材集中采购，积极参与省际联盟药品医用耗材集中采购，2023年1－11月，在平台采购6个批次（国家集采第四批、第六批、第七批、第八批）药品3475余万（片／粒／支）。1－10月医疗机构在省平台采购15类耗材总金额为21392余万元，公立医疗机构采购金额为21391余万元（占99.99％），全州公立医疗机构15类耗材医保结算金额为19573余万元；全州公立医疗机构平台采购金额占医保结算金额比为109.29％。同时，对未按照序时进度推进集采工作的医疗机构，视情节轻重缓急予以提醒和约谈。截止2023年1－11月，约谈医疗机构370家次。

（六）推进医保支付方式改革落地落实。一是落实职工医保门诊共济保障机制，2022年6月，我州人民政府办公室印发了《X职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（X〔2022〕X号），于2022年9月1日起实施。我州职工普通门诊统筹制度坚持保基本、可持续的原则，严格按照省级层面确定的基本待遇框架，结合我州实际制定，为了确保政策的稳步实施，有效避免舆情的发生，在建立普通门诊统筹保障机制的同时，对职工基本医疗保险个人账户的改革采取了分两步走的方式进行，第一步是在职职工个人账户划入改革于2022年9月1日实施；第二步是退休职工个人账户划入改革于2023年9月1日实施，且在基金承受能力范围内尽量保障退休人员个人账户的划入水平。至2022年9月1日启动职工医保门诊共济政策以来，运行平稳，尚未发现舆情。截止目前，全州共有3369家定点机构开通职工医保门诊共济使用结算功能，结算163.28万人次，医保统筹报销8270.90万元。二是扎实推进DIP支付方式改革。按照国家、省医保支付方式改革工作部署，我州聚焦"抓扩面、建机制、打基础、推协同"，将DIP支付方式改革纳入州委、州政府深化改革重点工作，先后制定《州人民政府关于印发X区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革实施方案的通知》（黔东南府办函〔2022〕39号）和《X区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》等13个DIP付费相关配套政策文件，保证了2023年1月1日正式启动325家医疗机构的模拟付费工作，其中61家二级及以上定点医疗机构的实际付费工作。同时，为确保DIP支付方式改革工作取得实效，采取集中、巡回、轮训等方式，对全州开展DIP付费的定点医疗机构开展专项培训，共计培训30余期，1万余人次。加强改革过程的问题处理，每月做一次大数据分析、定期组织人员集中审核病案、点对点开展病案分析。充分发挥示范引领带动作用，对全州30余家自愿申报支付方式改革示范医院的定点医疗机构开展现场评估，最终确定12家为全州DIP支付方式改革示范医院。创新探索中医同病同效同价病种和开展中医优势病种DIP付费，明确中医优势病种47个，中医同病同效同价病种15个。截止目前，全州DIP病种入组率达99.94％，开展实际付费的61家定点医疗机构统筹区内医保患者的医保基金支出20.52亿元，纳入DIP实际付费医保基金支出16.62亿元，DIP基金支付占比达80.96％。全州参保职工平均住院床日8.8天、同比减少0.8天；次均住院费用7801.51元，同比减少745.88元，同比降低8.73％；全州城乡居民医保平均住院床日9.56天，同比减少0.6天，其中三级医疗机构同比减少0.4天、二级医疗机构同比减少0.6天；次均费用4719.47元，同比减少282.31元，降低5.64％。全州开展DIP付费的61家二级及以上定点医疗机构开展DIP实际付费，实际结余49家、占比80.33％，超支12家、占比19.67％；264家一级及以下定点医疗机构结余175家、占比66％，超支89家、占比34％。

（七）扎实推进医保信息化标准化。一是全力推广应用医保移动支付。全州已有11家医疗机构开通移动支付（其中三级医疗机构3家，二级医疗机构8家），发生业务量3.6万笔，有效化解了医院门诊窗口排长队缴费结算难题，提升了参保群众看病就医便捷度和体验感。二是全力推广医保数智服务下沉。全州累计激活391.52万人，占参保总人数的86.76％。全州已有3449家定点医疗机构（含村卫生室）、1696家定点零售药店开通医保电子凭证扫码支付业务。定点零售药店使用医保电子凭证发生业务224.55万笔，医疗机构（含村卫生室）使用医保电子凭证发生业务391.45万笔，综合结算率为36.6％，真正实现让"数据多跑路、群众少跑腿"。三是强力推进跨省异地就医直接结算。将做好推动跨省异地就医直接结算工作纳入年度重点工作任务，认真学习贯彻国家和省级关于异地就医宣传月活动相关要求，以"一建五进两服务"等活动为载体，持续扩大宣传覆盖面，提高政策知晓率。督促全州符合条件的定点医药机构全面开通跨省联网直接结算，目前，全州除村卫生室外两定医药机构共1923家，已开通异地就医联网直接结算的定点医药疗机构1911家，开通率99.38％。截止2023年1－9月，全州住院费用跨省直接结算4.84万人次，减少个人垫付4.05亿元。四是推进医保电子处方流转。2023年以来，我州将医保电子处方流转应用作为医保工作的重中之重，通过"三强化"工作举措，着力提升电子处方流转平台应用推广力度。强化组织保障。为推进医保电子处方流转，成立局工作专班，多次召开专题会议研究部署，先后印发了《X定点零售药店纳入职工医保门诊统筹管理实施方案》《关于进一步加快推进医保电子处方流转工作的通知》等文件。同时，优化办理程序，快速确定处方流转单位，对医护人员和药店店员进行政策培训，确保各项政策落地落实。强化技术指导。全力开展接口改造、联调联试及相关业务配套工作，实现医院HIS系统、药店药品管理系统及医保电子处方流转平台信息互联互通，打通开方－电子处方上传－患者自主选择－发起医保结算的电子处方流转全流程业务链条。积极支持X医科大学第二附属医院开展互联网医院建设。强化宣传引导。统筹做好电子处方流转应用宣传引导，多种形式开展职工门诊共济政策宣传，加强医保部门、两定机构工作人员业务技能培训，提升其对电子处方流转操作技能。截至目前，全州20家定点医疗机构和36家定点零售药店实现电子处方流转并结算成功，实现了医保电子处方流转县县通；处方流转量293张，处方结算112次，处方结算金额0.78万元。

（八）持续推进医保系统行风建设。以医保系统行风建设专项评价为着力点，对标2022年全省医保系统行风建设专项评价结果，突出问题导向、结果导向，强化措施，全面抓好行风建设整改落实。一是强化经办队伍能力建设。坚持"走出去"和"请进来"相结合，2023年全州共开展培训14余期，参训人员共4000余人次。今年11月开展了2023年X医保经办系统练兵比武活动知识竞赛暨"金牌医保经办服务"活动，进一步提升了全州医保经办服务能力。二是不断优化医保经办服务质效。以数据共享促进业务协同，实现了"进一个门、取一个号、到一个窗、办所有事"的目标，切实高效方便办事群众办事。2023年以来，州医保窗口累计服务6091件，12345热线回复及办理工作实现电话回复全覆盖，及时办结率达100％，满意办结率100％。三是深化"15分钟医保便民服务圈"建设。下沉医保经办服务事项到基层办理，建成以村民委员会为中心的"15分钟医保服务圈"医保经办业务已覆盖217个乡镇（街道）和2408个村（社区），覆盖率达100％。2023年以来，全州县级及以下经办机构共办理业务103.76万件，其中乡镇办理60.97万件，占比58.76％，村级办理27.65万件，占比26.65％，打通医保服务最后一公里，全方位为基层群众打造方便舒适的办事环境。四是扎实做好村卫生室基本医疗保险定点管理。对村级卫生室定点管理采取全州统一服务协议，由各县市自行组织签订，每年的医保考核由各县市结合实际情况，原则上采用卫生院对村及卫生室的年终目标考核结果。同时，对村级卫生室医保费用拨付采取100％拨付。全州共有村级卫生室3015家，其中纳入医保定点管理的2979家，已产生医保结算2842家，未发生医保费用结算137家；36家村级卫生室因在乡镇所在地仅从事公共卫生事业工作，没有从事一般诊疗服务而未申请纳入医保定点机构。五是推行"FES"银医系统拨付，切实减轻基层负担。通过FES银医系统运行，让数据多跑路、让人民群众少跑腿，切实减轻基层负担。同时，还"擦亮"医保资金发放监控"千里眼"，保障医保基金的安全运行，全面提升医保基金安全管理。截至11月底，X累计成功拨付13.70万笔，累计拨付医保基金52.98亿元；全州连续8个月FES银医系统拨付率达到了99.96％以上（8月份达到100％）；连续3个季度在全省通报中名列前茅。真正实现了我州整个统筹区（17个经办机构）FES银医系统应上尽上，全面普及应用。