2023年医疗保障局工作总结

牢记民生"初心" 肩负医保"新使命"

奋力推动全县医疗保障事业再上新台阶

---医疗保障2023年工作汇报

2023年，我县医疗保障工作在县委、县政府的坚强领导和县人大、县政协的监督指导下，深入学习宣传贯彻习近平总书记来XX视察重要指示精神和党的二十大精神、省第十二次党代会以及市委、县委全会精神，始终坚持"以人民为中心"发展理念，围绕"公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保"建设目标，坚持"党建铸魂、法纪立矩、民生为本""阳光医保、暖心服务"的医保工作理念，坚决贯彻落实县委"系统谋划、把握节奏、注重规律、讲究方法、追求实效"的工作要求，全局干部职工勠力同心、主动作为、务实创新、真抓实干，医保基金安全高效运行，业务经办规范有序，为深入实施县委"13XXXX"战略贡献医保力量，全县医疗保障工作呈现良好态势。

一、基本情况

县医疗保障局核定行政编制XX名，下属事业单位县医疗保险事务中心核定编制3XX名。目前全局行政在职XX人，事业在职33人。全县现有定点医疗机构XXXX家（公立医院XXXX家、民营医院21家），定点药店（含诊所XX家）220家。全县基本医保、大病保险、医疗救助、医保参保等工作年服务量达430余万人次。2023年全县城镇职工和城乡居民医保参保112万人，参保率保持在XXXX%以上。

二、工作取得的成效

（一）党的建设得到"新加强"

1.实施组织创新活动，基层党建有声色。一是压实责任，实施"制度创新"，坚持每年制发《党建工作任务清单》《"三级四岗"责任清单》分别明确党组、总支、支部党建工作任务，实行"挂图作战"。二是因地制宜，实施"载体创新"，将党建知识宣传从课堂变为"地摊式党建"和"互联网+党建"，打造墙角微党建1处，定期梳理《党建工作提示》。三是聚焦主体，实施"角色创新"，改变组织生活会书记为"主角"的传统，每年普通党员上讲台率不低于XX0%。四是重视效果，实施"活动创新"，抓实党员学习教育，结合主题党日活动，将传统的会议室填鸭式教学转变为红色基地实践教学和联系村、联系社区体验式教学。

2.开展品牌创建活动，党建工作有引领。始终围绕 "阳光医保3XX0?暖心服务3XXXX"特色党建品牌创建，推动党建引领医保业务工作，打通医保政策落实的"最后一公里"，切实解决群众"听不到""看不懂""享受不到"的问题，让群众真正享受到更多的获得感和幸福感，机关党总支的领导示范作用和党支部的战斗堡垒作用得到充分发挥，党的政治领导力、思想引领力、群众组织力、载体渗透力、纪律约束力不断增强。

3.锲而不舍正风肃纪，干部形象大提升。全面落实从严治党主体责任，把党风廉政建设和反腐败工作责任分解到人，做到有部署、有检查、有整改，形成一把手负总责，其他班子成员各司其责，一级抓一级，层层抓落实的工作局面。常态化开展大厅和股室纪律巡查，加强干部考勤，发布干部作风"红黑榜"，及时通报违规违纪典型和树立先进典型，切实转变干部作风。每月开展一次"优质服务之星"评选，每年开展一次"爱岗敬业之星"评选，开展"医保技能大比武"提升服务能力，全体干部坚持以热心、真心、耐心、贴心、暖心"五心"服务法服务全县参保群众，参保群众幸福感、获得感、安全感显著提升，业务经办投诉明显减少，群众对医保经办满意率保持在XXXX%以上。

（二）巩固医疗脱贫成果取得"新成效"

1.实现低收入人群"应保尽保"。医保和乡村振兴、民政、卫健等部门建立了信息共享机制，定期向相关部门推送医疗风险线索，对部门反馈认定的低收入人群及时动态更新医保系统，及时进行参保和待遇标识，千方百计动员低收入人群参保，全县11.02万低收入人员全部纳入基本医疗保险保障范围，参保率达100%。

2.确保救助待遇"应享尽享"。充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障梯次减负功能，全面实行特殊人群基本医保、大病保险、医疗救助"先诊疗后付费""一站式"报销服务。对符合救助条件的对象进行医疗救助，共救助特殊人群住院门诊33XXXX3人次，发放救助资金2XXXXXX.3XX万元，切实减轻了特殊人群的就医经济负担，有效避免因病致贫、因病返贫问题发生。

（三）筑牢疫情防控保障"新防线"

1.费用保障彰显医保担当。继续落实"两个确保"政策，做好新冠肺炎疫情疫苗及接种费用保障。将新冠病毒抗原检测相关费用、定点零售药店新冠病毒抗原检测试剂盒临时纳入医保个人账户及普通门诊统筹基金支付范围。公立医疗机构单检核酸检测价格调整至1XX元/人次，混合检测价格由XX元/人次调整至3.XX元/人次，只进行核酸检测不收取挂号费和门诊诊查费。

2.强化督导压实主管责任。常态化、全覆盖督导全县210家定点零售药店及诊所严格落实疫情防控各项规定，充分发挥药店疫情防控"前沿、哨点"作用。发出督查通报10期、违规违约行为案例通报3批，对拒不遵守防疫规定的2家定点零售药店、诊所予以停机处理。

3.缓缴政策助力企业纾困。严格执行XX阳市医疗保障局关于阶段性缓缴职工基本医疗保险单位缴费政策，稳步开展企业阶段性缓缴职工基本医疗保险单位缴费工作，自2023年XX月起，符合条件的中小微企业、社会团体、个体工商户等可"免申即享"三个月缓缴期，缓缴期内免收滞纳金。已为20家企业办理"缓缴期免收滞纳金"业务，切实减轻企业负担，推动企业复工复产。

（四）医保改革取得"新进展"

1.药械采购不断提质扩面。国家药械集中采购工作常态化、制度化推进，逐步延伸至高值药械、罕见病药械领域。完成全县口腔种植牙诊疗服务于价格调查登记工作。新增国家集采第六批胰岛素专项、人工关节集中带量和中成药品、京津冀"3+N"联盟省级联盟等药械集中带量采购工作顺利完成，合同采购金额1024.00万元。人工晶体平均降幅为XX0.XXXX%，最高降幅达XX0.4XX%；人工全髋关节均价从3.XX万元下降至XX000元左右，人工膝关节均价从3.2万元下降至XX000元左右，平均降幅达XX2%，患者用药经济负担大幅减轻，医保基金使用效益明显提升，人民群众幸福感获得感进一步增强。

2.DRG支付方式改革有序推进。加强督促检查，提高改革质量和效率，提高付费方式改革标准化、规范化水平。强化数据分析、基础分组、实际付费、智能监控、信息反馈等方面业务需求的收集、整理，不断完善DRG付费信息系统。全县12家二级以上医疗机构2023年1月全面实施DRG点数法付费。全县41家定点医疗机构（公立33家、民营XX家）自XX月开始，进入第二批扩面医疗机构开始DRG点数法付费试运行阶段，为2023年12月全面实施DRG点数法实际付费做好充分准备。

3.医保基金全方位监管格局初步构建。2023年1月，XX县人民政府办公室印发《XX县推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》。聚焦构建全领域、全流程基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进我县医疗保障制度健康持续发展。到202XX年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

（五）创新基金监管"新模式"

1.健全医保基金社会监督机制。从党代表、人大代表、政协委员、医疗卫生专家、社区居委会及参保群众中遴选10名同志，聘为"XX县医疗保障基金社会监督员"，延展医保基金监管"触角"。同时利用动漫宣传片、悬挂宣传横幅、布置展板、发放宣传单、解答群众咨询等多种方式开展医保政策，持续保持严厉打击欺诈骗保的高压态势，营造"不能骗、不会骗、不敢骗"的良好氛围。

2.充实医保基金专业监管力量。2023年XX月在全市首次引进第三方机构（四XX瑞峰会计师事务所有限公司）参与医疗保障基金监督检查，针对不同级别的医疗机构制定不同的检查重点、检查方式、检查内容，扎实推进全覆盖监督检查。完成全县XXXX家定点医疗机构、20XX家定点零售药店、XX家诊所的检查工作，主动曝光定点医药机构违规违约行为案例XXXX例，处罚定点医药机构XXXX家，处罚扣款443万元。移交司法、纪检监察机关案件2件，发放举报奖励金40XX元。

3.运用大数据提升监管质效。开展DRG支付方式智能监控测试，实现医保基金智能审核全覆盖。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。1-10月审核医药机构联网结算费用2XXXX万人次，审核住院联网结算费用XX.01亿元。

（六）经办服务能力得到"新提升"

1.推动示范引领。以芦溪镇人民政府便民服务中心争创国家医保基层服务示范点为契机，实施医疗保障服务示范工程，率先在芦溪镇开展医保服务公共服务事项下沉试点，通过以点带面，摸清镇乡医保经办短板、参保群众诉求，为打造便民服务中心医保专窗标准化奠定坚实基础。全县33个乡镇便民服务中心医保经办窗口实现服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限全部统一。2023年4月，芦溪镇顺利通过国家医保基层服务示范点省级验收。

2.推进业务下沉。科学拟定医保服务事项下沉工作方案，与政务中心和镇乡人民政府建立沟通协调、督导考核机制，明晰相关部门、镇乡职责。以省级下放医保公共服务事项为基础，结合XX实际，将密码管理、医疗救助、出具参保凭证等3项群众办事频率较高的事项统一下放至镇乡便民服务中心，全县所有乡镇实现"1XX+3"的医保公共服务经办模式。加强对镇乡经办人员和网格员业务培训，确保事项放得下、接得好。

3.优化业务经办。全面实施综合柜员制，设置综合咨询窗口1个、自主取号窗口1个、综合业务窗口4个，群众办事实现进一扇门、到任意窗、办所有事。及时更新国家医保信息平台应用系统，完善平台功能。大力推广国家电子医保凭证和四XX医保公共服务平台网上服务大厅应用，信息查询、参保登记、异地就医备案等公共服务事项全面实现网厅办理，群众、企业办事从"面对面"实现到"键对键"转变。

三、存在问题

2023年，我县医疗保障工作虽然取得了阶段性成效，但依然存在诸多问题和困难，主要表现在以下三个方面：

（一）医保信息系统建设还需提升

2022年，全国医疗保障信息平台XX阳区域全新上线，医疗、医保、税务、医药等各领域之间缺乏信息共享，仍存在部分群众需"多跑路"。

（二）医保基金收支平衡压力较大

一是参保扩面空间有限，截止目前，我县医保参保率已达XXXX%以上，基本实现全覆盖，通过增加参保人数来增加基金收入的空间越来越小。二是由于人口老龄化加剧、新医疗技术应用和人民群众就医需求的释放，医保基金支出迅猛增长。三是新冠疫情形势下，全面疫苗免费接种、常态化核酸检测等防控工作都让医保基金承载更多社会使命。四是医改制度不断健全，药械集采、报销目录扩面扩项，部分慢性病、特病门诊纳入报销范围，居民享受到更多报销实惠的同时，医保基金支出范围也逐渐扩大。

（三）行政执法力量薄弱

一是医保方面法律制度体系不成熟。2022年出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》，对医保基金使用、管理进行了宏观层面的诠释，但对违规、违约等医疗行为缺乏定义。二是医保方面执法水平缺乏专业培训。因全国医疗保障各方面工作都处于发展新阶段，行政执法水平较其他系统低，也缺乏可参照学习的案例、标准等，执法力量提升缺乏着力点。

（四）医疗医药行业行为仍不规范。

一是部分医疗机构存在过度检查、过度医疗、"小病大治、大病久治"等现象，增加了患者的负担。二是部分药企在药品集采限价后，生产利润空间小，总产量下降，出现药品短缺现象。

四、2024年工作计划

2023年，在县委、县政府坚强领导下，在县人大的监督支持下，我们将以增进人民群众健康福祉为出发点和落脚点，全面落实"六稳""六保"保基本民生这一重点工作，不断完善医疗保障体制机制，充分发挥医保基金使用效率，切实保障广大参保群众权益。

（一）巩固脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接

要紧盯"基本医疗有保障"要求，保持高度警惕，强化风险意识，及时对贫困群众特别是边缘户和老少病残孤"三户一体"等重点群体进行全面排查监测，针对可能存在影响基本医疗及因病致贫返贫的风险点，全面对标对表，精准到户、精准到人，将其全部纳入基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度范围。

（二）加快推进医保信息系统建设健全工作

严格按照省、市统一安排部署，汇集业务需求，以"部门间常沟通"克服不同部门间数据共享问题，积极推广应用国家医保电子凭证，推广"四XX医保公共服务"平台及微信小程序，推进医保业务智能化、便捷化发展。

（三）持续开展打击欺诈骗保

要始终坚持把维护基金安全作为首要任务，守好人民群众的"保命钱"。要继续深入开展打击欺诈骗取医保基金各项专项行动，用活用好"社会监督员""第三方监管机构"，引导社会各界力量参与到打击欺诈骗保中来。要切实对欺诈骗保行为出重拳、下狠手，规范定点医疗机构服务行为、遏制医疗费用不合理增长、减少基金不合理支出，对违规问题"零容忍"，防范基金"穿底"，确保医保基金安全和可持续使用。

（四）深化医保重点领域改革

扎实抓好国家集中采购药械集中采购报量工作，深入推进高值医用耗材治理，整治过度使用的行为。严格按照时间节点做好DRG支付方式改革试运动工作。加强对试点医疗机构督导，规范医疗机构病案首页编码，及时公布基金分配方案、结算政策，加强对分组平台和结算平台操作培训，逐步推开DRG支付方式试运行。加快推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革，发挥医保在资源配置中的杠杆作用，建立医共体的自我约束和激励机制，保障参保人员基本医疗需求，着力防范过度医疗，促进医疗资源合理配置使用。

（五）不断健全医保服务体系

深入开展多形式、多层次、全方位、广覆盖的宣传活动，通过媒体、宣传资料、移动终端、村村通广播和开展集中宣传等方式广泛宣传医保相关法律法规和政策规定，确保群众医保政策知晓度不断提高。要加强对镇乡便民服务中心业务指导，确保下放公共服务事项管得好、有实效，真正做到便民利民。要依托全国医疗保障信息平台，清理无效、虚假、重复数据，持续提升参保缴费服务便利化水平，扎实做好基本医疗保险参保工作，实现应保尽保，确保全县参保率达到XXXX%以上。

（六）持之以恒抓好党建工作

加强班子自身建设和党员干部队伍建设，严格落实党建第一责任人工作职责和"一岗双责"工作要求，确保党的建设、意识形态和从严管党治党责任全面落实。贯彻全面从严治党要求，加强党风廉政建设，完善内控机制，努力打造一支"政治过硬、业务精湛、务实清廉、群众满意"的医疗保障队伍。