医保局中医药医保惠民工程情况汇报

医保局中医药医保惠民工程情况汇报

市医保局承担的重点民生实事项目为中医药医保惠民工程。工作开展以来，我局高度重视，广泛开展调研，积极对接省医保局取得政策支持，确定市中医院、市第七医院，××县全域定点医疗机构为改革试点，在此基础上，印发了《关于深入实施中医药医保惠民工程的若干政策措施》，现将具体情况汇报如下：

一、深入广泛调研，推动解决中医药发展中的突出问题

我们多次召开党组扩大会议进行专题研究，成立3个调研组，先后深入市中医院、××县中医院等医疗机构开展调研。在调研中发现部分中医院存在技术力量不够，临床科研能力不足，以及中医门诊就诊量较大等问题。我们对调研中发现的问题进行了深入细致研究，首先从最容易把握、最直接有效的方式入手，着力解决群众对中医门诊报销政策需求比较迫切的问题，制定了纯中医药门诊治疗报销比例提高20个百分点的政策，鼓励和吸引参保人员选择纯中医疗。同时，对医保基金进行了测算，确保医保基金可承受可持续。

二、明确八项措施，大力支持中医药事业高质量发展

在调研定点医疗机构运行情况综合分析基础上，印发了《关于深入实施中医药医保惠民工程的若干政策措施》，明确了八项措施。一是实行中西医同病同效同价。针对中医病种，按照西医病种赋予同病种同等分值，同价结算，提高中医支付价格，实现中西医同病同效同价；二是提高中医特色诊疗项目门诊支付水平。参保人员在定点医疗机构使用六项中医特色诊疗项目发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用，支付比例提高20个百分点，支付限额提高一倍；三是支持中医类制剂纳入医保。积极向省医保局推荐，将符合条件的中医类医院制剂纳入报销范围；四是支持中医药在重大疫情救治中纳入医保目录。对于国家卫生健康部门诊疗方案中不在目录范围内的中成药、中药饮片、中医诊疗项目等，临时纳入报销范围；五是实行中医特色诊疗项目按床日付费。将符合条件的中医优势病种纳入按病种分值付费范围，形成以按病种分值付费为主，按床日付费为辅的支付体系，减少中西医病种结算费用差距；六是支持中医医疗机构开展长期护理保险服务。及时将符合条件的中医药健康养老特色医养结合机构，纳入长期护理保险定点范围；七是完善中医医疗服务价格动态调整机制。按照价格管理权限，提高符合规定的中医医疗服务项目价格水平；八是支持新增中医医疗服务项目立项。缩短新增中医医疗服务项目受理审核时限，对填补重大疾病诊疗手段或诊疗项目空白的新增中医医疗服务项目，第一时间受理，第一时间审核，第一时间向省医保局申报。

三、强化问题导向，多方位推动我市中医药事业快速发展

坚持"四项原则"，全面推进中医药医保惠民工程，充分发挥医保政策引导作用，持续加大中医药支持力度。一是坚持协调联动原则，形成推动工作落实的强大合力。积极沟通卫健部门，及时发现和解决落实过程中出现的问题，不断优化和完善工作措施。积极向省医保局汇报请示，争取将我市列为全省医保支持中医药传承创新发展特色试点，争取更多政策支持。二是坚持"尽力而为、量力而行"原则，确保基金可承受可持续。我们以调研的定点医疗机构2020年和2021年就诊数据为基础，对就诊人次和次均费用进行有效分析。数据显示，政策实施后全市医保基金支出约增加6亿元，占目前全市医保统筹基金结余的20％，在医保基金可承受范围之内。三是坚持中西医"同病同效同价"原则，提高中医支付价格。目前，大部分病种中医治疗与西医相比，费用较低。且中西医病种名称不一致。在按病种分值付费改革中，探索规范中西医病种名称，实现每一中医病种与同病症西医病种相对应，如：中医诊断的中风对应西医诊断的脑梗死；中医诊断的腰痛对应西医诊断的腰间盘突出症。赋予同病种同等分值，同价结算，提高中医支付价格，实现中西医同病同效同价。四是坚持科学合理监管原则，全力维护基金安全。研究制定符合中医药治疗特点的基金监管方式，建立完善医保部门和中医药主管部门相互配合、协同监管的综合监管制度。健全常态化日常监管机制，加强对定点中医医疗机构、中药零售药店医保基金支出管理，防范医药机构虚假就医、住院、购药、虚开诊疗项目等骗取医保基金行为。推进定点中医药机构落实基金使用主体责任，合理使用医保基金，规范中医药诊疗服务行为。

下一步，我们将督促试点单位加快推进中医药医保惠民工程政策措施落实，鼓励参保人员就诊时使用中医药治疗，做好试点运行情况分析，在运行过程中总结经验，适时在全市范围进行推广。同时，结合运行实际进行分析，探索科学合理的支付方式，在确保医保基金平稳运行的前提下，全面推进中医药医保惠民工程，持续加大中医药支持力度，切实减轻群众中医门诊治疗的医疗费用负担。