县医疗保障局2023年工作总结及 2024年工作安排

XX县医疗保障局2023年工作总结及2024年工作安排

2023年，在县委县政府的正确领导下，我局贯彻落实习近平总书记视察广东重要讲话、重要指示精神，以"比学赶超"状态助推XX高质量发展。现将有关工作情况汇报如下：

一、工作成效

（一）党建引领，竞标争先完成全县中心任务

一是强化意识形态建设，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记重要讲话重要指示精神，树牢"四个意识"，坚定"四个自信"，坚决做到"两个维护"。二是始终把党的建设摆在首位，坚持执行"三会一课"制度，深入开展"三个走进"活动。三是开展"竞标争先"行动展现"比学赶超"状态，高质量建设XX医保，奋力争当医保领域的排头兵，城乡居民参保率和医保经办服务走在全市前列。四是实施乡村振兴"百千万工程"，巩固脱贫攻坚成果，衔接"两不愁三保障"帮扶政策，防范群众因病返贫致贫。五是持续优化营商环境，符合参保范围的新就业形态劳动者可以自由选择参保方式和参保险种，享受同等的医疗保险待遇，顺利完成XX县十大民生实事。六是开展创文整治行动，坚持每周组织全体干部职工打扫环境卫生，营造卫生、整洁、舒适的良好环境。七是深入实施平安建设，办理医保报销、异地就医等民生热点诉求571件，主动融入"平安夜访"活动，切实打通联系群众、服务群众的"最后一公里"。八是开展党风廉政建设，层层签订党风廉政责任书，定期开展"一岗双责"廉政提醒谈话，驰而不息正风肃纪、纠治"四风"。

（二）以人为本，用心用情做好经办服务

1.梳理精简流程，提升服务效能

一是规范办事流程。全面梳理医保经办服务的堵点难点，落实省级事项清单，执行综合柜员制服务模式。二是推行"互联网＋"业务办理。建立白名单管理4795人次，办理异地备案登记3407人，医疗关系转移接续180人次，社保卡查询及处理3555人次。三是零星报销动态清零。城镇职工医保零星报销872人次，报销233.58万元；城乡居民医保零星报销3648人次，报销1349.59万元。城镇职工医保生育报销1068人次，报销118.98万元；城镇职工医保生育津贴报销356人次，报销495.89万元。

2.完善工作机制，提升服务质量

一是推动医疗保障一体化办公模式。加强医保、社保、税务部门协调联动，开展一体化经办窗口合作办公，提高为民解决"急难愁盼"问题的效率。二是制定灵活细化的预付款方案。拨付20间定点医疗机构城镇职工医保住院医疗费用预付款2968.97万元，拨付23间定点医疗机构城乡居民医保住院医疗费用预付款13315.62万元。三是推进落实门特新政策。门特病种变更定点医疗机构165人次，新增定点医疗机构2051人次；9间城镇职工医保门特定点医疗机构报销31826人次，报销金额1071.32万元，人均报销336.61元；9间城乡居民医保门特定点医疗机构报销89742人次，报销金额3471.05万元，人均报销386.78元。

3.坚持评价导向，提升服务满意度

一是主动接受群众监督。在经办窗口设置意见信箱、展示"好差评"纸质评价表，引导群众监督评价经办服务。二是提供职工医保门诊共济。完成职工门诊共济业务接口改造24间，城镇职工医保定点医疗机构门诊共济报销44007人次，报销金额327.01万元，人均报销74.30元。三是积极处理12345政务服务热线。今年高效办理12345政务工单567件，回复率、办结率、满意率均达100％。

（三）全面覆盖，持续做好医疗待遇保障

1.2023年城乡居民参保应保尽保

克服参保费用上涨客观因素影响，稳步推进城乡居民医疗保险参保征缴工作。2023年，我县城乡居民医保实际参保人数为828357人（含政府资助人员31817人），完成任务指标的99.96％，排名全市前列。

2.医疗救助应救尽救

2023年，手工（零星）医疗救助977人次，救助金额1882.25万元，其中一次医疗救助769人次、救助金额1556.44万元，二次医疗救助208人次、救助金额325.80万元。"一站式"即时结算累计救助30566人次，完成对定点医疗机构垫付费用结算1233.77万元。

3.禁毒帮扶应帮尽帮

2023年，涉毒人员参加城乡居民医保6313人，其中政府资助参保159人；一次医疗救助人10次、救助金额10.45万元，二次医疗救助人6次，救助金额10.51万元；"一站式"医疗救助369人次，救助金额20.26万元。

（四）强化监管，切实维护医保基金安全

1.加大打击骗保力度

一是组织医疗机构开展自查自纠，4家医院主动退回违规使用医保基金费用0.42万。二是开展"春风利剑"重点领域检查行动，发出整改通知书15份，追回医保违规费用372.60万；对有明显违规行为的立案调查5起，罚款28.43万。三是开展基本医疗基金专项审计发现问题整改，对违规线索核实立案2起，追回医保违规费用26.19万元，罚款26.19万元。四是配合市医保局开展打击诈骗医保基金交叉检查行动，核查追回违规使用医保基金总额703.36万元。

2.广泛开展宣传教育

一是开展打击欺诈骗保宣传活动，现场政策宣讲、有奖问答、解答疑问420余次，发放宣传手册2000余份。召开"安全规范用基金守好人民'看病钱'"集中宣传月动员暨医保基金使用监管专题培训会议。二是多渠道宣传，通过气象局平台发送政策宣传短信约80万条，通过电视台滚动播放宣传片和宣传标语3800多次。三是向228家"两定机构"派发宣传手册1.8万张、海报3000张，广告车流动播放宣传视频1.7万多次，营造"人人知法，人人守法"的诚信环境。

（五）集中招采，切实降低医药虚高价格

1.按时完成药品耗材集采任务

各批次国采、省采工作任务超量完成，累计完成六个批次国采续约任务254.55万片／支／粒；第一批广东省药品集采续约任务9.04万片／支／粒；河南十四省联盟药品集采任务18.78万片／支／粒；江西四省联盟药品集采任务3.48万片／支／粒。

2.做好集采抽查督导工作

对17家未完成约定采购任务量、3家网上采购率低于50％的医疗机构负责人进行约谈，责成做好自查自纠和整改工作。大力开展药品耗材集中采购日常督导工作，要求定点医疗机构完善集中采购、使用的考核制度，重视集采契约。

3.开展口腔种植专项治理工作

收集全县口腔种植医疗机构名单，鼓励其通过采购平台以专项挂网价格集采口腔种植体，做好确认书、承诺函的签署工作。开展口腔种植价格专项治理"回头看"。

二、存在问题

1.办公物资严重不足。办公经费难以维持正常运转，资金短缺未能配置执法车辆、执法终端等设备，无法满足日益增长的医保执法需要。

2.医保队伍有待壮大。仅有行政编制13个，在编11人，承担着全县医保基金监管、参保待遇、药品集采、行政执法等工作，难堪重荷。

3.办公场所十分欠缺。局机关借用县卫健局半层楼作办公用房，与医保服务中心（行政窗口）两地办公，不利于群众办事。

三、2024年工作安排

（一）深入开展主题教育学习

一要坚定理想信念，提高政治站位。学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，以新担当新作为做好新时代医疗保障各项工作。二要铸牢对党忠诚，全面加强党的领导。坚持党的全面领导，严格落实中央八项规定精神，着力营造风清气正的良好政治生态。三要站稳人民立场，推动医保事业高质量发展。坚持以人民为中心的发展思想，让医疗保障改革发展成果更多更公平地惠及XX人民。

（二）大力开展医保基金监管

一是加大宣传力度，提高医保基金使用和监管政策的公众知晓度，自觉维护医疗保障基金安全。二是强化监管合力，建立联合执法、定期会商机制，落实行刑衔接、行纪衔接，提高打击欺诈骗保震慑效果。三是实施精准打击，整合医保基金监管执法资源，抽选医学专家参与日常巡查，扫清医保执法盲区。

（三）持续做好医保参保工作

一是形成宣传合力，开展常态化、精准化宣传，使群众更形象地理解医保政策。二是做好身份标识，确保符合条件的重点救助对象、"三类监测对象"纳入参保，及时享受待遇。三是突出"精准救助"，完善与相关部门的数据共享机制，强化救助对象信息比对，精准入库。

（四）深化医药集采制度改革

一是健全药品、医用耗材集中采购和使用监管制度，建立不良医疗机构动态管理台账，深化"三医联动"改革。二是加强集采货款支付情况的监测、通报，督促医疗机构药品入库后30天内回款。三是鼓励医疗机构优先使用中选药品，减轻患者用药费用负担，让更多群众享受集中采购的政策福利。