2023年医保基金监管半年工作总结

2023年医保基金监管半年工作总结

2023年上半年，在局党组的坚强领导下，基金监管处坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻习近平总书记关于医保基金监管重要批示精神。在各市、县医保局的共同努力下，各项年度重点任务均按照既定步骤、序时推进。

一、重点工作完成情况

一是强化日常监管。制定年度监督检查计划，印发违法违规使用医保基金问题清单，扎实推进"全覆盖"检查任务落实。2023年1至6月份，全省各级医保部门共检查定点医药机构13626家，处理违法违规定点医药机构4575家，处理违法违规个人480人。其中，行政处罚医药机构198家，移交司法机关1家，移交纪检监察机关1家；行政处罚个人18人，移交司法机关16人，追回医保基金1.63亿元，行政罚款2425万元。

常态化开展举报核查工作，截止6月底，省医保局共受理有效举报44件，开展省级直查4件，移交地市核查40件，已经查实10件。

二是开展专项整治。结合年度全覆盖检查工作，部署开展全省打击欺诈骗保专项整治。聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，重点药品耗材以及虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为，联合相关部门零容忍打击。5月6日，我局联合省人民检察院、省公安厅、省财政厅、省卫生健康委、省司法厅、省市场监管局、省药品监管局联合召开全省打击欺诈骗保专项整治工作视频会议，传达学习全国打击欺诈骗保专项整治会议精神，部署我省专项整治工作。

三是深化智能监管应用。积极推进智能监管子系统部署应用，监管效能得到有效提升。目前，智能监控子系统已经在全省17个统筹地区全部部署应用，我省依据国家63个规则模板，细化形成930个监控规则。全省共有5322家医疗机构接入智能监管子系统，并主动调用事前提醒、事中预警功能。今年1月1日至5月31日，为全省接入机构提供了1480万次事前提醒服务，867万次事中预警服务。医保部门依据智能监控系统开展事后审核，确定违规人次84971人次，追回违规使用医保基金1227万元。

积极申报国家医保局反欺诈大数据监管应用试点，按要求推荐XX、XX、XX、XX、XX市申报试点。目前，国家医保局正在组织评审。

四是开展宣传培训。组织开展2023年医保基金监管集中宣传月活动，省领导亲自参加启动仪式。全省各级医保部门按照活动方案要求，通过线上线下各类渠道，以群众喜闻乐见的形式广泛宣传医保政策、公布举报电话、曝光典型案例，积极营造全社会关注、支持、参与医保基金监管的良好氛围。

在面向社会集中宣传的同时，开展医保基金监管业务培训。4月23至25日，在XX市举办全省医保基金监管业务培训。各市医保局分管负责同志，基金监管科、基金监管中心负责同志以及省属医疗机构医保办负责同志共120余人参加培训。培训期间，邀请XX、XX基金监管专家传授基金监管实务，邀请省司法厅有关专家讲授行政执法相关知识，同时还安排了政策解读、经验交流、案例分析等内容。

五是扎实推进主题教育。基金监管处党支部按照局党组要求，认真推进学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育各项任务落实。支部党员坚持学思践悟、学用结合，持续推进"以学铸魂、以学增智、以学正风、以学促干"要求在医保基金监管领域落实落细。针对门诊统筹制度实施和支付方式改革过程中面临的基金监管堵点、难点问题，广泛开展调研，形成调研报告两篇，并根据调研情况拟定相应对策举措。

二、下半年工作打算

一是开展省属医院现场检查。按照年度工作计划和"全覆盖"检查要求，下半年，将组织对18家省属医疗机构2021年6月份－2022年5月底医保基金使用情况进行现场检查。目前，正在制定检查方案。

二是开展抽查复查。三、四季度，各级医保行政部门将采取交叉互查等方式，对下一级医保部门监督检查责任落实情况进行复查、对部分定点机构医保政策执行情况开展抽查。

三是推进专项整治。结合年度全覆盖检查工作，按照国家医保局、国家卫健委和公安部统一部署，深入推进打击欺诈骗保专项整治行动。聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，重点药品耗材以及虚假就医、药品倒卖等重点骗保行为，肿瘤基因检测、血液透析领域和利用死亡人员信息骗保等突出问题，联合公安、卫健等部门开展联合检查和联合惩戒，零容忍打击。

四是开展飞行检查。按照国家医保局飞行检查工作安排，迎接山东省对我省交叉飞检。同时，我们将代表国家医保局赴北京市开展飞行检查。

五推进智能监控系统建设。配合信息中心和智能监控系统承建商，进一步完善监控规则库，深化智能监管系统应用。针对全局各项改革任务推进过程中发现的新问题，及时研究拟定数据规则，纳入智能监控范围。